Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Examen clinique, diagnostic et traitement

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1 Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs Examen clinique, diagnostic et traitement

2 1. Définition et importance médicale La thrombose veineuse profonde (TVP) est une manifestation de la maladie thromboembolique veineuse (MTE ou MTEV) incluant des thromboses se formant dans le réseau veineux profond et superficiel des membres inférieurs ainsi que d embolie intervenant dans une artère pulmonaire (embolie pulmonaire). Tous les événements thromboemboliques veineux peuvent constituer une menace vitale et influencent la pose de diagnostics futurs à vie, ainsi que les mesures prophylactiques et thérapeutiques à mettre en œuvre. 2. Anamnèse et examen clinique 2.1. Anamnèse Tuméfaction aiguë, unilatérale de la jambe Souvent seulement une sensation de tension Douleurs (typiques en cas de thrombose veineuse du mollet) Graph. 1: Thrombose veineuse profonde à gauche 2.2. Examen clinique Tuméfaction de la jambe (presque exclusivement en cas de thromboses proximales) Douleur à la palpation (en cas de thrombose veineuse du mollet, typiquement parfaitement circonscrite) Chaleur excessive Apparence des veines bien visibles en surface (collatérales) Coloration bleue de la peau en cas de thrombose étendue L anamnèse et l examen clinique ne sont pas suffisants en raison du manque de sensibilité et de spécificité des symptômes mais sont cependant indispensables pour évaluer la probabilité clinique. La probabilité clinique, aussi appelée probabilité pré-test, est, comme son nom l indique, la probabilité clinique qui existe «a priori», avant de procéder à de plus amples examens. La probabilité clinique peut être déterminée à l aide du score de Wells 1. 2

3 2.3. Score de Wells critères cliniques pour la probabilité de thrombose Caractéristiques cliniques Score Cancer sévère 1 Paralysie ou immobilisation récente de la jambe 1 Alitement (> 3 jours), chirurgie majeure (< 12 semaines) 1 Douleur / Induration le long des veines profondes 1 Œdème de toute la jambe 1 Tuméfaction du mollet > 3 cm par rapport à la jambe normale 1 Œdème prenant le godet du côté atteint 1 Circulation veineuse collatérale 1 Antécédent de TVP documentée 1 Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la thrombose veineuse profonde -2 Score 2 Score < 2 Probabilité de TVP élevée Probabilité de TVP faible 3. Examens complémentaires 3.1. Test D-dimères Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Ils sont libérés lors du processus de fibrinolyse (dissolution du caillot constitué de fibrine). Le taux de D-dimères dans le sang dépend de l ancienneté et de l étendue de la thrombose. Spécificité du test D-dimères La spécificité est la probabilité avec laquelle une personne en bonne santé peut être diagnostiquée comme telle grâce à un test diagnostic. Les D-dimères sont souvent surélevés dans bon nombre de situations cliniques (opérations, traumatisme, infection, âge). Par conséquent, le test D-dimères n est pas assez spécifique, indépendamment du type de test utilisé, pour permettre le diagnostic de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs en cas de résultat positif. Sensibilité du test D-dimères La sensibilité est la probabilité avec laquelle une personne malade peut être diagnostiquée comme telle grâce à un test diagnostic. La sensibilité du test D-dimères est très élevée. Certains facteurs peuvent influencer la sensibilité du test D-dimères de manière négative: Ancienneté du caillot Faible sensibilité en cas d ancienneté du caillot < 1 jour ou > 10 jours Taille du caillot Faible sensibilité en cas de petits caillots par ex. thrombose veineuse isolée du mollet Type du test D-dimères Il est conseillé d opter pour un test rapide en cabinet dont la sensibilité est comparable à celle d un test de grand laboratoire 2. 3

4 Indication pertinente pour procéder à un test D-dimères Score de Wells < 2 Score de Wells 2 Probabilité clinique faible d une TVP Probabilité clinique élevée d une TVP Le test D-dimères ne doit être effectué qu en cas de probabilité clinique faible (score de Wells < 2). Si la probabilité clinique est élevée (score de Wells 2), un test D-dimères négatif ne peut toutefois pas exclure totalement une TVP. Il est donc conseillé de renoncer dans ce cas au test D-dimères. Test D-dimères négatif Test D-dimères positif Le test D-dimère est supprimé En raison de la forte sensibilité du test D-dimères, il est possible, en cas de faible probabilité de prétest et de résultat négatif du test D-dimères, d exclure une TVP avec une très forte probabilité. En raison de son manque de spécificité, un test D-dimères positif ne permet pas de poser un diagnostic définitif de TVP. Un diagnostic complémentaire basé sur l imagerie est ici nécessaire. - Graph. 2: test D-dimères négatif Exemple du test D-dimères cobas h 232 Cardiac. Cut off à 0,5 µg/ml. Les tests D-dimères sont utilisés seulement pour exclure une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs en raison de leur valeur prédictive fortement négative. La valeur prédictive négative est la probabilité selon laquelle la personne examinée puisse en réalité être en bonne santé en dépit d un résultat de test négatif. En cas de probabilité clinique faible (p. ex. score de Wells <2) et de test D-dimères négatif, il n est pas nécessaire de procéder à d autres examens diagnostiques pour une thrombose veineuse, étant donné qu une TVP peut être exclue avec une très forte probabilité. 4

5 3.2. Diagnostic basé sur l imagerie Tous les événements thromboemboliques veineux influencent la pose de diagnostics futurs à vie, ainsi que les mesures prophylactiques et thérapeutiques à mettre en œuvre chez le patient et le cas échéant chez les parents proches de ce dernier. L imagerie diagnostique permettra un diagnostic rapide et univoque. On recourra de préférence à l échographie ou éventuellement à la phlébographie, qui sont ici des outils incontournables. Cet examen doit être effectué le jour-même. Si cela n est pas possible, il est indiqué, en cas de suspicion clinique majeure et en l absence de contre-indications pour un traitement anticoagulant, d initier un traitement 3. Graph. 3: Thrombose veineuse profonde, région inguinale droite. Echographie de compression en cas de TVP: Représentation de l artère et de la veine, A. et V. femoralis communis en coupe transversale avec et sans compression. Malgré une compression suffisante (l artère est légèrement comprimée), la veine présentant un caillot visible à la lumière ne se laisse que légèrement comprimer. 4. Traitement 4.1. Traitement initial Phase aiguë Anticoagulants Les anticoagulants à posologie thérapeutique empêchent la progression de la thrombose et réduisent de manière significative le risque d embolie pulmonaire 4. La durée du traitement anticoagulant dépend de l étendue de la thrombose et de l état clinique du patient. Compression La compression avec des bandages de compression ou des bas de compression médicaux réduit la douleur et la tuméfaction des membres inférieurs. Généralement, une compression du mollet est suffisante. Ce n est qu en cas de tuméfaction supplémentaire au niveau de la cuisse qu une compression au niveau de la cuisse est également recommandée. Normalement, le traitement peut être effectué en ambulatoire. Objectifs du traitement initial: réduction du risque d embolie pulmonaire potentiellement fatale prévention de la croissance de la thrombose veineuse profonde: plus la thrombose est petite, plus le risque de séquelles est faible Réduction de la douleur par anticoagulation et compression 5

6 4.2. Traitement à long terme Objectifs du traitement à long terme: prévention des thromboses récidivantes prévention du syndrome postthrombotique comme séquelle: douleurs chroniques aux jambes, gonflements, graves lésions cutanées pouvant aller jusqu à un ulcère Anticoagulants Selon l étendue de la thrombose et la situation clinique, traitement anticoagulant oral à durée illimitée ou transition vers un traitement anticoagulant en cas de situations à risque d événement thromboembolique. Situations à risque d événements thromboemboliques: Immobilisation suite à une maladie ou un accident Alitement de plus de 24 heures Voyage en avion ou en voiture de plus de 3 heures Immobilisation majeure de la jambe au niveau des articulations Interventions chirurgicales en tout genre Grossesse et phase post-partum À éviter: Contraceptif hormonal oral avec risque accru de thromboembolie veineuse Traitement hormonal substitutif post-ménopause Graph. 4: Compression du mollet Compression La compression de la jambe concernée réduit l incidence du syndrome post-thrombotique d environ de moitié 5,6,7. Si l on est en présence d un œdème proximal, un mi-bas de compression est suffisant. De manière générale, un bas de compression de classe 2 avec une pression de mmhg est suffisant. Si l on observe une tendance à la tuméfaction sous le bas, il est conseillé d opter pour la classe de compression supérieure. Examen de contrôle Avant la fin prévue du traitement anticoagulant, un examen de contrôle phlébologique doit être effectué. L examen de contrôle doit renseigner sur le maintien ou l interruption du traitement anticoagulant et la nécessité de poursuivre le traitement par compression et sa durée. Il permet également d établir l état actuel du système veineux profond et pourra être utile, le cas échéant, en cas d évaluation ultérieure par échographie lors d une récidive. 6

7 Algorithme diagnostic en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde* Suspicion de thrombose veineuse (TVP) PC a faible D-dimère négatif Pas de traitement élevée b positif Traitement positif Échographie de compression complète négatif Pas de traitement non univoque Traitement positif Phlébographie (immédiate) ou Échographie de compression complète (après 2-3 jours) négatif Pas de traitement a. PC = Probabilité clinique ou score de Wells b. En cas de probabilité clinique élevée, le traitement doit être initié immédiatement avant même que les résultats du test diagnostic soient disponibles c. Échographie de compression des veines distales et proximales de la jambe * Sur la base de la directive S2 interdisciplinaire de 2010: diagnostic et traitement de la thrombose veineuse et de l embolie pulmonaire 3 Bibliographie 1. Wells PS et al: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: Righini M et al: D-Dimer for venous thrombo-embolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: Hach-Wunderle V et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Vasa 2010; Volume 39, S/78, Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960 Jun 18;1(7138): Brandjes DP et al: Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: Prandoni P et al: Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: Aschwanden M et al: Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:

8 Remarque Cette brochure est un résumé d informations connues et avérées issues de l enseignement médical, de résultats d études actuelles et d expériences issues de la pratique. Elle ne prétend nullement être exhaustive quant à son contenu et pertinente pour tous les cas de TVP devant être diagnostiqués par le médecin au cas par cas. Toutes les indications sont des recommandations et ne prétendent pas être des directives. Elles sont là pour aider à prendre une décision diagnostique et thérapeutique. La décision concernant le choix de l outil diagnostic et du traitement est du seul ressort du médecin traitant. Remerciements Nous remercions vivement le docteur Stefan Küpfer, spécialiste FMH de médecine interne et d angiologie (Venenzentrum Bad Ragaz), pour ses conseils techniques dans le cadre de l élaboration de cette brochure. Pour la mise à disposition des images, nous adressons nos sincères remerciements à Roche Diagnostics International AG (Rotkreuz). Suisse SIGVARIS AG Gröblistrasse 8 CH-9014 St. Gallen Telefon Fax SIGVARIS is a registered trademark of SIGVARIS AG, CH-9014 St.Gallen/Switzerland, in many countries worldwide Copyright by SIGVARIS AG, St. Gallen/Switzerland TVT-Folder_DinA4_0115_FR_XX.indd 8 KO / 500 / / V1 / 77441_frz. Photo de titre: Pelote de fibres étrangères sur un fil en élasthanne enlacé, doublé avec une texture de polyamide. Alexander Hahn, contrôle qualité SIGVARIS AG, St. Gall :35