CAUTION BOIS QUESTIONNAIRE D ADHESION. Le présent dossier est à retourner à :

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1 CAUTION BOIS QUESTIONNAIRE D ADHESION Le présent dossier est à retourner à : GROUPAMA ASSURANCECREDIT 5, rue du Centre NOISYLEGRAND CEDEX : : Ce dossier concerne exclusivement l activité principale identifiée sous Code APE : 022 : 201 A : Exploitants forestiers Scieries Les informations qui seront fournies par le représentant de l entreprise sont pour l assureur des éléments d appréciation de son risque et servent de base au calcul du tarif applicable. Elles doivent donc être complètes, sincères et approuvées par apposition d un visa au bas de chaque page.

2 PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER DOCUMENTS ADMINISTRATIFS, FINANCIERS ET JURIDIQUES Statuts de la Société et extrait KBIS daté de moins de trois mois, Vos trois dernières liasses fiscales avec : Détail des postes de bilan, Détail des comptes de provision et de régularisation, Détail des charges et produits d exploitation, Détail des stocks et encours, Détail des engagements hors bilan ; Attestation originale d assurance incendie et RC exploitation pour l année en cours sur papier entête de la compagnie faisant apparaître les montants de garanties et franchise, PV du Conseil d Administration + rapport de gestion à la dernière Assemblée Générale, Rapport général et spécial du Commissaire aux Comptes, Fiches techniques cijointes, remplies concernant la situation en cours d exercice.

3 IDENTITE DE L ENTREPRISE NOM OU DENOMINATION SOCIALE : MARQUE COMMERCIALE : FORME JURIDIQUE : CAPITAL EN EUROS : ACTIVITE : REPARTITION DU CAPITAL : Nom : Euros : Nom : Euros : Nom : Euros : Nom : Euros : Nom : Euros : Nom : Euros : ADRESSE DU SIEGE SOCIAL : N TEL : N FAX : SIRET : CODE APE : N REGISTRE DU COMMERCE OU REPERTOIRE DES METIERS : DATE DE CONSTITUTION : AVEZVOUS DES RELATIONS PRIVILEGIEES AVEC UNE AUTRE SOCIETE : Si oui indiquer raison sociale et secteur d activité : OBJET SOCIAL : DATE DE CLOTURE DES EXERCICES SOCIAUX : EFFECTIF TOTAL : Direction : Commerciaux : Administratifs : Ouvriers : NOM ET ADRESSE DE L EXPERT COMPTABLE ET DU COMMISSAIRE AUX COMPTES :

4 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PROFESSIONNELS PARTICIPANT A LA DIRECTION DE L ENTREPRISE Une fiche doit être impérativement remplie par chacune des personnes participant directement ou indirectement aux prises de décisions. Dupliquez cette fiche et la suivante en autant d exemplaires que nécessaire NOM : PRENOM : ADRESSE PERSONNELLE : TEL : NE(E) LE : FONCTION DANS L ENTREPRISE : DEPUIS LE : ANCIENNETE DANS LA PROFESSION : QUALIFICATION PROFESSIONNELLE : DIPLOME(S) OBTENU(S) : REMUNERATION ANNUELLE : FONCTION(S) PRECEDENTE(S) (Indiquer obligatoirement la raison sociale et l adresse des employeurs) : Avezvous des fonctions dans d autres entreprises? OUI NON Lesquelles? Je déclare sur l honneur ne pas avoir exercé des fonctions d administrateur ou de direction dans des entreprises ayant fait l objet de mesures de redressement ou de liquidation judiciaires prévues par la loi. Fait à le Signature INFORMATIQUE ET LIBERTE : Le déclarant reconnaît avoir été informé, en application de la Loi du 6 janvier 1978 que : Les informations comprises dans ce dossier ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Il dispose au Siège Social de Groupama AssuranceCrédit d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant.

5 PATRIMOINE PERSONNEL NATURE VALEUR SURETES (nature bénéficiaire montant) PATRIMOINE DU CONJOINT Nom et Prénom : Régime matrimonial : Profession : Revenu : NATURE VALEUR SURETES (nature bénéficiaire montant)

6 CONCOURS BANCAIRES A LA DATE DE LA DEMANDE A court terme MAXIMUM AUTORISE UTILISATION (MOYENNE) GARANTIES Découverts ou facilités de caisse Crédits de trésorerie Escompte Crédits sur commandes publiques Crédits de campagne Autres A moyen et long terme MONTANT RESTANT A REMBOURSER ANNUITE NBR X MONTANT AMORTIS SEMENT DE L ANNEE ENCOURS A PLUS D UN AN ENCOURS A PLUS DE 5 ANS VALEUR A L ORIGINE Long terme Moyen terme Créditbail Location

7 CREANCES PRIVILEGIEES MONTANT PERIODE MONTANT PERIODE SECURITE SOCIALE IMPOTS DIRECTS MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE TAXES SUR LE C.A. AUTRES COUPES DE BOIS VOLUMES ACHETES N 1 NATURE DES VENTES N 1 (en pourcentage de valeur) EN M3 : EN VALEUR : VENTES PUBLIQUES (type ONF) : % VENTES PRIVEES : % VENTES ENTREPRISES : IMPORTATIONS : VALEURS DE CAUTIONS UTILISEES N 1 VOLUME DES CAUTIONS UTILISEES N 1 EN COURS A CE JOUR NOM DU GARANT ACHATS PREVISIONNELS SAISON MONTANT PREVU AUTOMNE AUTRES SAISONS BESOIN DE CAUTIONNEMENT GLOBAL ANNUEL BESOIN DE CAUTIONNEMENT GROUPAMA (plafond annuel limité à 75 % des besoins)

8 VOLUMES TRAITES N 1 Achats bois s/pieds Achats grumes Ventes grumes Transformé en scierie Produits finis vendus CHIFFRE D AFFAIRES N 1 AVEC LES 10 PRINCIPAUX CLIENTS

9 VOS ASSURANCES COMPAGNIE NUMERO DEPUIS LE R.C. Incendie R.C. Exploitation Pertes d exploitation Assurance crédit protection compte client Activités garanties définies au contrat : VOS BANQUES Banque N 1 Banque N 2 Nom Adresse de l Agence Numéro de compte Autorisation de découvert Montant (Joindre photocopie): Sinistres : Avezvous eu des incidents de paiement sur BAO au cours des 36 derniers mois? (Si oui, précisez les dates et montants) Avezvous sollicité dans les quatre dernières années des moratoires : avec les organismes sociaux et/ou fiscaux, avec les organismes financiers, avec vos fournisseurs. (Si oui, à détailler)

10 AUTORISATION D ACCES AUX INFORMATIONS BANCAIRES Je soussigné.., agissant en qualité de... de la société dont le siège est.. autorise expressément l'organisme bancaire suivant : à communiquer à Groupama AssuranceCrédit, 5, rue du Centre NOISY LE GRAND, à tout moment et sur simple demande de sa part, le montant du solde du ou des comptes courants suivants : et confirmation du ou des découverts éventuellement autorisés. Fait à Le Signature et cachet de l'entreprise