Introduction : objectifs du séminaire. Qu est-ce qu un AVC? Comment le reconnaître? Que faire lorsqu il survient? Bénéfice et organisation des UNV.

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1 Introduction : objectifs du séminaire. Qu est-ce qu un AVC? Comment le reconnaître? Que faire lorsqu il survient? Bénéfice et organisation des UNV. Dr Marie Bruandet Service de neurologie et neurovasculaire Groupe hospitalier Paris Saint Joseph mbruandet@hpsj.fr

2 Objectifs du séminaire Sécuriser et/ou rendre possible dans certains cas, la prise en charge des AVC au domicile. Créer des connexions entre les différentes professions intervenant au domicile. Comprendre ce qu est un AVC Savoir reconnaitre un AVC Connaitre la prise en charge aigue Connaitre les complications et les séquelles Identifier les personnes ressources

3 Reconnaître un AVC: les signes d alerte Brutalement: Visage paralysé: paralysie faciale Main ou membre inerte: lourd, immobile, engourdi Trouble de la parole: aucun mots ou incompréhensibles Parfois: - Perte de la vision d un œil - Trouble de la vision d un côté du corps - Trouble de l équilibre brutal Attention l AVC est indolore

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5 l AVC en quelques chiffres AVC/an en France = un AVC toutes les 4 minutes Première cause de mortalité féminine et deuxième chez l homme Première cause de handicap acquis Deuxième cause de démence 70 à 80% des personnes rentrent chez eux Mais présence d un handicap dans 1 cas sur 2 Coût majeur pour la société: 8 milliards d euros/an

6 Que faire lorsque l on découvre un AVC? Tout faire pour permettre: une éventuelle thrombolyse d un AIC une stabilisation urgente de la pression artérielle en cas d hématome d éviter les complications de phase aigue. Même lorsque l on ne connaît pas l heure de début (cf. après).

7 Cas de Mme F 27 ans Antécédents : bouffée délirante aigue, tabagisme, pilule Retrouvée par son père à 7 h du matin avec une hémiplégie droite et mutique Adressée par le SAMU NIHSS: 14

8 Précisions de l Histoire de la maladie Est en fait retrouvée en pyjama, en bas des escaliers à terre mutique: AVC dans les escaliers? Était hémiparétique au lever? Pas de réponse possible par la clinique = AVC du réveil ou sans heure de début connue.

9 IRM Diffusion positive FLAIR: pas de lésion ischémique récente - Thrombolyse - à distance persistance d un minime manque du mot

10 Qu est ce qu un AVC?

11 AVC : des manifestations variées Nombreux vaisseaux Régions spécialisées

12 Pourquoi thrombolyser? 90mn après une hémiplégie gauche Thrombolyse par voie intraveineuse dans les premières heures : artère à nouveau circulante récupération rapide Déboucher l artère pour sauver la zone de pénombre avant que l AIC n ai pu grossir

13 Quelles sont les indications de thrombolyse intra veineuse? Déficit brutal de moins de 4h30 Scanner normal NIHSS < 25 Attention la thrombolyse est deux fois plus efficace si faite dans la première heure et demie

14 Quelles sont les contre indications de la thrombolyse intra veineuse? Générales Antécédent d hémorragie intra crânienne Traitement AVK ou INR > 1,7 Tt par héparine ou TCA > 1,5 Plaquettes < /mm3 Grossesse ou post-partum Saignement extériorisé IDM < 1 mois Intervention majeure < 15 jours Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse Antécédent de lésion sévère du SNC Ponction d une artère non compressible Spécifiques Déficit neurologique en voie de régression AVC sévère (NIHSS > 25) Crise d épilepsie initiale si pas d IRM Même en cas de contre indication à la thrombolyse, un AVC doit toujours être orienté en UNV! Glycémie < 0,5g/l ou > 4 g/l PAS > 185 mmhg ou PAD > 110 mmhg AVC ou TC < 3 mois Discuté Critères en évolution permanente

15 La thrombolyse si on ne connaît pas l heure de début? «L AVC du réveil» l IC du réveil a lieu probablement peu de temps avant le réveil, le patient se réveillant car il vient de faire son IC [Stroke 2009 Mar ; 40(3) : ]. IRM indispensable. Thrombolyse discutée si mismatch diffusion/flair (diff+, FLAIR-) = heure de début est dans ce cas <3 heures pour 95% des patients [radiology 257, nb 3, 782].

16 Peut on faire mieux que la thrombolyse? 2015 = l année de la thrombectomie Pour les occlusions proximales (cérébrales moyennes, terminaison de la carotide et tronc basilaire), le risque d inefficacité de la thrombolyse intra veineuse et donc de morbi-mortalité (mortalité ou handicap lourd) est estimé entre 60 et 80%. Les essais MR CLEAN, ESCAPE et EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE ont montré que ce type d AVC doit systématiquement être thrombectomisé en plus de thrombolysé.

17 La thrombectomie Essai MrClean : Proportion de malade indépendants après leur AVC (score de Rankin 0 à 2) : 32% avec thrombectomie versus 19%. Stent retriever SOLTAIRE

18 Que faire si c est un hématome? Résultats de l essai Interact 2 : traitement intensif de la poussée hypertensive de phase aigue: Objectif PAs < 140 mmhg dans l heure Vs procédure classique: PAs < 180 mmhg Amélioration significative du score de Rankin à 3 mois: 0.87; 95% CI, 0.77 to 1.00; P=0.04 N Engl J Med Jun 20;368(25): Par ailleurs, fréquence des rétentions d urine dont le seul symptôme peut être la poussée hypertensive. Antagoniser un traitement anticoagulant.

19 Dans tous les cas : hospitalisation en Unité de Neurologie Vasculaire Une prise en charge par une équipe soignante formée dès les premières heures d hospitalisation Réduit le handicap Diminue de 50 % la mortalité et de 30 % le handicap

20 Pourquoi l UNV diminue-t-elle la morbi/mortalité? Objectifs de la prise en charge en UNV: Traitement de phase hyper aigue: cf. avant. Éviter les complications: Connaître les plus fréquentes pour les reconnaître et les traiter rapidement. Accompagner la récupération: éviter les erreurs de positionnement qui pourraient aggraver le pronostic fonctionnel. Éviter les récidives: Connaître la cause de l AVC: bilan étiologique Traiter les facteurs de risque. Résultats Indépendants o de l âge o de la sévérité de l AVC o de la thrombolyse

21 Complication de la phase aigue de l AVC : Troubles de la déglutition: risque de pneumopathie, de dénutrition, de déshydratation Complications urinaires: rétention d urine, infection urinaire Complications cardiaques: troubles du rythme, insuffisance cardiaque, infarctus Liées à l hémiplégie: escarres, enraidissement articulaire et rétraction, douleurs. Dépression Confusion, crises d épilepsie

22 Les troubles de la déglutition Risques Pneumopathie de déglutition: o Augmente la mortalité Dénutrition, déshydratation: o Alimentation par SNG souvent sub optimale o Relai par régime mixé potentiellement difficile o discussions pluridisciplinaires (AS, IDE, médecins) sur le type d alimentation à donner pour chaque patient: mixé, mouliné, eau gélifiée o Procédures très claires

23 En résumé, pour sécuriser au mieux les prises alimentaires Veiller à l installation du patient Pour les liquides : Petites gorgées, faire des pauses entre chaque gorgée et éventuellement se racler la gorge Pour les solides : Petites bouchées, ne pas manger trop vite, se racler la gorge (± 5 bouchées) Vérifier l ascension laryngée Vérifier la voix après déglutition Si toux, raclement = fausse route! Informer la famille des précautions à prendre, de ne pas apporter d aliments inadaptés

24 Avec le kiné, AS,IDE Installation d une patiente hémiplégique Régime mixé Tapis anti dérapant Verre adapté

25 Complications urinaires: rétention d urine: souvent indolore Signes les plus fréquent Agitation, mais n est pas obligatoire Poussée hypertensive Attention aux miction par regorgement faisant croire que le patient urine normalement. infection urinaire: fréquentes notamment après sondage urinaire Parfois responsable de septicémies voire choc septique.

26 Complications cardiaques: troubles du rythme: Fibrillation auriculaire = cause très fréquente d AVC chez le sujet âgé. justifie le passage en USI pour être scopé est parfois responsable d insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque: Cardiopathie sous jacente parfois méconnue Risque lié à l hydratation par voie veineuse elle-même liée aux troubles de la déglutition. Infarctus: cause et conséquence de l AVC

27 Une équipe pluridisciplinaire Surveillance en USINV Une équipe pluridisciplinaire

28 Qui comprend Neurologue Interne / externe Infirmière Aide soignante Agent de service Assistante sociale Neuropsychologue Secrétaire

29 Et des rééducateurs Kinésithérapeute Orthophoniste Ergothérapeute

30 Un staff quotidien Présentation du patient Diagnostic Examens à prévoir Problèmes du jour Consignes respecter => positionnement => régime prescrit Avenir : retour à domicile / Rééducation

31 Rôle de l infirmière Score neurologique

32 Pour évaluer : La conscience Le déficit moteur Un trouble du langage Une confusion

33 Surveillance Dépister une arythmie cardiaque Saturation en oxygène Pression artérielle

34 Avec l aide soignante Soins de nursing / toilette Installation au lit / fauteuil Installation et aide pour le repas Surveillance du transit / urines

35 Prise en charge des complications liées au déficit neurologique Déficit des membre supérieur et inférieurs Installation du patient hémiplégique

36 Risques liés au déficit du membre inférieur Risque d escarres. Pour la hanche: risque d enraidissement en rotation externe lié à la spasticité et à la chute du membre inférieur lorsque le patient est en décubitus dorsal. gène par la suite la station assise et la reprise de la marche Pour le genoux: risque de rétraction des fléchisseurs pour les hémiplégies sévères. Pour la cheville: risque de rétraction du triceps paralysé avec retentissement fonctionnel majeur sur la marche. Diagnostic différentiel: spasticité avec parfois indication en rééducation à des injections de toxine botulique.

37 Risques liés au déficit du membre supérieur Pour l épaule: perte de la rotation externe et limitation de l abduction Pour le coude: risque d enraidissement en flexion avec spasticité des fléchisseurs Pour le poignet et les doigts: risque d enraidissement en flexion à cause de la spasticité des fléchisseurs +/- de l algodystrophie.

38 Cas de l AIT : Est-ce moins grave si le déficit est bref? AIT = accident ischémique transitoire Les mêmes symptômes que l AVC mais régressent rapidement (en général < 1 h) Véritable «syndrome de menace» annonce de l AVC 1 AVC sur 4 a présenté ces symptômes dans les jours précédents Donc ne pas attendre! la régression est trompeuse prise en charge médicale en urgence

39 L AVC: Comment se protéger au décours? Traiter la cause de l AVC? Prendre en charge des facteurs de risques après un AVC.

40 TRAITER LA CAUSE DE L AVC? Bien identifier la cause de l AVC: Différentes en fonction de l âge. Certaines sont des maladies chroniques, notamment la fibrillation auriculaire. Il existe parfois plusieurs causes identifiées.

41 LE TRAITEMENT DE LA CAUSE DE L AVC Pour l accident ischémique Atherosclérose Intracrânienne Maladie des artères perforantes Plaque carotide avec embolie Sténose carotide Plaque de la crosse de l aorte Embolie cardiaque Fibrillation Auriculaire Maladie Valvulaire Thrombus du Ventricule gauche

42 Découverte de FA après un AIC Stroke. 2013;44:

43 LE TRAITEMENT DE LA CAUSE DE L AVC Pour l accident ischémique Chez le sujet âgé: problème dominé par la fréquence de la fibrillation auriculaire (battements de cœur irréguliers): 1 AVC/5. Sténoses athéromateuses: chirurgie parfois nécessaire. Sujet jeune: Dissections carotidiennes Fréquence des étiologies indéterminées: 50% Antithrombotiques fluidifier le sang Antiplaquettaires Anticoagulants

44 La prise en charge des facteurs de risques après un AVC. Hypertension artérielle Diabète Hypercholestérolémie Tabagisme Alcool Sédentarité Alimentation déséquilibrée Surcharge pondérale Apnées du sommeil

45 Risque d AVC Selon le niveau de la pression artérielle Cohorte MRFIT : patients suivis pendant 12 ans < >180 Pression Artérielle Systolique (mmhg) Stamler, Arch Int Med 1993

46 AVC ET BÉNÉFICE DES MÉDICAMENTS ANTIHYPERTENSEURS Nombre total d évènements % - 20% - 42% AVC Cardiop. Isch Décès vasc. Traités Non traités Collins, Lancet 1990

47 Traitement des facteurs de risque Manger peu salé Pression Artérielle < 140 / 90 mmhg Dépister un pouls irrégulier Activité physique régulière: mn 3 x/semaine Arrêt du tabac Diabète: HbA1c < 7% Cholestérol LDL < 1 g/l Alcool 2-3 verres/j

48 Que faire après un AVC ou AIT Au moindre doute, il faut être orienté en urgence vers une unité de neuro vasculaire L AVC est: la première cause de handicap acquis en France La deuxième cause de mortalité et la première cause chez la femme La deuxième cause de démence on sait réduire : - sa mortalité de 50% - son handicap de 20%

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