Pôle de gérontologie, Hôpital Xavier Arnozan

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1 Anémies du sujet âgé Dr Carine Foucaud Pôle de gérontologie, Hôpital Xavier Arnozan

2 Plan Définition, prévalence et conséquences cliniques Etiologies Cas cliniques

3 Définition (OMS) Prévalence (% %) Hb < 13 g/dl chez l homme Hb < 12 g/dl chez la femme Nouvelle définition? -Hb < 140 g/l -Hommes et femmes (Chaves PH JAGS 2002) 0 H F H F H F Ania-1994 Inelmen-1994 Salive >85 ans (Beghé C et al. Am J Med 2004)

4 Prévalence Prévalence après 60 ans Méta-analyse (Beghé C et al. Am J Med 2004) Homme: 2,9% - 61% Femme: 3,3% - 41% Prévalence plus élevée chez les patients Âgés de plus de 85 ans Hospitalisés en gériatrie, institutionnalisés Artz AS J Am Geriatr Soc 2004

5 Conséquences Impact sur la mortalité Facteur indépendant de mortalité Penninx J Gerontol A Biol 2006, Chaves J Am Geriat Soc 2004

6 Conséquences Impact sur la morbidité Cardiovasculaire: IDM et insuffisance cardiaque Chutes et fractures Troubles cognitifs: prévalence plus élevée chez les patients anémiés Qualité de vie Facteur de risque d hospitalisation (OR, 1,9)

7 Diagnostic étiologique VGM (80< N<100 µ 3 ) CCMH (N>32%) Numération des réticulocytes (N > /mm 3 )

8 Diagnostic étiologique VGM < 80 microcytaire VGM > 100 macrocytaire 80 > VGM > 100 normocytaire

9 Diagnostic étiologique Arégénérative si réticulocytes < /mm3 Régénérative si réticulocytes > /mm3

10 Cas clinique 1 Me F. 88 ans adressée pour bilan d anémie de découverte fortuite Antécédents: HTA traitée Paramètres: Hb 9.8g/dl, GB 5,55 G/l et plaquettes /mm 3 VGM 72, CCMH 28% Réticulocytes = /mm 3

11 Cas clinique 1 Biologie complémentaire? Fer sérique = 4 µmol/l Ferritine = 10 µg/l Transferrine = 80µmol/l Diagnostic? CAT? Anémie par carence martiale: bilan digestif

12 Cas clinique 1 Si transferrine = 45µmol/l Biologie complémentaire? CRP Diagnostic? Anémie inflammatoire: recherche de la cause

13 Cas clinique 1 Si fer sérique normal? Biologie complémentaire? Electrophorèse de l hémoglobine Thalassémies Si normale? MYELOGRAMME Anémie réfractaire sidéroblastique

14 Anémie microcytaire VGM < 80fl ou CCMH < 32 Fer sérique ferritine et transferrine CRP Fer Transferrine Fer et transferrine CRP élevée Fer normal Electrophorèse de Hb Carence martiale Anémie inflammatoire normale α ou β thalassémies Anémie réfractaire sidéroblastique

15 Cas clinique 2 Mr M. 85 ans adressé pour anémie macrocytaire Antécédents: FA anticoagulée, HTA, coronaropathie ischémique, Ulcère sous IPP Asthénie depuis quelques mois avec perte de poids et dyspnée

16 Cas clinique 2 NFS Hb 9.6g/dl VGM 108fl réticulocytes /mm 3 GB 4500 dont 2500 PNN Plaquettes /mm 3 Examens complémentaires?

17 Cas clinique 2 ne pas oublier devant une macrocytose > 110 Dosage de la TSH Recherche d un contexte alcoolique avec hypersplénisme et hypertension portale (thrombopénie et leucopénie)

18 Cas clinique 2 Dosage ac folique normal Dosage Vit B12 très abaissée Diagnostic? Etiologies? Traitement? Anémie par carence en V B12 liée à une non dissociation de la V B12 (IPP) Traitement: cyanocobalamine orale

19 Cas clinique 2 Six mois plus tard, Mr M revient pour majoration de son anémie NFS Hb 8.7g/dl VGM 110 réticulocytes /mm3 GB 2500 PNN 1500 Plaquettes /mm3 Examens complémentaires?

20 Cas clinique 2 Myélogramme: anémie réfractaire avec excès de blastes de type 2 (15% de blastes dans la moelle) RCP hémato: traitement par VIDAZA et EPO 12 mois plus tard le patient est en rémission complète

21 Syndromes myélodysplasiques SMD Définition: les SMD sont des hémopathies clonales de cellules souches myéloïdes caractérisées par une hématopoïèse inefficace responsable de cytopénies sanguines qui contrastent avec une moelle généralement riche Il existe un risque de transformation en leucémie aigue qui augmente dans le temps Epidémiologie: Age médian au diagnostic: 76 ans Incidence : 5/ et 40 / après 80 ans

22 SMD: diagnostic Clinique Biologie Peu évocatrice syndrome anémique, syndrome hémorragique, fièvre Hémogramme: cytopénies plus ou moins profondes, intéressant en général les 3 lignées (parfois dissociées), macrocytose+ frottis sanguin Myélogramme: moelle riche contrastant avec les cytopénies périphériques p + anomalies morphologiques et fonctionnelles des lignées érythroblastique, mégacaryocytaire et granuleuses +coloration de Perls

23 SMD: Classification OMS Sang périphérique Moelle osseuse AR simples AR avec dysplasie multi lignée AREB type I <1% blastes < 1% blastes < 5% blastes < 5% blastes < 5% blastes 5 10% blastes AREB type II 5 20% blastes 10 20% blastes ARS > 15% sidéroblastes en couronne LMMC > 1 x 10 9 /l monocytes

24 SMD: diagnostic Bilan à visée pronostic Caryotype : à la recherche d anomalies souvent caractéristiques (chromosomes 5, 7, 8, 20, Y) EPO endogène: efficacité de l EPO recombinante Bilan pré thérapeutique Ionogramme, uricémie, bilan hépatique, TP/TCA/fibrinogène Groupe (phénotype), RAI Bilan d hémolyse et bilan martial, T3, T4, TSH RP, ECG Sérologies virales (VHB, VHC, VIH)

25 SMD: score IPSS Système de score incluant plusieurs paramètres (% de blastes, nombre de cytopénies, caryotype) Stratification pronostique pour la survie et pour le risque de transformation en LAM en fonction du caryotype : bon (caryotype normal), mauvais (anomalies complexes ou anomalies du chromosome 7) et intermédiaire (les autres situations cytogénétiques) P t g d i b I t édi i Propose quatre groupes de risque : bas, Intermédiaire (INT-1 et INT-2), et haut

26 International Prognostic Scoring System (IPSS) Score 0 0,5 1 1,5 2 Paramètres % blastes < 5% 5 10% % 21 30% Caryotype Bon Intermédiaire mauvais Nombre cytopénies 0/1 2/3

27 SMD: classification / IPSS Faible risque (Low) : score = 0 Risque intermédiaire 1 (INT-1) : score de 0.5 à 1 Risque intermédiaire 2 (INT-2) : score de 1.5 à 2 Haut risque (High) : score > à 2.5

28 SMD: survie / IPSS Kantarjian, Cancer 2007

29 SMD: survie / IPSS Score IPSS Médiane année L O Low = ,7 W Int-1 = 0,5-1 3,5 H I G H Int-2 = 1,5-2 1,2 High > 2 0,4 Greenberg, Blood 1997

30 SMD: impact des comorbidités ans : 4,9 maladies / > 80 ans : 5,4 maladies Survie médiane 3,5 à 5,7 ans SMD faible risque = 80% décès liés aux comorbidités Survie médiane 0,4 à 1,2 ans SMD haut risque = 45% décès liés à la maladie Choix des traitements +++

31 SMD: approches thérapeutiques L attitude thérapeutique dans les SMD doit être guidée par certains éléments clés: Seule l allogreffe de CSH est potentiellement curative En dehors de l allogreffe, il existe un consensus pour séparer les patients à haut risque (IPSS haut et Int-2) des autres. En l absence de caryotype, séparation des patients en fonction de la blastose médullaire (< 10% Vs 10%)

32 SMD: traitement de support Transfusions globulaires Seuil défini 8g/dL, sauf cas particulier (insuffisance cardiaque ou respiratoire) But : maintien de l hémoglobine autour de g/dl afin d éviter le syndrome anémique Transfusions plaquettaires Seuil défini mm 3 plaquettes Sauf si traitement anticoagulant, geste hémorragique ou syndrome hémorragique Risque d allo-immunisation

33 SMD: traitement de support Traitement des infections Utilisation des FCH non démontrée, réduit la période de neutropénie mais pas le risque infectieux, ni incidence sur la survie (augmentation de la blastose???) Intérêt: au cours des syndromes infectieux sur courte durée Traitement chélateur du fer La surcharge en fer est induite par les transfusion globulaire et a un rôle toxique à long terme sur le cœur, le foie, le cerveau, les glandes endocrines. Le traitement limite ces toxicités et doit être mis en place dès que la ferritine dépasse 1000ng/ml ou dès > 20 CGR Limité chez le sujet âgé

34 SMD : traitement / faible risque Vise à corriger les cytopénies et améliorer la qualité de vie EPO recombinante A initier dès que l Hb < 10g/dl ou patient symptomatique, si EPO endogène < 500 U/I Doses efficaces : EPO alpha ou bêta : à UI/sem Darbopoïétine : 150 à 300 µg/sem Surveillance NFS+++ Efficacité : réponse dans 60% des cas L EPO améliore la qualité de vie et la survie (Park, Blood 2008; Jadersten, JCO 2008)

35 SMD : traitement / faible risque Thalidomide Efficace dans 30% des cas à faibles posologies (50 à 100 mg/j) Profil de patients : anémie < 10 g/dl + EPO > 500 ou résistants à l EPO, avec blastose médullaire < 5% Lénalidomide (Revlimid ) Dérivé de la thalidomide Intérêt majeur chez les patients avec del (5q) et score IPSS faible ou Int-1 Taux de réponse ~65 %

36 SMD: traitement / haut risque Chimiothérapie intensive (antracyclines + Aracytine) non adaptée chez le sujet âgé Aracytine faible dose Traitement ambulatoire (sous cutanée) 15j/mois Adapté à la personne âgée 15% de RC, pas de bénéfice éfi en terme de survie Agents déméthylants Entraînent un bénéfice en terme de transformation en LAM et de survie pour les scores IPSS Int-2 et élevé 5-azacytidine et décitabine

37 SMD: traitement / haut risque Azacytidine (VIDAZA ) Essai AZA 001: Azacytidine 75mg/m2, 7 jours consécutifs toutes les 4 semaines en injection sous cutanée Traitement conventionnel: soit Aracytine faible dose soit Best Supportive Care 358 patients

38 SMD : traitement / haut risque Essai AZA p=0,0001 Décès : AZA = 82, CCR = 113 Différence : 9,4 mois Survivants ,8% 24,5 mois Proportion mois 26,2% CCR AZA Temps (mois) après randomisation Fenaux ASH 2007, Lancet Oncology 2009

39 SMD: traitement / haut risque Tolérance et efficacité > 80 ans ATU 45 patients Age médian 83 ans Survie à 2 ans 23% < 80 ans > 80 ans p Réduction de doses 33% 49% 0,04 Arrêt précoce 29% 29% Ns Neutropénie fébrile 39% 27% ns Hémorragies 13% 18% 0,04 Itzykson ASH 2009

40 SMD: traitement / haut risque conclusions L azacytidine améliore la survie } Les cytopénies La qualité de vie Même chez le sujet âgé Nécessite au moins 6 cycles pour juger de l efficacité Fenaux Lancet Oncology 2009

41 SMD: stratégies de traitement Faible risque IPSS 1 Risque élevé IPSS 1.5 Révlimid si 5q- Traitement de support EPO +- FCH Azacytidine (6 cycles) AraC faible dose

42 Anémie macrocytaire VGM >100 arégénérative é é TSH ALCOOL B 12 Folates Normaux B12 Carence en Vit B12 Biermer ou hypochlorhydrie Folates Carence en folates (dénutrition, méd. antifolique) SMD Myélogramme Leucémie aigue myélome

43 Cas clinique 3 Me L. 79 ans est adressée à la suite d un IDM ayant fait découvrir une anémie Vit seule à domicile sans aucune aide, très autonome. Ancienne cantatrice Antécédents: HTA, coronaropathie ischémique avec IDM inférolatéral ttt médicalement

44 Cas clinique 3 NFS: GB 4290 dont 2500 PNN et 1500 lympho Hb 8.4g/dl avec VGM 95, réticulocytes /mm3, plaquettes /mm3 Bilan martial normal (fer, ferritine, transferrine) CRP 6, TSH 1, Vit B12 et Folates normaux Quel (s) examens complémentaire(s)??

45 Cas clinique 3 Créatinine Créatinine = 120ml/min clearance 38ml/min Diagnostic? Mécanisme? Anémie due à une insuffisance rénale chronique liée à un défaut de synthèse de l EPO par le rein responsable d une diminution de la production médullaire

46 Cas clinique 3 Traitement? Erythropoïétine de synthèse Eprex (époétine alpha), Néorecormon (époétine béta), Aranesp (darbepoetin alpha) But: diminuer les besoins transfusionnels et réduire la mortalité (cardiovasculaire) asc Cible: Hb entre 10 et 14 g/dl sans dépasser 12g/dl dans les cardiopathies graves Surveillance régulière

47 Conduite à tenir devant une anémie Hb < 13 chez l homme Hb < 12 chez la femme < 80 80>VGM>100 VGM Anémie microcytaire > 100 Anémie normocytaire Ferritine Anémie macrocytaire Dosage B12, Folates Réticulocytes < > Basse < 50µg Normale CRP Anémie réfractaire sidéroblastique Arégénérative Régénérative Anémie ferriprive Inflammation Thalassémie Eliminer hypothyroïdie, insuffisance rénale, hépatopathie Hémorragie Hémolyse Myélogramme