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1 Villemandeur, le 14 avril 2009, Centre de formation d'apprentis de l'académie d'orléans-tours Tél Fax bis avenue Henri Brisson Vierzon Affaire suivie par Philippe PARAT Lycée des Metiers U.F.A DURZY Tél.: Fax: , rue Léonard de Vinci BP Villemandeur cedex Mademoiselle, Monsieur, Vous souhaitez effectuer votre apprentissage au sein d une Unité de Formation par Apprentissage (Lycée des métiers DURZY de Villemandeur) du CFA de l'académie d Orléans-Tours. Nous vous remercions de bien vouloir retourner à l UFA (Lycée des métiers DURZY de Villemandeur) : - les fiches de renseignements «Apprenti» et «Employeur» (ci-jointes), - le Contrat d Apprentissage signé par les deux parties. L inscription sera définitive lorsque le CFA sera en possession du Contrat d'apprentissage signé. Nous vous rappelons que vous pouvez éditer le Contrat d'apprentissage CERFA FA 13a sur le site Internet du CFA de l'académie d Orléans-Tours (rubrique Infos Pratiques Documents Valider) Tous ces documents devront être renseignés et signés, afin de traiter votre dossier. Nous nous tenons à votre disposition pour toute information complémentaire. Le coordonnateur pour l'apprentissage du Lycée des métiers DURZY de Villemandeur. Philippe PARAT

2 Inscription au CFA de l'académie d Orléans-Tours 1. Remplir la fiche «1 er contact» et l adresser au lycée des métiers DURZY support de l Unité de Formation par Apprentissage. Cette fiche est disponible sur le Site Internet du CFA de l'académie d Orléans-Tours, à l UFA ainsi qu au CFA 2. Dès la signature du contrat d apprentissage avec un employeur, compléter : Les fiches «Renseignement Apprenti» et «Renseignement Employeur». PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A L UFA (Lycée des métiers DURZY de Villemandeur) - Les 2 fiches de renseignements (Apprenti et Employeur) - Un RIB original en vue du remboursement de l indemnité de transport - Une photo récente - Un certificat de scolarité du dernier établissement fréquenté - Un certificat de participation à l Appel de Préparation à la Défense ou Attestation de Recensement - Une copie du dernier diplôme obtenu - L original du contrat d apprentissage (en 3 exemplaires) pour visa.

3 Fiche de Renseignements apprenti(e) 1/3 L inscription ne deviendra définitive qu après la signature du Contrat d'apprentissage Formation demandée 1 ère année Formation : BTS IPM par apprentissage 2 ème année Apprenti(e) Nom Prénom... Né(e) le / / à. N du département : Tél. fixe* :... Courriel* Tél. portable* : Adresse postale :.. Hébergement Famille Internat Autres (FJT, location ) - précisez l adresse :... Parent(s) ou représentant légal (même si majeur) Père Mère Tuteur Autres..... Nom : Prénom :.. Domicile*.. Adresse (si différente de l apprenti(e)) : Travail*.. Profession des parents Agriculteurs exploitants Artisans Commerçants et assimilés Chef s d entreprise de 10 salariés ou plus Professions libérales et assimilés Cadres de la fonction publique, Professions intellectuelles et artistiques Cadres d entreprise Professions intermédiaires de l enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises Techniciens Contremaîtres, agents de maîtrise Employés de la fonction publique Employés administratifs d entreprise Employés de commerce Personnels des services directs aux particuliers Ouvriers qualifiés Ouvriers non qualifiés Ouvriers agricoles Anciens agriculteurs exploitants Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise Anciens cadres et professions intermédiaires Anciens employés et ouvriers Chômeurs n ayant jamais travaillé Inactifs divers (autres que retraités) Scolarité antérieure Situation avant l entrée au CFA Scolarité collège Contrat d apprentissage Salarié Scolarité lycée Contrat de professionnalisation Demandeur d emploi Scolarité enseignement Stagiaire Chômage Supérieur Service national Autre situation, préciser : * Ces renseignements ne présentent pas de caractère obligatoire mais sont fortement recommandés

4 Fiche de Renseignements apprenti(e) 2/3 L inscription ne deviendra définitive qu après la signature du Contrat d'apprentissage Scolarité antérieure (suite) Dernière classe fréquentée Statut Classe Diplôme Intitulé / Spécialité Scolaire 1 ère année CAP BAC Général Apprentissage 2 e année BEP BTS 3 e année MC IUT 2 nde BP 1 er cycle 1 ère BAC professionnel universitaire Terminale BT Autre (préciser) BAC technologique.. Identifiant Élève (cf. certificat de scolarité, convocation examen ) : Dernière année de scolarisation : Dernier établissement fréquenté Type collège Université CFA Type lycée Établissement de formation Établissements Établissement du second degré ou de recherche sous tutelle médico-sociaux sous tutelle du ministère du ministère de l Éducation nationale Autres de l agriculture et de la pêche Établissement d enseignement supérieur public et privé sous tutelle du ministère de l agriculture Nom de l établissement : Adresse : N RNE de l établissement (cf. certificat de scolarité, convocation examen ) : Diplôme le plus élevé obtenu Aucun diplôme Bac général ou technologique DUT Certificat de formation générale Bac professionnel / Autres diplômes de Brevet des collèges Bac professionnel agricole niveau III (bac + 2) CAP / CAPA Brevet professionnel / BPA, Diplômes de niveau II ou I BEP / BEPA Brevet de maîtrise (bac + 3 ou plus) Autres diplômes de niveau V Autres diplômes de niveau IV BTS / BTSA Intitulé

5 Fiche de Renseignements apprenti(e) 3/3 L inscription ne deviendra définitive qu après la signature du Contrat d'apprentissage Employeur Raison Sociale Adresse Nom de l employeur Téléphone Courriel Procédure de préinscription Documents à retourner : - Les 2 fiches de renseignements «Apprenti» et «Employeur» au Lycée support de l Unité de Formation par Apprentissage - L original du Contrat d apprentissage pour visa à l UFA Documents à fournir à l UFA - 1 RIB original* - Certificat de participation à - 1 photo récente l Appel de Préparation à la - Photocopie du carnet Défense ou attestation de de vaccination recensement - Certificat de scolarité du dernier établissement fréquenté * dans la mesure où l intéressé consent à le communiquer Date Signature UFA Lycée des Métiers DURZY - 23 rue L de Vinci BP Villemandeur cedex CFA de l Académie d Orléans-Tours 23 bis, avenue Henri Brisson VIERZON Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative, comptable et pédagogique des apprentis. Les destinataires des données sont : le CFA de l Académie d Orléans-Tours et les Unités de Formation par Apprentissage (UFA) qui constituent le réseau. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au CFA de l Académie d Orléans-Tours, 23 bis avenue Henri Brisson VIERZON.

6 Fiche de Renseignements employeur 1/2 L inscription ne deviendra définitive qu après la signature du Contrat d Apprentissage Entreprise Raison sociale : Responsable de l entreprise : Civilité, Prénom, Nom : Adresse : Code Postal : Ville :. Téléphone fixe : Fax :. Courriel Site internet :.. Nom et adresse du siège social (si différent) :.... N SIRET : Code NAF :. Numéro d inscription : Registre Métiers Industriel et commercial Agriculture Transports Secteur public Autres Secteur d activité Agroalimentaire BTP Éducation et formation Fournitures industrielles Équipement informatique Sécurité, hygiène et environnement Sous-traitance aux entreprises Biens de consommation Chimie, pharmacie et plastique Énergie et électronique Industrie Matières premières Services aux entreprises Télécommunication Activité de l entreprise Effectif de l entreprise.

7 Fiche de Renseignements employeur 2/2 L inscription ne deviendra définitive qu après la signature du Contrat d Apprentissage Interlocuteurs Maître d apprentissage Autre interlocuteur Civilité + nom + prénom.. Fonction. Service Adresse (si différente de l entreprise) Tél : Fax : Civilité + nom + prénom.. Fonction. Service Adresse (si différente de l entreprise) Tél : Courrier électronique. Destinataire(s) des courriers : D ordre général Lettres d absence. Bulletins de notes.. Apprenti(e) Nom Prénom. Adresse. Formation demandée 1 ère année Professionnel Spécialité : 2 e année Mention Industrialisation des 3 ème année Complémentaire Produits CAP BAC PRO Mécaniques BEP BTS (2 ans) (IPM) Brevet Procédure de préinscription Documents à retourner : - Les 2 fiches de renseignements «Apprenti» et «Employeur» au Lycée support de l Unité de Formation par Apprentissage (Lycée des Métiers DURZY). - L original du Contrat d apprentissage pour visa à l UFA concernée. + si nécessaire le document d habilitation du maître d apprentissage. Date Signature

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