COURS DE SÉMÉIOLOGIE RESPIRATOIRE (2) : LES GRANDS SYNDROMES

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1 PCEM2 COURS DE SÉMÉIOLOGIE RESPIRATOIRE (2) : LES GRANDS SYNDROMES Pr D. VINCENT A. La détresse respiratoire aiguë La détresse respiratoire est la traduction clinique de l incapacité du système respiratoire à assurer l hématose. L installation de ce tableau est aiguë. Ce tableau est une urgence respiratoire et vitale. Son retentissement est d autant plus important que ce tableau survient sur un poumon pathologique, i.e. que le poumon restant, ne faisant pas l objet de la maladie en cours, est capable ou non de compenser la défaillance en cours. Il relève d étiologies variées, qui imposent d être traitées spécifiquement en plus du traitement symptomatique. La dyspnée est intense, elle est angoissante. Le patient ressent une soif d'air. L installation de ces signes est brutale, aiguë, en quelques minutes. Ils sont la conséquences de l hypoxie et de l hypercapnie, ces deux perturbations apparaissant dans cet ordre. L organisme réagit pour corriger ces désordres. Augmentation du débit respiratoire : - tachypnée - tirage, battement des ailes du nez Traduction de l hypoxie - cyanose - tachycardie Traduction de l hypercapnie - sueurs

2 - troubles de la conscience, agitation - pincement tensionnel avec hypertension artérielle. La survenue d une baisse de la tension artérielle doit être anticipée. En plus de ces signes spécifiques, les signes de chaque étiologie sont présents. Les principales étiologies de ce syndrome de détresse respiratoire sont : - l infection des voies aériennes : + soit pneumopathie extensive sur poumon sain ou non + soit infection plus localisée, bronchique ou parenchymateuse, sur poumon pathologique Les signes infectieux sont cliniques, généraux et/ou localisés, radiologiques et biologiques. Sur le plan clinique, la fièvre est présente, entre 38 C et 39 C, les frissons sont parfois présents, une expectoration de couleur verte est recherchée. Une absence d expectoration n élimine pas le diagnostic. L auscultation broncho-pulmonaire recherche des signes de condensation parenchymateuse, faits de l association d une couronne de râles crépitants entourant un souffle tubaire. La percussion en regard retrouve une matité. Un discret syndrome pleural est parfois associé, dont l expression est une diminution des vibrations vocales homolatérale de la base thoracique. Ailleurs, des simples râles bronchiques, des ronchus, sont observés. - l embolie pulmonaire + massive sur poumon sain + de taille plus réduite sur poumon pathologique Les signes d infarctus pulmonaires ne sont pas toujours présents. Ils sont de plus retardés. Ce sont une expectoration sanglante, associée à un foyer de râles crépitants. Les signes cardiaques droits ne sont pas toujours présents, mais il faut les rechercher systématiquement. Ce sont une turgescence des veines jugulaires, un reflux-hépatojugulaire, une hépatalgie, un signe de Harzer, un éclat de B2 au foyer tricuspidient, des oedèmes des membres inférieurs, et si la situation se prolonge une hépatomégalie. Lors d une insuffisance respiratoire aiguë, ces signes droits sont non spécifiques de cette étiologie «embolie pulmonaire», en raison de la possibilité même de ce tableau lors de cette insuffisance respiratoire aigue. Valeur des signes d infarctus pulmonaire lorsqu ils sont présents.

3 - La crise d asthme Outre les signes propres à détresse respiratoire, il existe des signes de gravité d une crise d asthme. La démarche sémiologique est alors de rechercher des signes en faveur d un asthme puis d évaluer sa gravité. Les signes en faveur d un asthme sont la présence de râles sibilants diffus, avec bradypnée expiratoire, associés aux antécédents de crise antérieure (cf infra), et l inobservance thérapeutique. Les signes de gravité clinique d une crise d asthme sont une tachypnée > 30/minutes, une tachycardie >110/min, l absence de réponse au traitement. Le silence stéthacoustique annonce l arrêt cardio-respiratoire (via l arrêt de la ventilation alvéolaire et l hypoxie qu elle implique). Elle est donc l expression d une urgence extrême. - le pneumothorax + étendu, quelque soit la valeur fonctionnelle du poumon sous-jacent + localisé sur poumon pathologique Le pneumothorax se reconnaît aisément, par le tympanisme observé lors de la percussion du thorax. - l insuffisance cardiaque gauche se traduit par + à l inspection, un patient en orthostatisme, assis les jambes pendantes + une auscultation cardiaque, parfois difficile à entendre derrière les bruits respiratoires, faite d une tachycardie, d un galop gauche, d un rythme régulier ou non, en fonction de la cause de l insuffisance cardiaque, d un souffle d origine valvulaire selon cette étiologie. + L auscultation pulmonaire montre des râles crépitants prédominants aux bases, qui persistent après un effort de toux. En fonction de l étiologie, peuvent exister des signes d un épanchement pleural, d une infection pulmonaire, d une embolie pulmonaire. - La tamponade + associe des signes cardiaques droits et gauches + avec des signes péricardiques Le traitement est urgent, celui du syndrome et de sa cause. B. L'épanchement pleural liquidien Le syndrome associe chacun des signes spécifiques à chacun des signes de chaque étiologies.

4 - douleur "point de côté" aiguë, violente, dyspnéïsante, gênant l inspiration ample ou ne se révélant qu en inspiration profonde, - toux sèche, sans expectoration, positionnelle, i.e. s exprimant ou récidivant au changement de position. - uni ou bilatéraux - hypomobilité de l'hémi-thorax, difficile à apprécier - abolition MV et VV, prédominant aux bases (attention aux épanchements suspendus car cloisonnés, et à ceux des scissures intermédiaires, entre lobes et segments) - matité en regard de l épanchement - parfois souffle ou frottement à la limite supérieure de l épanchement 3. Les signes de l étiologie de ce syndrome pleural - infectieuse - hémorragique - insuffisance cardiaque - tumorale - métabolique (endocrinienne) C. Le pneumothorax souvent déclenchés par un effort à glotte fermée, parfois spontané douleur "point de côté" ou coup de poignard, aiguë, violente, dyspnéisante toux positionnelle, i.e. au changement de position unilatéraux hypomobilité de l'hémi-thorax, difficile à percevoir, abolition MV et VV tympanisme 3. Les signes des maladies ayant favorisé ce pneumothorax - emphysème - maladie du collagène (hyperlaxité ligamentaire)

5 D. La pneumonie bactérienne Elle peut être typique ou atypique. Cette dénomination vient du passé, à l époque où nous ne disposions que de moyens cliniques pour apprécier l agent étiologique. Ceci reste encore la règle, mais est de plus en plus aidé par la biologie. L évaluation clinique est donc cruciale pour permettre le traitement le plus adapté avant la confirmation diagnostique de l agent étiologique quand elle est possible. + La pneumonie typique début brutal : «le coup de tonnerre dans le ciel serein» douleur intense, véritable coup de poignard, de type pleural, unilatérale, permanente toux, expectoration purulente, frissons polypnée unilatéraux abolition MV exagération des VV en regard du foyer de crépitants matité en regard du foyer de crépitants couronne de râles crépitants entourant un souffle tubaire, lui inconstant syndrome infectieux : fièvre à 40, frissons 3. Signes cliniques d orientation en faveur d un agent microbiologique - pour le pneumocoque : herpès labial expectoration rouillée nausée, vomissements parfois, avec rare syndrome occlusif fonctionnel 4. Signes caractérisant le terrain sur lequel survient cette infection - tabagisme - immunodéprimé (dénutri, alcool, cancer) + la pneumopathie atypique

6 installation progressive d un tableau discret, où les signes respiratoires sont parfois au second plan. douleur le plus souvent absente toux frissons rares, polypnée non systématisés râles crépitants bilatéraux, disséminés, MV encore entendus Matité rarement observée Syndrome infectieux modéré, fièvre à C 3. Signes cliniques d orientation en faveur d un agent microbiologique - troubles digestifs, nausées, vomissement, diarrhée en faveur d une légionellose 4. Signes caractérisant le terrain sur lequel survient cette infection - sujet âgé - cancer - insuffisance respiratoire chronique - splénectomisé, où l expression clinique est volontiers atypique et d allure évolutive E. La bronchite aiguë toux, expectoration muqueuse ou muco-purulente bilatéraux, pas de signe focalisé diminution du MV ronchus avec ou sans sibilants syndrome infectieux : fièvre variable 3. Signes cliniques de l agent étiologique de la bronchite virale : myalgies, courbatures, notion d épidémie bactérienne: F. L'asthme

7 Maladie chronique évoluant par crises. - urgence - crises inférieures à quelques heures, de 20 à 30 minutes, plus rarement prolongées (attaque d'asthme) dyspnée paroxystique nocturne récidivante avec bradypnée expiratoire sifflante toux et expectoration visqueuse en fin de crise contexte antérieur de gêne respiratoire aiguë avec sifflements, notion de terrain atopique patient assis ou allongé, cherchant de l air, inquiet bilatéraux diminution du MV et des VV hypersonorité râles sibilants (signe évocateur mais non totalement spécifique) G. L'insuffisance ventriculaire gauche (oedème pulmonaire) maladie chronique : _ dyspnée d'effort, caractérisée par le périmètre de marche, dont l évolution dans le temps doit être précisée, dyspnée de repos, avec orthopnée, type polypnée superficielle _ équivalents : toux d'effort, blockpnée (sensation de blocage respiratoire à l'effort) maladie paroxystique (oedème aigu du poumon, ou OAP) _ dyspnée permanente, angoisse, le malade ne pouvant s allonger en raison d une aggravation majeure de sa dyspnée en décubitus dorsal, assis ou debout _ toux, grésillement laryngé, expectoration rosée mousseuse bilatéraux, prédominant aux bases dans les formes mineures abolition MV et VV râles sous-crépitants, parfois sibilants possible syndrome pleural associé

8 signes cardio-vasculaires : tachycardie, galop 3. Signes de la cause - IVG - IDM - endocardite avec destruction valvulaire - HTA ou autre facteur de risque cardio-vasculaire H. L'embolie pulmonaire Elle est la traduction clinique d une migration dans la vascularisation pulmonaire d un thrombus périphérique. Aucun des signes n est spécifique, le contexte d alitement, d immobilisation à l occasion d une chirurgie ou d une maladie prend une place majeure dans la discussion diagnostique. L embolie pulmonaire peut être aiguë, unique ou répétée. Si cette répétition se fait à l aide de thrombus de faible taille, les signes cardiaques sont absents ou très discrets. Seuls sont présents les signes généraux et ceux éventuels de la thrombose. L embolie pulmonaire peut survenir sur terrain pathologique et décompenser la maladie sous-jacente. Le tableau est donc celui de la décompensation de cette maladie auquel viennent s ajouter les signes de l embolie pulmonaire. En raison de la non spécificité de ces signes, l absence de guérison d une décompensation d une pathologie alors que le traitement adapté est entrepris est un argument en faveur d une embolie pulmonaire. L exemple d une infection pulmonaire décompensant une BPCO : le traitement de l infection étant effectué, la persistance de la décompensation de la BPCO doit conduire à rechercher une embolie pulmonaire. Enfin, cette maladie peut se révéler par un seul de ses signes, comme par exemple une fièvre au long cours. douleur latéro-thoracique ou dorsale brutale, unilatérale, dyspnéïsante polypnée permanente accentuée à l effort toux sèche fréquente hémoptysie décalée dans le temps, signe d'infarctus pulmonaire

9 aucun signe objectif pulmonaire habituellement, mais un syndrome pleural peut être observé, d une base, hémorragique à la ponction, ainsi qu un foyer de crépitants homolatéral tachycardie, fébricule 38 signes d'insuffisance cardiaque droite aiguë : turgescence des jugulaires, reflux hépatojugulaire, foie augmenté de volume et douloureux à la palpation rechercher une phlébothrombose périphérique avec ses signes propres