Cas clinique 5. A quoi pensez-vous? Que faites-vous?

Transcription

1 Cas clinique 5 Lionel, 16 ans, vient en consultation avec sa mère : «il a des boutons, Docteur, et ça le gêne». A examen : il présente des lésions papulo pustuleuses inflammatoires du visage et du dos. A quoi pensez-vous? Que faites-vous?

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3 ECN : Item 232 L ACNE

4 ACNE Maladie fréquente : prévalence voisine de 100% au cours de adolescence Maladie sévère dans 15% des cas, avec répercussions psychologiques importantes Maladie du follicule pilo-sébacé

5 Formes cliniques communes Acné rétentionnelle Séborrhée: La peau est grasse au toucher. C est une condition nécessaire au développement de l acné Comédons (points noirs) Microkystes (comédons fermés) Siège : front, joues, nez, épaules

6 Comédon ouvert ou «Point noir»

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8 Formes cliniques communes Acné papulo-pustuleuse Séborrhée Comédons et microkystes Papules: Elevures rouges, inflammatoires, parfois douloureuses Pustules : Le sommet des papules devient jaune et purulent Siège : front, joues, nez, épaules

9 Papules, pustules, microkystes fermés et ouverts (comédons)

10 Formes cliniques graves Acné nodulaire Aggravation progressive d une acné commune Nodules: Lésions inflammatoires profondes > 5mm Évoluant vers l abcèdation Laissant des cicatrices Extension au tronc

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12 Formes cliniques graves Acné conglobata Forme inflammatoire sévère Plus souvent masculine Nodules multiples, douloureux, confluents, sinueux (Abcès formant des tunnels sous cutanés ) Kystes profonds, évoluant vers la fistulisation Cicatrisation avec formation de brides et de chéloïdes (cicatrices saillantes) séquellaires Acné fulminans (avec fiévre..)

13 Acné conglobata

14 Étiologies particulières Endocriniennes Ex : maladie des ovaires polykystiques Associée à des signes d hyperandrogénie Hisurtisme, alopécie, troubles des règles Acné féminine résistante au traitement Acnés médicamenteuses Androgènes Pilules oestro-progestatives Corticoïdes Antiépileptiques

15 Acné excoriée Acné féminine Forme commune aggravée par des manipulations inadaptées et répétées des lésions Survient sur un terrain psychologique fragile

16 TRAITEMENT L ACNE

17 Soins d hygiène A conseiller à tous les patients Ils peuvent suffire dans les acnés mineures Toilette biquotidienne avec un syndet Application quotidienne d une crème hydratante non comédogène pour limiter l effet irritant des traitements locaux Ne pas presser les comédons. Utilité éventuelle d un nettoyage de peau Pas de régime alimentaire Photo protection en cas d exposition solaire limiter l effet rebond à l arrêt de l exposition limiter le risque de pigmentation des cicatrices.

18 Traitement de acné Les patients doivent être informés de l'évolution de l'acné de la durée prévisible des traitements de leurs effets indésirables Les traitements médicamenteux de l'acné agissent lentement La durée du traitement ne peut être inférieure à 3 mois Elle peut excéder une année

19 Traitement de acné Les modalités de la prise en charge thérapeutique de l'acné dépendent de sa forme clinique et de sa sévérité Traitements par voie locale Acnés mineures et moyennes Traitements par voie générale Acnés moyennes et sévères

20 Indications thérapeutiques Forme clinique Rétentionnelle Inflammatoire ou mixte localisée Inflammatoire ou mixte étendue Nodulaire Grossesse Sévérité Mineure Modérée Modérée Moyenne Sévère Rétinoïdes Peroxyde de benzoyle Antibiotiques locaux (érythromycine) Antibiotiques per os Hormonothéra pie Isotrétinoïne Gluconate de zinc ++

21 Hormonothérapie L'association éthinyl-estradiol 35µg - acétate de cyprotérone 2 mg (Diane 35 ) peut être utilisée chez la femme : en cas d'acné de sévérité mineure et moyenne avec une durée du traitement d'au moins 6 mois. NB : pas d AMM en France en tant que contraceptif, même si elle est largement prescrite dans ce cadre Pilules contraceptives ayant une AMM pour le traitement de acné : Triafemi et Tricilest (éthinyl-oestradiol 35µg + norgestimate, progestatif de 3 ème génération).

22 Antibiothérapie orale Les cyclines (Doxycycline) par voie orale sont indiquées dans l'acné inflammatoire moyenne et sévère dans la composante inflammatoire des acnés mixtes Certains macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) peuvent être prescrits lorsque les cyclines ne peuvent être utilisées (femme enceinte, enfant...).

23 Antibiothérapie orale Les cyclines ne doivent pas être associées à l'isotrétinoïne, en raison du risque d'hypertension intracrânienne Compte tenu du risque de phototoxicité, l'exposition au soleil est à éviter lors d'un traitement par cyclines, surtout pour la doxycycline.

24 Traitement par ISOTRETINOINE Indiquée dans les acnés sévères acné nodulaire acné conglobata acné résistant à un traitement mixte d'au moins 3 mois ayant associé antibiotique oral à posologie standard et traitement local

25 Traitement par ISOTRETINOINE Il nécessite une surveillance particulière +++ Prescription et délivrance encadrées par des textes réglementaires Respect strict des CI et des précautions d emploi

26 Traitement par ISOTRETINOINE Pour les femmes en âge de procréer Un «carnet patiente» est remis à la patiente par le prescripteur Le carnet est présenté au médecin à chaque prescription au pharmacien à chaque délivrance La prescription nécessite préalablement le recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente Le niveau de compréhension de la patiente doit être évalué

27 Ce qu il faut savoir AVANT de commencer un traitement par isotrétinoïne orale Votre médecin vient de vous proposer l isotrétinoïne pour le traitement d une acné sévère, car les traitements précédents (antibiotiques par voie orale et traitement local) n ont pas été suffisamment efficaces. Avant de commencer le traitement il est important de discuter avec votre médecin des risques associés au traitement et décrits dans cette plaquette. Comme tous les médicaments, l isotrétinoïne peut être responsable d effets indésirables. Une attention particulière doit notamment être portée sur certains effets graves : les malformations du fœtus si l isotrétinoïne est prise pendant la grossesse (risque tératogène) ; les troubles psychologiques, en particulier les troubles dépressifs. Pour les patientes (jeunes filles et jeunes femmes) : vous devrez signer un accord de soin et de contraception ; un carnet-patiente vous sera remis et devra vous accompagner tout au long de votre traitement. Le risque de malformations graves du fœtus L isotrétinoïne est tératogène. Cela signifie que ce médicament peut provoquer des malformations graves pour l enfant à naître. Vous ne devez donc pas débuter une grossesse pendant le traitement et dans le mois qui suit l arrêt du traitement. 6 règles à respecter pour prévenir ce risque méthode de contraception efficace Conservez votre accord de soin et de contraception signé P r é s e n t e z v o t r e c a r n e t- p a t i e n t e test sérologique de grossesse PRÉSENTEZ VOTRE CARNET-PATIENTE à votre médecin lors de chaque consultation et à votre pharmacien à chaque délivrance. Cette démarche est obligatoire pour que votre traitement vous soit délivré. Contactez IMMÉDIATEMENT votre médecin si vous constatez un retard de règles ou si pour toute autre raison vous pensez être enceinte. Le risque de dépression et autres troubles psychologiques troubles psychologiques, en particulier des troubles dépressifs idées ou des conduites suicidaires Signalez à votre médecin tous les antécédents personnels et familiaux de troubles psychologiques et psychiatriques. Discutez de votre traitement avec votre entourage qui pourrait constater des changements d humeur que vous-même n avez pas remarqués. Prévenez IMMÉDIATEMENT votre médecin si vous ou votre entourage constatez un changement de l humeur.

28 Carnet patiente PREMIÈRE PRESCRIPTIO N PREMIER RE N O U V ELLEME NT MÉTHODE DE CONTRACEPTION RÉSULTAT DU TEST DE GROSSESSE Positif Négatif Positif Négatif DATE EFFECTIVE DU TEST DE GROSSESSE / / / / SIGNATURE ET TAMPON DU MÉDECIN DATE DU PROCHAIN RENDEZ-VOUS DATE DU PROCHAIN TEST DE GROSSESSE / / / / / / / / NOM DU MÉDICAMENT PRESCRIT

29 Bibliographie E. GROSSHANS, J. REVUZ, M. FAURE et al. Acné. Ann Dermatol Venereol. 2002;129:2S182-2S187 AFFSAPS. Recommandations de bonne pratique Traitement de l'acné par voie générale AFFSAPS. Renforcement du Programme de Prévention des Grossesses et rappel sur la survenue éventuelle de troubles psychiatriques. Lettre aux professionnels de santé J. BRAMI, J-P. DUBOIS, O.CHOSIDOW. Acné in Thérapeutique en Médecine Générale. Ouvrage collectif APNET-CNGE. Chapitre 54. Ed. Global Media Santé. Paris p.