L IVG AUJOURD HUI: LE POINT

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1 L IVG AUJOURD HUI: LE POINT Dr S.FRANTZ-BLANCPAIN Service Pr C. Hocké CHU de BORDEAUX DIU Gynécologie-Obstétrique

2 INTRODUCTION IVG ont été réalisées en France en 2011 ( naissances en 2009) Taux stable depuis 2006, en fonction de l âge et pas d augmentation au cours des derniers mois de 2012 Taux: 15 IVG pour 1000 femmes 55 % d IVG médicamenteuses Taux IVG le plus élevé chez ans 13 % des IVG sont réalisées en cabinet libéral et 1 % en centre de santé ou CPEF

3 EN AQUITAINE Région d Aquitaine: 6 e rang pour le nombre d IVG : IVG / an 14,1 IVG pour 1000 femmes (entre 15 et 49 ans ) 10 pour 1000 mineures 1606 IVG en ville dont 1504 au CHU

4 LA LOI ET LES DROITS Légale depuis 1975 Permet à toute F enceinte et à elle seule de demander une IVG Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG 2 consultations médicales obligatoires avant l IVG séparées d un délai de 7 jours

5 Loi du 4 juillet 2001 Peut être pratiquée jusqu à 7 SA pour la méthode médicamenteuse et 14 SA pour la chirurgie Etrangères disposent des mêmes droits Consentement parental non obligatoire pour les mineures Consultation d entretien non obligatoire sauf pour les mineures

6 LIEU IVG peut être pratiquée Établissement public: 87,7 % des hôpitaux publics pratiquent une IVG 70 % des actes sont réalisées par le secteur public Établissement privé sans quota Hors établissement pour les IVG médicamenteux jusqu à 7 SA

7 COUT Prise en charge à 100 % par la sécurité sociale : - Coût RU : 257,91 euros (établissements privés:299,30 euros) - Coût chirurgie sous AG :286,06 (311,62) - Coût chirurgie sous AL : 228,46 (254,02) IVG en ville : forfait de 191,74 euros non revalorisé depuis 2004 et Remboursement à 100 % 4 consultations à 25 euros Boîte de 3 cp Mifépristone à 76,37 euros Boîte de 2 cp Misoprostol à 15,37 euros

8 TECHNIQUE IVG Voie médicamenteuse jusqu à 7 SA à l hôpital ou au cabinet médical Voie médicamenteuse jusqu à 9 SA à l hôpital Voie chirurgicale jusqu à 14 SA

9 METHODE MEDICAMENTEUSE Protocole existe depuis 1992 associant une anti-progestérone et une prostaglandine Méthode choisie en France par 34 % des femmes Recommandations dans le cadre de l IVG médicamenteuse de HAS en Confirme le protocole existant pour les IVG médicamenteuses : 600 mg de Mifépristone µg Misoprostol par voie orale ou 200 mg Mifépristone + 1 mg géméprost pour les IVG < 49 jours et entre 7-9 SA 200 mg Mifépristone + 1 mg géméprost Met en garde contre l utilisation du misoprostol vaginal Levée de la CI pour les femmes de plus de 35 ans et fumeuses Autorise l utilisation AINS Contrôle post-ivg tardif entre 14 et 21 jours si échographie Décembre 2007: ouverture au CP mais l application de la loi est subordonnée au bon vouloir du Conseil général ( Paris, Haut de Seine, Seine St-Denis)

10 DEROULEMENT DE LA METHODE 1ère visite Demande IVG et choix de la méthode - Déterminer l âge de la Grossesse - Dosage quantitatif hcg ± échographie, groupe sanguin - Vérifier absence de CI - Information de la patiente - Entretien social proposé

11 HCG ET ÉCHOGRAPHIE H C G mu/ml < > > 2500 > 7000 > ÉCHO VAGINALE pas de grossesse oeuf non visible oeuf (1-3mm) visible 1 fois /3 Écho vaginale 100% Voie sus pub Œuf + V O Embryon cœur + HCG > et œuf non visible = Forte suspicion de GEU

12 GROSSESSE INTRA-UTERINE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE OEUF EMBRYONNÉ : Embryon 1-2 mm visible à J 23 5 SA+ 2j Activité cardiaque lente Bts /min TM VÉSICULE OMBILICALE : 2 échos parallèles 4 SA + 5 j Ronde > 5 SA : 3-4 mm, 6 SA : 5 mm EN PRATIQUE : ŒUF > 10 MM doit contenir une V O OEUF > 16 MM doit contenir un EMBRYON CŒUR + EMBRYON > 4 MM => activité cardiaque

13 4 SA 5 SA 5,5 SA 6 SA

14 CRITERES D INCLUSION Aucune Contre-Indication à la méthode: Aménorrhée > à 63 jours Grossesse non confirmée suspicion de GEU Volumineux fibrome utérin DIU en place Désordres psychologiques Anomalie de l hémostase ou ttt anticoagulant en cours CI mifépristone et misoprostol

15 CI Mifégyne : - Insuffisance surrénalienne - Asthme sévère non équilibré - Allergie - Porphyrie - Précautions: I rénale, I hépatique, malnutrition, anémie, hypocoagulabilité, corticothérapie au long court, éviter l aspirine CI Misoprostol : - Allergie - Précaution d emploi si > 35 ans et > 10 cig/j ou ATCD cardiovasculaire

16 CRITERES D INCLUSION EN VILLE Majeure ou mineure Comprenant les explications et paraissant disposée à respecter les consignes Résidant dans un logement avec toilette et téléphone et à moins d 1 h de l hôpital en voiture Présence d une tierce personne durant les 3ères heures suivant la prise de gymiso 7 SA

17 CRITERES D EXCLUSION EN VILLE Ne comprenant pas le français Vivant seule, domicile > 1 h Fragilité psychologique Hyperménorrhée et / ou dysménorrhée Terme limite Problème médical 7 SA

18 2ème visite Prise de 3 cp de Mifégyne (mifepristone) en présence de l équipe médicale, à renouveler si vomissements dans l heure - Contrôle des dispositions légales et des examens demandés - Dosage hcg quantitatif plasmatique non obligatoire

19 3ème visite Prise de 2 cp de Gymiso (misoprostol) avec ou sans hospitalisation 36 à 48 h après la prise de la Mifégyne - Surveillance de 3 heures ou à domicile - Faire Gamma globuline si Rhésus négatif - Prescription de sortie de contraception et de dosage hcg ± échographie, à faire dans 10 jours - 3 ème visite non obligatoire en ville

20 4ème visite consultation post-méthode 15 à 21 j après - Examen clinique - Contrôle échographique si nécessaire - Taux hcg QUANTITATIF - Vérifier la poursuite de la contraception - Aucune différence dans les saignements avec une contraception EP après l IVG ( étude Tang, Human Repro 2002;17(1):99-102)

21 VERIFICATION DE L EXPULSION ECHOGRAPHIE Applicable si une échographie a montré un sac gestationnel avant le traitement. Cavité reste souvent épaissie lors de la visite de contrôle, même en cas d expulsion, donc de succès de la méthode. Opérateur dépendant. HCG Seule méthode utilisable dans les grossesses très précoces. Chute du taux plasmatique très fiable. (valeur prédictive + > 99%) baisse hcg >80-90 % dans tous les cas de succés. Réussite de la méthode Si < 2000 à 7 jours: réussite et < 1000 à 15 jours En cas de mauvaise décroissance échographie ou suivi du taux hcg

22 RESULTATS RU Taux succès: 92,5 à 98,7 % Taux échecs: 1,3 à 7,5 % - G évolutive : 0 à 1,5 % - G arrêtée ou rétention : 1,3 à 4,6 % - Curetage hémostatique : 0 à 1,4 % Mortalité: quasi nulle Endométrites: 0,09 à 0,5 % Boghina, gynéco obstétrique 2002;52: Peyron, New England J of medicine 1993;328(21):

23 PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS Grossesse évolutive : IVG chirurgicale Mifégyne et Grossesse: 7 anomalies différentes sur 71 G poursuivies et Sur naissances : malformations fœtales dont aucunes dues au RU Risque négligeable mais échographie indispensable Gymiso et Grossesse: Syndrome de Möbius Risque augmenté et non négligeable Grossesse arrêtée ou retention partielle : - Aspiration chirurgicale ou ttt médical - surveillance pendant 1 mois Hémorragie : selon état hémodynamique: traitement médical ou chirurgicale

24 EFFETS SECONDAIRES APRES IVG MEDICAMENTEUSE Douleurs: 50 à 90 % des cas - Traitées par Dafalgan codéiné, Codoliprane, Lamaline, Propofan ou Ibuprofène - Augmentation de la douleur en fonction de l âge gestationnel (Westhoff, Contraception 2000 :225-9) - Aucune étude préventive et peu d études sur la prise en charge des douleurs Effets secondaires du misoprostol: - Fièvre, malaises, céphalées, vertiges, frissons - Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées - 2 infarctus / sans décès en Grande Bretagne avec la voie vaginale

25 CONCLUSIONS AVANTAGES DU RU / Chirurgie Pratique précoce Supprime les risques liés à l anesthésie et à la chirurgie (perforation dans 0,9%) Diminue les risques d infection et de séquelles tubaires (0,09-0,5 % vs 0,1-4,7%) Préserve le col et la cavité utérine Efficacité équivalente à la chirurgie si aménorrhée à 49 j Efficacité identique entre 7 et 9 SA

26 IVG EN VILLE Les raisons d échec divergent-elles selon le lieu? Taux d'échecs parmi les IVG médicamenteuses à l'hôpital (n=43/914) Taux d'échecs parmi les IVG médicamenteuses en ville (n=175/3239) p= Hémorragie 0,7% 0,4% >0,05 Rétention Partielle 1,9% 0,9% 0,018 Rétention Totale Grossesse Arrêtée 1,8% 2,1% >0,05 Grossesse Evolutive 0,4% 2,0% 0,0012 TOTAL 4,6 % 5,4 % 0,35

27 IVG de 7 9 SA Hospitalisation de 3 heures en moyenne Utilisation possible du cytotec Réalisation des IVG 7-9 SA mais PEU REPANDUE car douleurs plus importantes avec géméprost qu avec misoprostol vaginal. (Svendsen et al. 2005) En France, le misoprostol par voie vaginale n a pas l autorisation dans les IVG médicamenteuses (risques infectieux) Protocole utilisé dans des centres: 200 ou 600 mg de mifepristone et 800 µg misoprostol par voie buccale avec traitement antalgique +++

28 IVG 7-9 SA Taux d échec est identique en ville et à l hôpital Taux identique selon le terme? L intensité de la douleur et les saignements ne sont pas plus importants pour les patientes qui sont à un terme plus avancé Nombre Taux de perdues de vues % Taux de réussite % 7 SA ,3 7-9 SA 90 3,2 96,6

29 METHODE CHIRURGICALE LA LOI ET LES DROITS Même que les IVG médicamenteuses TERME 14 SA ( BIP 30 mm) Délai raccourci à 2 jours si 12 SA Consultation anesthésique obligatoire

30 Antalgie per ou postopératoire ( paracétamol ou ibuprofène) Anesthésie 1) Locale: infiltration de lidocaïne par bloc paracervical ou bloc intracervical Avantages: simple, geste rapide et ambulatoire, diminution de la morbidité ( hémorragie et perforation) et mortalité comparativement à l AG Incidents: malaise vagal 2) Générale: hospitalisation de jour de 8 h PROCEDURE

31 Dilatation cervicale: PROCEDURE Préparation médicamenteuse par Misoprostol ou Mifépristone Dilatation instrumentale Aspiration Antibiothérapie systématique Si FR zithromax 1 cp en 1 prise Si pas de FR: Flagyl 500 le matin de l intrevention et 4 à 8 h après

32 PROCEDURE Délai raccourci à 2 jours si 12 SA Technique chirurgicale est identique quelque soit le terme de l IVG Hospitalisation de jour Anesthésie générale de 15 min maximum ou locale Dilatation cervicale par 1 cp mifépristone 48 h avant et/ou 2 cp de misoprostol per os 3 heures avant l intervention Aspiration du contenu utérin avec extraction possible des débris avec pince pour > 12 SA IVG ou IMG > 12 SA: non 1 demande IMG sur 1400 échographie de 12 SA

33 COMPLICATIONS CHIRURGIE Plus de douleur et de saignement post-op si > 12 SA (Échographie de contrôle post-opératoire obligatoire) Mortalité: 0,6 à 1,2 / IVG < 13 sa Anesthésie, exceptionnelle ( 0,4/ ) 4 fois plus que l Anesthésie locale Lésions cervico-isthmiques: déchirure col, fausse route, béance

34 COMPLICATIONS CHIRURGIE Perforation utérine: 1/1000 Hématométrie en post-opératoire ( 30 à 45 min) Hémorragie utérine pendant et dans l heure: atonie, plaie col Rétention trophoblastique (0,75 %) Infection (0,1 à 4,7 %) Séquelles psychoaffectives Retentissement sur la fertilité, difficile à apprécier

35 MISE EN PLACE D UNE CONTRACEPTION POST-IVG POURQUOI? L ovulation peut survenir dans le cycle suivant l IVG. La majorité des femmes ovulent dans les 36 jours ( en moyenne 22 j) et même dès le 10ème jour Après IVG, 80 % ovulent dans le 1er mois En post-partum: 13 % ovulent dans les 43 jours et 30 % dans les 90 jours Les rapports sont possibles dès le 10 ème jour post-ivg Mittal, Contraception 2006,74:56-60

36 QUELLE CONTRACEPTION POST-IVG? En l absence de contre-indications, toutes les méthodes contraceptives peuvent être utilisées sans restriction après IVG DIU ou SIU: L insertion d un DIU immédiatement après une IVG est à la fois efficace et sûre Le taux d expulsion est plus élevé que lors d une pose différée mais cet inconvénient potentiel est contrebalancé par les avantages A 1 an: taux d expulsion varie entre 1,8 % et 12,6 % Contraception hormonale: pilule, patch, anneau, implant Préservatifs, spermicides.