Asthme allergique et autres manifestations

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1 Asthme allergique et autres manifestations Séminaire de Médecine Interne 25 janvier 2013 Dr Françoise Pirson Pneumologie

2 Définition de l asthme maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires inflammation chronique associée à une hyperréactivité bronchique Épisodes répétés de sifflements respiratoires, de dyspnée, d oppression thoracique et de toux, en particulier la nuit et tôt le matin Episodes généralement associés à une réduction du débit d air au niveau des voies aériennes à caractère obstructif, réversible soit spontanément soit sous l effet du traitement

3 Allergy 2012;67:

4 Diagnostic clinique de l asthme 1. Histoire clinique et type de symptômes 2. Spirométrie et mesure du débit expiratoire de pointe 3. Identification de facteurs de risques allergiques : recherche de sensibilisation IgE-médiée orientée par anamnèse 4. Recherche d une hyperréactivité bronchique si EFR normales 5. Classification en fonction du niveau de contrôle

5 Hyperréactivité bronchique Variabilité du DEP > 20 % (Val max- val min)du jour J x 100 Valeur moyenne du jour J = % à moyenner sur 1 à 2 sem Ou Val min matin pré bronch sur 1 sem x100 Val max de la semaine Test à l histamine: Diminution VEMS de 20 %

6 Diagnostic clinique de l asthme 1. Histoire clinique et types de symptômes 2. Spirométrie et mesure du débit expiratoire de pointe 3. Identification de facteurs de risques allergiques : recherche de sensibilisation IgE-médiée orientée par anamnèse 4. Recherche d une hyperréactivité bronchique si EFR normales 5. Classification en fonction du niveau de contrôle

7 Niveaux de contrôle de l asthme Contrôlé Contrôle partiel Non contrôlé Symptômes diurnes < 2x/sem > 2x/sem Au moins 3 critères d asthme Limitation des Non Oui partiellement activités contrôlé Symptômes ou éveils nocturnes Non Oui Besoin de trtt de secours Fonction respiratoire (Spirométrie ou DEP) < 2x/sem > 2x/sem Normale < 80 % valeurs prédites ou meilleures valeurs personnelles Global Initiative for Asthma management and prevention Global Initiative for Asthma From :

8 Evaluation des risques futurs Faible niveau de contrôle clinique Exacerbation dans l année écoulée Admission en USI pour exacerbation d asthme Exposition à la fumée de tabac VEMs bas Médications à hautes doses

9 Prévalence globale de l asthme 1 18 % dans le monde 8-10 % en Belgique ISAAC phase I to III

10 Phénotypes Adolescents et adultes professionnel Obésité ASA syndrome Induit par allergène médicament Sans allergène connu Polypose naso-sinus. effort multifactoriel virose RGO

11 Enfants avant le début de la scolarité 1 ENFANT/2 : > 1 épisode 1. Siffleurs transitoires asymptomatiques après 3 ans 2. Siffleurs non atopiques : souvent induits par virose 3. Asthme persistant : sifflements associés manifestations cliniques d atopie, éosionophilie sanguine et/ou IgE augmentées Sensibilisation allergique alimentaire IgE médiée puis aux pneumallergènes Sensibilisation aux pneumallergènes < 3 ans surtout si exposition à des taux élevés d allergènes perannuels au domicile Un ou deux parents atopiques 4. Siffleurs intermittents sévères : crises de sifflements associées à Faible morbidité en dehors de l affection respiratoire Manifestations atopiques dont l eczéma, sensibilisation allergique et Eo sg

12 Asthme allergique et autres manifestations Sensibilisation Réaction allergique Bogaert P. Am J Path 2009

13 L asthme allergique s exprime donc toujours après pénétration de l allergène par voie respiratoire tant pour la phase de sensibilisation que pour l expression clinique? Le mécanisme de sensibilisation est systémique même si l exposition initiale à l allergène se produit au niveau des voies respiratoires L exposition à l allergène peut survenir ailleurs et la réaction clinique s exprimer au niveau respiratoire La réaction peut résulter de l exposition à un épitope quasi similaire à celui ayant engendré la sensibilisation.

14 Exemple 1 Charles, 28 ans Depuis 2004 : Rhino-conjonctivite intermittente mars à juillet Asthme léger intermittent mai à juillet Bilan 2010 Sensibilisation IgE-médiée pollens bétulacées, composées, graminées Admission salle d urgence: 9/2012 Œdème pharyngé et palpébral,dyspnée et sifflements respiratoires Moins de 15 min après absorption d une cuillère de grains de pollens

15 Exemple 2 Vangelis, 6 ans Allergie IgE médiée arachide, soja, lentille depuis 2010 Manifestations : urticaire, œdème de Quincke, douleurs abdominales aigues 7/2012 : Rhinite, conjonctivite et bronchospasme aigus quelques minutes après consommation de Curly

16 Exemple 3 Sophie, 35 ans Eczéma depuis l enfance Rhino-conjonctivite mars avril depuis l âge de 9 ans Asthme intermittent perannuel Syndrome allergique oral : pomme, carotte crue Bet v 1 Bilan 2009: Sensibilisation IgE médiée : Acariens, chat, pollens de bétulacées, graminées, Pomme, carotte SAO puis crise d asthme sévère après absorption d 1 verre Gly m 4

17 L asthme allergique est généralement une manifestation isolée? dans la marche atopique dans le syndrome respiratoire dans l anaphylaxie

18 Marche atopique % des enfants développent asthme ou rhinite allergique après avoir présenté une dermatite atopique

19 Syndrome respiratoire Rhinite allergique : Ensemble des manifestations fonctionnelles engendrées par le développement d une inflammation IgE-médiée de la muqueuse nasale en réponse à l exposition à différents types d allergènes J Bousquet. ARIA. Allergy 2008 La rhinite est fréquemment associée à l asthme «one airway, one disease»

20 Les leçons épidémiologiques : > 70 % patients atteints d asthme (all ou non all) ont une rhinite > 30 % des patients avec rhinite ont un asthme la rhinite est un facteur de risque d asthme la rhinite allergique est associée à une hyperréactivité bronchique Physiopathologie : Mécanismes inflammatoires similaires et interconnectés Réaction allergique systémique Diagnostic et traitement combinés

21 Anaphylaxie forme sévère (la plus grave) de réaction allergique à début rapide et qui laissée sans traitement peut entraîner la mort Fréquence relative des symptômes d'anaphylaxie cutanés respiratoires cardiovasculaires abdominaux divers Réaction allergique systémique

22 Anaphylaxie d origine alimentaire : Bronchospasme : symptôme le plus important chez l enfant Fréquence des anaphylaxies en fonction de l âge Asthme (surtout si non contrôlé) = facteur de risque d anaphylaxie sévère Koplin JJ 2011

23 Etiologie de l asthme allergique : -Sensibilisation IgE-médiée: pneumallergènes trophallergènes venin (anaphylaxie) médicament (anaphylaxie) allergène professionnel aéroporté

24 Diagnostic différentiel : -BPCO -Spasmophilie -Déconditionnement physique -Sténose trachéo-bronchique -Dysfonction des cordes vocales -Asthme cardiaque -Trachéo-Bronchomalacie -Bronchiectasie -Bronchiolite -Sinusopathie chronique -Reflux gastro-oesophagien Anneau vasculaire trachéal Dysplasie ciliaire primitive Fibrose kystique Corps étranger Dysplasie bronchopulmonaire

25 Triggerss Quelle prise en charge? Contrôle Réduction morbidité Education Evidence A A-B B B-C Identification Pharmacothérapie Eviction Monitoring Immunothérapie spéc.

26 Pharmacothérapie Traitement de fond et de crise Traitement de fond 1 étape (A) pour asthme persistant Corticoïdes inhalés -Amélioration des symptômes -Réduction des traitements de secours -Amélioration fonctionnelle -Réduction des exacerbations -Réduction des hospitalisations Controverse Prévention des sifflements induits par virose du jeune enfant Effets secondaires Attention si utilisation de corticoïdes pour rhinite ou eczéma

27 Chez l enfant Substance Dose légère µg/j Dose moyenne µg/j Dose élevée µg/j Béclomethasone dipropionate HFA Budésonide Budésonide nébulisation Fluticasone propionate HFA

28 Chez l adulte Substance Dose légère µg/j Dose moyenne µg/j Dose élevée µg/j Béclomethasone dipropionate CFC Béclomethasone dipropionate HFA > > > > Budésonide > > Fluticasone propionate HFA > >

29 Antagoniste de récepteur de leukotriènes Généralement moins efficaces que ICS: généralement comme second choix dans formes légères ou add-on dans formes modérées avec ICS Traitement efficace dans l asthme induit par l effort Nom Dosage Âge (années) Montelukast sodique 4 mg à croquer < 5 5 mg à croquer mg > 15

30 ß 2 mimétiques longue durée d action Salmeterol Formoterol + ICS!!! Gd enfant : efficacité ICS + LABA > efficacité ICS haute dose Woolcock A 1996 Greening AP 1994 Ducharme FM 2010 Enfant > 5 ans : possibilité de traitement avec ICS Présentation combinée > présentations séparées : compliance et sécurité «SMART» stratégie possible aussi chez l enfant

31 Omalizumab Asthme non contrôlé par les autres traitements (ICS+ LABA) Asthme IgE médié (1 allergène perannuel) A partir de 6 ans Taux IgE tot > 76 KUI/L et <700 VEMS <80 % valeur prédite >2 exacerbations sévères dans l année

32 Traitement de crise Salbutamol en 1 ligne à tout âge (A) rapidité d action effet net musculature lisse Anticholinergiques : 2 ligne et moins efficaces

33 Stratégie FOND Omalizumab CRISE Niveau 5 Niveau 3-4 +CSO 4xICS * 2-4xICS+LABA * 2-4xICS+LTRA * * 2-4xICS + théo Niveau 2 Niveau 1 2xICS * ICS+LABA * ICS+LTRA * ICS+théophylline ICS * LTRA *(cromoglycate, théophylline) Niveau 0

34 Choix du dispositif d administration Aérosol doseur et système poudre sèche > nébuliseur efficacité = moins coûteux + faciles + hygiéniques 0 à ~5 ans: aérosol doseur + spacer + masque (pièce buccale) >~5 ans: aérosol doseur + spacer + pièce buccale ou inhalateur poudre sèche ou aérosol à déclenchement inspiratoire Nébuliseur : 2 choix à tout âge!!!

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37 Conclusions Asthme allergique : processus inflammatoire chronique Mécanisme : immunologique IgE-médié Entité bronches et voies aériennes supérieures Peut être l expression d une réaction allergique systémique Prise en charge * combinée * multifactorielle * complète 1 but : niveau de contrôle total