Objectifs LES TRANSFUSIONS MASSIVES. Conflits d intérêt. Pas d évident! Diane Poirier MD, MSc 04 mai 2010

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1 LES TRANSFUSIONS MASSIVES Diane Poirier MD, MSc 04 mai 2010 Conflits d intérêt Pas d évident! Objectifs. Connaître les indications de transfusions massives. Appliquer un protocole de transfusion massive. Reconnaître les complications reliées aux transfusions massives. Discuter des alternatives aux transfusions 1

2 Ce Ce qui qui m arrive ces ces tempscici PETIT QUIZ Avons-nous un protocole de transfusion massive? QUESTION #2 Avons-nous un comité de médecine transfusionnelle? 2

3 Premier objectif Définition et indications Plongeons pour y voir clair Physiologie très de base - Les culots globulaires: transport de l O2 - Cristalloïdes/colloïdes: stabilité HD - Culot globulaire: 300 ml dont 200 ml de GR - Culot globulaire: 1 culot = de 3-4 % de l Ht - Une chute marquée de l Hb (< 70g/l) peut inhiber l agrégation plaquettaire. - Plaquettes: 340ml/sac, PFC: 200ml et les Cryoprécipités: ml/u 3

4 Physiologie très de base - Demi-vie pour un culot: 42 jours - PFC: 24 heures - Plaquettes: 5 jours avec agitation (sinon 4 heures) - Cryoprécipités: 6 heures C est quoi une transfusions massive? Correspond à la nécessité de donner: - > de 4 culots à l heure; ou - de transfuser plus de 50% du volume sanguin en 4 heures. * La mortalité globale dans ces cas est d environ 40%. Elle peut atteindre 75% si un trouble de l hémostase apparaît. Quand appliquer un protocole de transfusion massive? Il doit être appliqué si on documente ou anticipe une perte de sang à haut débit: - 50% du volume sanguin en < 3 heures - > 150 ml/min - 1,5 ml/kg/min pour > 20 minutes - Perte d un volume sanguin complet en moins de 24 heures (ce volume est atteint après 10 culots de GR). 4

5 L importance d un protocole -Permet d éviter des délais pour le patient -Éviter qu une situation d urgence ne devienne un véritable cirque. -Améliorer la communication entre le médecin, infirmières et le personnel de la banque de sang. -Préciser quand et quelle quantité de plaquettes, PFC et cryoprécipités donné. Quand débuter un protocole de TM? - Selon l évolution clinique et les valeurs de labo (Hb, RNI, ). Des délais peuvent toutefois être longs. -Utiliser un score prédictif (peu utilisé) -Transfuser en fonction du jugement clinique. Méthode à privilégier pour permettre de débuter rapidement les transfusions. 5

6 Bien se préparer! -2 KT (16, 18) ou KT central -Cristalloïdes -Rechauffe-sang -Monitoring: SV, cardio, I/E -CA ionisé, Mg, fibrinogène, gaz artériel (ou veineux) à ne pas oublié (voir protocole). -Objectifs visés (voir protocole) -Délais: non croisé: 15 min, croisé: min 6

7 SITUATION À ÉVITER 2ième boîte/0bjectif Le protocole Comment s assurer que le patient reçoit rapidement les produits sanguins prescrits et que le rapport GR/PFC, GR/plaquettes et GR/cryoprécipités soit adéquat? -La seule façon, c est en utilisant un protocole de TM. Nous utilisons le même que celui de l HCLM (recommandations du comité régional de médecine transfusionnelle). Aviser la banque de sang du début du protocole. -Les rapports utilisés sont très près des valeurs physiologiques, soit: 4 culots globulaires et 3 unités de PFC q 30 min. À 60 min, on rajoute 5 unités plaquettaires et 10 cryoprécipités. 7

8 VOIR PROTOCOLE volution dans la prise des liquides É : 8

9 Autres CHs HSC: 4:4; puis 4:4:10, puis 4:4:5 (culot/pfc, culot/pfc/cryo, culot/pfc/pla Joliette: idem, mais 2 PFC après 60 min et ce à q 30 min (ici 3 et HSC 4). 3ième boîte/objectif Les complications 9

10 La triade mortelle Acidose Hémorragies massives et transfusions Hypothermie Coagulopathie Les complications - Erreurs administratives - Réactions transfusionnelles hémolytiques et allergiques - Complications infectieuses - Syndrome respiratoire aigu posttransfusionnel (TRALI). - Hypothermie, acidose, hypothermie - HyperK - Hypocalcémie TRALI - 1ière cause de mortalité reliée aux transfusions (2ième: surcharge) - TRALI immun: causé par la présence d Ac antigranulocyes dans le sang transfusé. - PFC et PLT, 1/2000 à 1/5000, très sévère, décès 5 à 10% des cas. - TRALI non-immun: attribuable à la formation de lipides biologiques. - GR et PLT: 1/1120, peu sévère 10

11 TRALI Étiologies:. Lien avec multiparité (Ac anti-hla). Nullipare: 7-8%. 1 à 2 grossesses: 14.6%. 3 grossesses: 26.3% Prévention:. Exclusion des multipares pour les dons. Lavage par solvant détergent Éviter la transfusion des plus vieux culots TRALI Critères diagnostiques du TRALI: -Oedème pulmonaire bilatéral sans surcharge -Survenue < 6 heures après la transfusion -PaO2/FiO2 < 300 ou Sat O2 < 90% à AA -Absence d autres facteurs de risque d un syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (pneumonie, aspiration, sepsis, ) Toy Toy P, P, Popovsky MA, MA, Abraham E et et coll. coll. Transfusion-related acute acute lung lung injury: definition and and review. Crit Crit Care Care Med Med 2005;33 (4): (4):

12 COMPRENDRE AIDE-MÉMOIRE MARCHE À SUIVRE POUR LES PATIENTS RECEVANT DES PRODUITS SANGUINS DONNÉES DE BASE - Diagnostic - Date de transfusion - Dépliant d information remis au patient OUI NON PRESCRIPTION DE PRODUITS SANGUINS: Culots globulaires Plaquettes: Plasma frais congelé Cryoprécipités Albumine Immunoglobulines, type: Produits spéciaux: irradiés, HLA compatible. RAISONS DE TRANSFUSIONS: BLOBULES ROUGES Hb du malade: culots unités unités unités g g ou ml ou mcg ou unités Anémie symptomatique Saignement actif Saignement potentiel Hb < 70g/l Hb > 90g/l et SCA Hémorragie > 15% volume sanguine Autre: PLAQUETTES Nombre de plaquettes: < < < et chirurgie ou procédure invasive transfusions massives 12

13 4ième boîte/objectif Alternatives à considérer NIASTASE (rfviia) -Utilisation de dernier recours -Recommandation de grade 2c (faible) -Produit sanguin non disponible ou refusé parle patient (Jehovah) -Présence de coagulopathie -Étude en cours -40ug/kg q 30 min x 3 (max) OCTAPLEX - C est un concentré de complexe prothrombique - Contient facteurs II, VII, IX, X - Protéine C, protéine S - héparine U et citrate de NA mmol/l - Disponible sur le marché depuis août

14 OCTAPLEX/INDICATIONS - Renverser le Tx au coumadin/déficit vit k lors d un saignement majeur. - Renverser le Tx coumadin/déficit vit k lors de chirurgie urgente ( 6 heures). OCTAPLEX/CONTRE- INDICATIONS - HIT (absolue) - Maladie chronique du foie - Administration concomittante de niastase - IAM récent - CIVD (sauf si cause primaire corrigée) OCTAPLEX/POPULATION SPÉCIALE - Femmes enceintes - Pédiatriques - Valves métalliques - Statut post thrombose tuteur coronarien - Manque d évidence 14

15 OCTAPLEX/DOSAGE - Dose usuelle: ml poids standard + vitamine K 10 mg iv -RNI à 0, 30 min et 6 h sur bras opposé - Vitesse d administration: 20 à 30 min (2-3 ml/min) - Attention à la coagulation rebond - Dose max 120 ml CONSENTEMENT - Noter au dossier que vous avez aviser le patient de la raison des transfusions, des risques et bénéfices (sauf si grande urgence). - La prescription de produits sanguins nécessite un consentement libre et éclairé. R (ABO) culots plasma Plaquettes Cryo. 1 2 A A, O A, AB A AB, B, O B B, O B, AB B AB, A, O O AB O O, A, B, AB O, A, B, AB A, B, O O B, A, AB AB A, B, O 15

16 Penser et agissez vite 16