Les virus des hépatites

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1 Les virus des hépatites Virus de l hépatite B Principale cible = foie

2 Les virus des hépatites Hépatite A (HAV) Hépatite B (HBV) Hépatite C (HCV) Hépatite D (HDV, agent delta) Hépatite E (HEV) Hépatite G (HGV)

3 Autres causes virales d atteintes hépatiques : Herpesviridae (CMV, EBV) Arbovirus (fièvre jaune) Arénavirus (fièvre de Lassa) Filovirus (Marburg, Ebola)

4 1. Structure Virus Famille Acide nucléique / enveloppe Virémie Résistance en milieu extérieur Mode de transmission VHA Picornaviridae ARN / non +/- courte oui fécal-oral VHB Hepadnaviridae ADN / oui +++ longue oui parentéral VHC Flaviviridae ARN / oui +/- courte non parentéral 1989 VHD Satellite ARN / oui +++ longue non parentéral 1977 VHE Calicivirus-like ARN / non +/- courte fécal-oral 1990 GBV Flaviviridae ARN / oui parentéral

5 VHB Tubules Sphères Ag Australia (enveloppe) Particules de Dane = virus complet

6 Principaux antigènes du VHB Protéines de surface Ag HBs Protéines de capside Ag HBe (retrouvé dans sérum des patients) Ag HBc (core ou capside) (retrouvé dans hépatocytes mais pas dans le sérum) Polymérase comparable à transcriptase inverse des Rétrovirus

7 Cycle de réplication du VHB ADN partiellement double brin Cycle de réplication passe par intermédiaire ARN (activité transcriptase inverse) ADN persiste dans cellules infectées sous forme épisomale ou intégrée Pas d effet cytopathique Destruction des hépatocytes infectés par réponse immune

8 VHD Virus défectif Réplication conditionnée par VHB Composition : ARN capside (antigène Delta) enveloppe empruntée à VHB : HBs

9 VHC Virus «non A- non B» 1989 : biologie moléculaire (M. Houghton)

10 VHC 6 génotypes (1 à 6) et 80 sous types (a, b, c ) différences géographiques France 1b, 1a, 2a, 2b, 2c, 3a transmission 1b : transfusion sanguine 1a, 2 et 3a : toxicomanie intraveineuse réponse aux antiviraux (INF-ribavirine) 1a et 1b : moins bonne réponse/2 et 3

11 GBV GBV-A GBV-B GBV-C ou virus GB-C singe => homme Infection chronique fréquente (0.6 à 20% des donneurs de sang sont positifs) Associé à aucune pathologie humaine à ce jour

12 2. Epidémiologie 2.1. Transmission de l hépatite A Virus strictement humain Contamination fécalef cale-orale : directe (mains) ou indirecte (coquillages, eau).

13 VHA Zone tempérée fin automne sporadique ou petites épidémies limitées endémicité faible < 15 % des sujets anticorps à 20 ans Zone tropicale toute l année anticorps présents chez la plupart des enfants endémicité forte % des sujets anticorps à 20 ans

14

15 2.2. Transmission de l hépatite B Virus strictement humain Contamination par voie percutanée (par le sang et le matériel injectable) et par les sécrs crétions (salive, sperme, sécrétions vaginales) Transmissions sexuelle et périnatale +++ en zones d endémie. 2 milliards d individus infectés / 350 millions de porteurs chroniques. Prévalence = 4 à 15% jusqu à 70 à 95%

16 France : 1300 morts / an (1000 à cause du SIDA) Monde 350 millions infections chroniques Prévalence > 10 % Prévalence < 0,5 %

17 2.3. Transmission de l hépatite C

18 1 ers tests sérologiques

19 VHC : infection fréquente France : Monde : 170 millions VHC : 70 % dans certaines populations!

20 (Bilharziose) 18% de la population Jusqu à plus de 50% chez adultes > 40 ans Antimoine Depuis 1985 : praziquantel par VO

21

22 3. Clinique Infection aiguë Infection chronique Virus Hépatite asymptomatique Hépatite aiguë Hépatite fulminante Hépatite Chronique Cirrhose Carcinom e VHA 90% 10% Rares 0.2 à 0.4% VHB 90% 10% 1% 10% 30% 40% VHC 95% 5% 0 85% 20% 25%

23 Incubation variable : 1 mois pour VHA, 3 mois pour VHB. Une hépatite virale aiguë évolue en trois phases : Pré-ictérique (4 à 7 jours) : troubles digestifs, asthénie, rash, arthralgies Ictérique (8 à 30 jours) : ictère, oligurie, décoloration des selles Phase de convalescence (plusieurs mois) Il existe des formes cliniques majeures (hépatite fulminante) ou mineures, voire inapparentes

24 Manifestations extra hépatiques VHB/complexes immuns circulants périartérite noueuse polyarthrite glomérulonéphrite polyradiculonévrite

25 Pouvoir pathogène du VHD Co-infection avec VHB : hépatites aiguës sévères hépatites fulminantes ++ Sur-infection chez patient VHB + : hépatites fulminantes 10% hépatite chronique 60-70% Epidémiologie 15 millions personnes/monde (Afrique, Am du sud) Drogués, polytransfusés Italie du sud (++)

26 Pouvoir pathogène du VHE Caliciviridae ARN monocaténaire de polarité positive Virus nu Épidémies à transmission fécale-orale Asie (Inde), Afrique et Amérique du sud Hépatite aiguë en 2 à 10 semaines Grave chez femme enceinte, 3ème trimestre (mortalité 20%)

27 4. Diagnostic 4.1. Diagnostic de l hépatite A Sérologie / tests ELISA : IgG + IgM

28 4.2. Diagnostic de l hépatite B sérologie : tests ELISA (Ac antihbs, Ac antihbe, Ac antihbc) diagnostic direct : test de détection d antigènes (Ag HBs, Ag Hbe) charge virale (PCR quantitative) Hépatite B aiguë Hépatite B chronique = persistance de AgHBs > 6 mois

29 HBs + HBE + Anti-Hbe - Anti-HBc + (IgM) Anti-HBs Phase aiguë

30 HBs - HBE - Anti-Hbe + Anti-HBc + (IgM) Anti-HBs Infection récente «fenêtre» AgHBs a disparu Ac correspondant pas encore apparu

31 HBs - HBE - Anti-Hbe - Anti-HBc + (IgG) Anti-HBs + Phase post-infectieuse Hépatite guérie Les anticorps anti-hbs signifient guérison et immunité

32 Hépatite chronique Persistance de Ag HBs pendant plus de 6 mois Profil classique : Ag HBs + Ac anti-hbs Ag HBe + Ac anti-hbe Ac anti-hbc + Charge virale + transaminases augmentées Mutant pré-c (précore) : hépatite chronique avec AgHBe - Gène codant pour les protéines HBc et HBe Ag HBe Ag HBc = Codon stop Mutant pré-c : (Ag HBc +) Ag HB e -

33 Sélection des mutants préc au moment de la séroconversion anti-hbe => Échappement à la réponse immune 50% des hépatites chroniques à VHB

34 Mutant S : Mutation sur gène codant pour Ag HBs (Gly145Arg) Rares => Échappement à la vaccination (pb de formulation des vaccins dans avenir) => Diagnostic

35 sérologie : 4.3. Diagnostic de l hépatite C tests ELISA + test de confirmation (immunoblotting - RIBA) Si positivité : confirmation par 2ème test ELISA différent + PCR diagnostic direct : test de détection d antigènes (Ag de capside) PCR qualitative ou quantitative Indications : confirmation d une sérologie + suspicion de primo-infection avec ELISA - génotypage (séquençage de la région 5 non codante) génotype 1 moins sensible aux traitements antiviraux

36 4.4. Diagnostic de l hépatite D Ag HD dans sang (IF ou ELISA) Génome / PCR IgM et IgG anti-hd Ag HD dans foie (IF)

37 5. Prévention Prévention de l hépatite A = règles d hygiène (cf transmission fécale-orale, transmission par l eau) Prévention de l hépatite B et de l hépatite C = screening des dons de sang + prévention de la transmission sexuelle : préservatifs

38 Vaccins contre VHB et VHA ++++ Vaccin contre le VHB = sous-unités antigéniques ; 2 injections à 1 mois d intervalle + rappel à 6 ou 12 mois (=>Ac anti-hbs positif) Vaccin contre le VHA = vaccin inactivé ; 1 injection + rappel à 1 an + rappel à 10 ans vaccin combiné VHA + VHB

39 Vaccin VHA recommandé Sujets exposés professionnellement Travail en collectivité (jeunesse handicapée) Sujets maladie chronique du foie Homosexuels masculins Voyages en zone d endémie Havrix (vaccin inactivé) Havrix 360 et Havrix 720 (sujet de moins de 15 ans) Havrix 1440 (sujet de plus de 15 ans) Twinrix anti hépatite A et anti-hépatite B

40 Vaccin VHB 1964 : Blumberg => Antigène Australia (marqueur d une hépatite virale post-transfusionnelle) 1975 : Philippe Maupas (tours) premières vaccinations par Ag Australia (HBs), purifié à partir de plasmas de porteurs chroniques 1986 : premier vaccin commercialisé (génie génétique)

41 Vaccination avec Ag HBs injection SC J0, 1 mois et 6 mois personnels de santé enfants scolarisés (polémique : sclérose en plaques) Immunité chez 95 à 98% des vaccinés Protection si Ac anti-hbs > 10 UI/l

42 Septembre 2004

43 Risque : 1/ Intérêt vaccination des nourrissons : absence de myéline

44 6. Traitement des hépatites B et C (chroniques)

45 Traitements antiviraux Traitement des hépatites B chroniques : (interféron + vidarabine) lamivudine (3TC, antirétroviral) adéfovir (si résistance au 3TC) Traitement des hépatites C chroniques : peg-interféron + ribavirine

46

47 Si hépatite fulminante ou cirrhose décompensée Transplantation hépatique Risque de récidive +++ si transplantation suite à hépatite chronique C ou B

48 Virus TT : 1997 / Japon hépatites transfusionnelles non-a, non-b, non-c Etc

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