PRISE EN CHARGE DES CEPHALEES BRUTALES DANS LE SERVICE D URGENCES

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Emma Sauvé
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1 PRISE EN CHARGE DES CEPHALEES BRUTALES DANS LE SERVICE D URGENCES Dr Taurin Gregory, chef de service, unité de neurologie, Saint Malo Trucs et Astuces

2 CONSULTATIONS TRES FREQUENTES ETIOLOGIES MULTIPLES LE BILAN DOIT ETRE SYSTEMATIQUE ET ORIENTE

3 PRISE EN CHARGE INITIALE MIGRAINE? Antécédents identiques? Rupture de traitement? Céphaléesà explorer Interrogatoire : mode d installation (spontané, effort, traumatisme, infection, localisation (sinusite)) Examen Clinique Examen neurologique et des pupilles, raideur de nuque?

4 L absence de symptôme associé et un examen clinique normal n éliminent pas une cause grave Des examens complémentaires en urgence sont indispensables

5 Moins fréquentes AVC ischémique ou hémorragique Encéphalopathie hypertensive/ éclampsie/pres Méningite et méningoencéphalite Hypotension intracrânienne spontanée Sinusite compliquée Rares Sténose de l aqueduc (HTIC aiguë) Tumeur cérébrale (HTIC aiguë) Kyste colloïde du V3 (HTIC aiguë) Céphalée cardiaque et dissection aortique (sans extension) Artérite temporale Apoplexie pituitaire Phéochromocytome (par SVCR ou PRES ou poussée HTA) Hématome rétro-clival Hématome spinal épidural spontané

6 Hémorragie Méningée Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible Céphalées aigues Thrombophlébite cérébrale Dissection artérielle des TSA

7 Cas 1 «Connaître et respecter les règles»» Jeune homme de 18 ans Le 02 mars 2011 : Céphalée apparait brutalement à 15 h30, alors qu'il travaille sur son ordinateur. Céphalée maximale en 10 secondes EVA à 9/10. Douleur diffuse, pulsatile, photophobie. Examen à 17h20 Très algique Nuque souple Température 37,1 C

8 CCT = hémorragie méningée jusqu à preuve du contraire À 18h30 nuque toujours aussi souple À 18h30 nuque toujours souple

9 EXAMEN DES PUPILLES ET MOUVEMENTS OCULAIRES ATTENTION POSSIBLE DELAIS DE 3 JOURS POUR LA MYDRIASE

10 TDM et/ ou angiopossible normaux Ponction lombaire indispensable Pigments biliaires 12h après les céphalées Ou taux de GR sur 3 tubes

11 Cas 2 «On ne peut diagnostiquer que ce que l on connait et cherche» Mme L 57 ans Pas de toxiques ou médicaments sauf flécaine 7 céphalées en coup de tonnerre de J0 à J8 J0 CCT1 26/06/07 orgasmique 10/10 durée 2 h puis fond à 5/10 bilatéral. N-V-photophobie+ J1 CCT2 sans facteur déclenchant J3 CCT3 au réveil TDM normale, PL 1 GR et 1 GB, protéinorachie 0.45 J4 CCT4, J5 CCT5 puis J6 CCT6 atroce N+V+P+P+ J8 CCT7 => urgences céphalées

12 J20 J8

13 J8 J89

14 Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible Légère prédominance féminine L âge de début : 45 ans Environ 60 % des cas sont secondaires, le plus souvent au postpartum et/ou à la prise de substances vasoactives Le tableau clinique typique comprend des céphalées en coup de tonnerre répétées sur une à trois semaines. EXAMENS D IMAGERIE SOUVENT NORMAUX AUX URGENCES Les risques de complication: AVC, AIT, Hématome intra-cérébral, La nimodipine per os semble réduire les céphalées en coup de tonnerre en 48heures: 2 cps/6h avec surveillance TA

15 Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible Substances vasoactives: Cannabis,cocaïne, ecstasy, amphétamines,lsd, alcoolisation aiguë massive Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Décongestionnants nasaux Tartrate d ergotamine,méthergine, bromocriptine Patchs de nicotine Ginseng Tacrolimus, cyclophosphamide, EPO, Ig IV, transfusion de culot globulaire, INF alpha

16 Cas 3 «Connaître et respecter les règles» Femme de 28 ans A depuis 5 ans des crises de migraine sans aura, avec douleurs hémicrâniennesdroites ou gauche, nausées, photo et phonophobie. Les crises durent une journée et elle en a deux par mois. Depuis deux jours, elle a une douleur hémicrâniennedroite, intense, non pulsatile. Elle a pris de l aspirine, puis des AINS puis 2 cpd un triptan, mais la crise ne cède pas. Elle a tellement mal que depuis ce matin son œil droit se ferme un peu.

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