Interventions. Oui Non

Transcription

1 Une femme de 20 ans se présente à l urgence de HUM. Elle a été poignardée au niveau de son abdomen. Elle est pâle et se sent très étourdie. La chemise qu elle porte est complètement souillée de sang. Elle est accompagnée de sa sœur. Étapes 1. Évaluer les voies aériennes ; Mentionne qu on recherche les éléments suivants (au moins 3) : - Vocalisation - Obstruction par la langue - Débris, corps étrangers, dents qui sont tombées - Sang, vomissements, autres sécrétions - Oedème 3. Évaluer l efficacité de la respiration. Mentionne qu on recherche les éléments suivants : - Respiration spontanée - Soulèvement du thorax - Rythme respiratoire et symétrie de la respiration - Utilisation des muscles accessoires et/ou respiration diaphragmatique - Coloration de la peau - Intégrité des tissus mous et des structures osseuses du thorax - Présence de murmures vésiculaires bilatéraux 4. Indiquer qu on peut appliquer de l O2 5. Palper un pouls central (carotidien, fémoral) 6. Inspecter ET palper la peau à la recherche des signes suivants : - Coloration de la peau - Température Réponses de l instructrice Évaluation primaire - La patiente vocalise - Il n y a pas d obstruction par la langue - Il n y a pas de dents qui bougent, qui sont tombées ou autres corps étrangers - Pas de saignement au niveau de la bouche - Pas d œdème - La patiente respire de manière spontanée - Il y a un bon soulèvement de son thorax - Présence de tachypnée : 28/min - La patiente est pâle - La patiente n utilise pas les muscles accessoires de sa respiration - Son thorax est intact, il n y a pas de plaies - Présence de murmures vésicaux bilatéraux aux 4 endroits d auscultation (SAO2 = 94% AA) Le pouls est présent, mais il est filant et rapide. La peau est : - Pâle - Froide - Sèche Interventions réalisées? Oui Non

2 - Présence de sueurs, diaphorèse 7. Rechercher la présence d hémorragie externe 8. Indiquer la nécessite de contrôler le saignement abdominal (en faisant attention de ne pas appliquer trop de pression afin de ne pas repousser les intestins à l intérieur) - À cette étape-ci, on peut aussi couvrir les intestins exposés avec des compresses humides STÉRILES. 9. Indiquer la nécessité d installer 2 cathéters IV de gros calibre Présence de saignement actif au niveau abdominal. On constate aussi que les intestins sont à l extérieur de la paroi abdominale (éviscération). Peut aussi recueillir des analyses sanguines à ce moment 10. Évaluer le niveau de conscience à l aide de l échelle AVPU 11. Évaluer le diamètre des pupilles et leur réaction à la lumière 13. Découvrir la patiente et retirer tous les vêtements * Le médecin demande d administrer un bolus de 2L de NS et demande de préparer la patiente pour une transfusion sanguine. La patiente est alerte et très anxieuse (A sur échelle AVPU). L échelle de Glasgow n est pas nécessaire à ce moment. Les pupilles sont 4 mm, égales, réactives à la lumière, avec une réponse consensuelles (PERRL) Permet aussi de rapidement constater la présence de d autres plaies au niveau de la face antérieure de la patiente. 14. Nommer une mesure pour prévenir la perte de chaleur corporelle (couvertures chaudes, par exemple) S il manque des interventions visant à maintenir les fonctions vitales (), arrêter ici et réviser les différents éléments de l évaluation primaire. Évaluation secondaire 15. Obtenir des signes vitaux - TA : 87/40

3 complets - Pouls : 133 par minute, régulier - RR : 28 / minute - Température : Saturation : 100% sur O2 (sinon 94% AA) - Mentionner la nécessité de prendre des TA fréquentes (TA q 5 minutes) - Mentionner la nécessité de ré-évaluer le saignement au niveau abdominal 16. Installer le moniteur cardiaque 17. Nommer la possibilité d installer une sonde selon Rx (et vérifier la présence de contre-indications : présence de sang au niveau du méat) 18. Réaliser les analyses sanguines demandées, si non fait auparavant 19. Facilite la présence de la famille (transmission d information à la famille, présence) 20. Évaluer la douleur du patient avec une échelle appropriée (par exemple, PQRST). 21. Mettre en place des mesures nonpharmacologiques pour soulager la douleur - Rassurer la patiente 22. Administrer de l analgésie selon ordonnance médicale 22. Histoire : Recueillir des informations pertinentes à la situation - Mécanisme de la blessure - Passé médical - Allergies La patiente est en rythme sinusal au moniteur. Voir aussi # 31 - Groupe sanguin - FSC - Épreuve de coagulation - Biochimie Penser à la sœur de la patiente qui est présente sur les lieux ; déléguer une personne pour lui transmettre des informations. Elle se plaint d une douleur abdominale à 9 sur 10 Le médecin prescrit : 5 mg de morphine IV x 1 stat. La patiente est trop anxieuse et agitée pour expliquer ce qui s est passé. Sa sœur dit qu elle a vu un homme l attaquer avec un couteau de cuisine. - Elle dit que la patiente n a pas de *

4 problèmes médicaux. - Elle a subi une appendicectomie dans le - Allergie à la pénicilline. Évaluation tête-pieds : utiliser la méthode Inspection Auscultation Palpation ; nommer ce qu on recherche à chaque étape et utiliser les techniques appropriées pour la palpation et l auscultation 23. Inspecter ET Palper la tête Pas d anormalités et le visage 24. Inspecter ET palper le cou Pas d anormalités * 25. Inspecter ET palper le Pas d anormalités thorax 26. Ausculter les poumons - Bonne entrée d air bilatérale. - Pas de bruits adventices. 27. Inspecter l abdomen Plaie d apparence profonde sous l ombilic, environ 10 cm. Protrusion des intestins hors de l abdomen du côté G de la plaie. 28. Ausculter les bruits abdominaux. 29. Palper les 4 quadrants de l abdomen - Indiquer qu il faut procéder délicatement afin d éviter de repousser les intestins à l intérieur de la plaie 30. Inspecter ET palper le bassin Si présence d un pansement en place dans le but de contrôler le saignement : pansement saturé à 50% de sang rouge clair Si non fait avant, on peut appliquer des compresses humides STÉRILES sur les intestins On peut omettre cette étape s il y a trop de bruits dans la salle de trauma. (Si fait : péristaltisme normal x 4 quadrants). Douleur à la palpation des 4 quadrants de l abdomen, plus prononcée aux quadrants inférieurs Démontre la technique appropriée (pression vers l intérieur + palpation de la symphyse pubienne). 31. Inspecte le périnée. Pas d anormalités, pas de sang au niveau du méat. Peut choisir d installer la sonde urinaire à ce moment.

5 32. Inspecter ET palper les 4 extrémités et évaluer la fonction neurovasculaire 34. Inspecter ET palper les surfaces postérieures. - Indiquer qu il faut rechercher la présence d autres plaies (aisselles, dos, fesses) 35. Nomme les blessures possibles à la lumière de l évaluation secondaire - Pas d anormalité. - Pouls périphériques normaux x 4 extrémités. Examen neurovasculaire normal. Le tonus rectal (évalué par le médecin) est normal. Il n y a pas d autres anormalités. Il n y a pas de présence d autres plaies. - Éviscération - Traumatisme abdominal - Choc hypovolémique * À cette étape-ci, demander à l infirmière de nommer 5 autres interventions et/ou tests diagnostics possibles dans cette situation. 36. Identification d interventions et/ou tests diagnostics possibles - FAST - Transfusions sanguines - Préparation de la patiente pour la chirurgie - RX des poumons - RX du bassin - Glycémie capillaire - Scan abdominal (seulement si la patiente est stable ) -Soutien psychosocial (événement traumatisant) - Soutien à la famille À cette étape-ci, demander à l infirmière quels éléments de son évaluation devrait-elle réévaluer? 41. Indiquer la nécessité de A : la patiente vocalise ré-évaluer son évaluation B : RR 24/min, amplitude normale, primaire SAO2 96% avec O2 en place C : peau pâle et froide, pouls radial rapide et filant. 42. Indiquer la nécessité de reprendre les signes vitaux du patient 43. Indiquer la nécessité de ré-évaluer la douleur TA : 90/60, pouls 117 par min en tachycardie sinusale, température 35.9 buccale Douleur diminuée à 5 sur 10 au niveau de son abdomen

6 44. Indiquer la nécessité de ré-évaluer toutes les blessures identifiées précédemment Salle d opération en stat le + probablement. Accompagnement de la patiente, car état instable. Adapté de : Emergency Nurses Association. (2007). Trauma Nursing Core Course (TNCC) : Provider Manual. (6 ème édition). Des Plaines : Emergency Nurses Association