Les infections urinaires en EHPAD:

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1 Les infections urinaires en EHPAD: Règles de bon usage des ATB Dernières recommandations Cas cliniques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes INSERM U835, Université Rennes I

2 Les antibiotiques (ATB): des médicaments pas comme les autres La cible est un autre organisme, vivant, et qui s adapte => Dégats collatéraux Autres bactéries de la flore (même les bonnes ) L entourage Les générations futures

3 La fin des antibiotiques?? Dr Margaret Chan (OMS, 2012) La médecine moderne menacée dans son ensemble (cancéro, greffes, prothèses, etc.) Il faut sauver les antibiotiques 3

4

5 La rechute Des consommations à nouveau à la hausse depuis 2008 Objectif plan national ATB: - 25% en 5 ans Concept de la juste utilisation des ATB Cachaty et al. AAC 1992 Source ANSM / Réseau ATB RAISIN

6 La France, un mauvais élève Goossens et al., Lancet, 2005

7 La France, un mauvais élève Goossens et al., Lancet, 2005

8 Peut-on compter sur les nouveaux antibiotiques, face aux résistances? Recherche et développement: perspectives des firmes pharmaceutiques 1. combien coûte un nouvel ATB? => plus de 10 ans, plus d 1 milliard US$ 2. quels retours sur investissement? * ATB = traitements courts (maladies aigues) * longévité pas assurée (cf. résistances) * politiques de restrictions Les retours sur investissements sont faibles, pour de nouveaux ATB

9 Tenir bon face aux résistances Bon usage Spectres étroits Durées courtes Abstention Antibiothérapies Récurrentes Polypathologies Immunodéprimés Recommandations Inadaptées Manque de temps Dérive médico-légale Société de consommation

10 CAT? Cas clinique (1) Une femme de 83 ans, en EHPAD ATCD - PAR sous méthotrexate 7,5 mg/semaine - Cholécystectomie - Dyslipidémie L aide-soignante vous signale des urines malodorantes

11 CAT? Cas clinique (2) Une femme de 83 ans, en EHPAD ATCD - PAR sous méthotrexate 7,5 mg/semaine - Cholécystectomie - Dyslipidémie L IDE vous signale des urines malodorantes et une T à 38,5 C, bien tolérée La BU retrouve leucocytes et nitrites

12 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes pour améliorer le bon usage des ATB 1. Limiter les durées d antibiothérapie Infections respiratoires = 7 jours maximum Infections urinaires fébriles = 7-14 jours maximum Même si prostatite Même si bactéries multi-résistantes Même si co-morbidités Infections cutanées (érysipèle, cellulites) 10 à 14 jours Stop si 48 h d apyrexie + disparition inflammation locale

13 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 2. Eviter les associations Cumul des effets indésirables Synergie hypothétique le plus souvent Aucune combinaison n est magique! Exemple type: C3G + quinolones

14 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 3. Mentionner clairement, par écrit, l indication et la durée prévisibles de l ATB Dossier médical et/ou prescription Sans hésiter à corriger le tir (48-72 h) Stop Désescalade (réception ECBU)

15 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 4. Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large Pouvoir sélectionnant faible Coût Préserve les options ultérieures

16 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 5. Eviter les fluoroquinolones Plein d atouts, mais Pouvoir sélectionnant Index thérapeutique étroit Tolérance (neurologique, tendineuse) Les réserver à des indications sélectionnées

17 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 6. Dans le doute, s abstenir! Décompensation BPCO Infection urinaire asymptomatique ECBU Hydratation et surveillance Ulcère veineux ou escarre sale Complications de fin de vie -> antipyrétiques/antalgiques

18 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 7. Eviter les prélèvements d interprétation douteuse ECBU sur sonde c/o asymptomatiques Escarres, ulcères de jambe, cicatrice opératoire ECBC Coproculture pour diarrhée non fébrile

19 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 8. Respecter les non-indications Infection urinaire asymptomatique Colonisation/infection plaies superficielles Bronchite aiguë Coproculture positive (Candida sp., S. aureus)

20 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 9. Privilégier la prévention Vaccinations grippe, pneumocoque (réduction franche de la consommation ATB) Kinésithérapie respiratoire c/o BPCO Soins locaux (ulcères, escarres) Limitation des indications/durées de sondage urinaire

21 Bonnes pratiques d antibiothérapie Quelques pistes 10. Evaluer régulièrement (réunions multidisciplinaires annuelles, avec l ensemble des prescripteurs) Consommations antibiotiques -> pharmacien Ecologie microbienne -> laboratoire de recours Protocoles -> recommandations nationales Réunion morbi-mortalité

22 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Comité des référentiels de la SPILF à partir, Juin 2014

23 Modification de la terminologie Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité : - sepsis grave ou choc septique* - indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple) * Prise en charge initiale des états septiques graves de l adulte et de l enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21

24 Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

25 Bandelettes urinaires Chez la femme, bonne valeur prédictive négative Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive Si BU positive (leucocytes et nitrites ), très probable IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic

26 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Fosfomycine Nitrofurantoine Pivmecillinam Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ Impact sur le microbiote Faible Faible Faible FQ +++ C3G +++

27 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Fosfomycine Nitrofurantoine Pivmecillinam Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ Impact sur le microbiote Faible Faible Faible FQ +++ C3G +++

28 Les SARM diminuent, les entérobactéries multirésistantes augmentent

29 Données concordantes des observatoires/études D après ECDC, EARSS.net France (2012) E. Coli FQ-I+R : 20,8 %

30 Antibio-R d E.coli urinaire selon le nombre d expositions ATB Vellinga et al JAC 2012 ;67:

31 , 30 médecins généralistes Haut-Normands Inclusion : femmes ans, cystites aigües simples Cystites aigües simples E. Coli (n= 157) ATB Taux de S ATB Taux de S amox 63 % amox/clav 91 % pipéra-tazo 99 % ceftazidime 99 % cefotaxime 99 % imipénème 100 % pivmecillinam 87 % amikacine 100 % TMP-STX 87 % furantoïne 100 % ac. nal 97 % ofloxacine 98 % fosfomycine 100 % Etienne (2014) BMC Infect Dis, 14, 137

32 FQ-R : PNA simples (6%) / compliquées (20%) Corrélation entre le nombre de FDR et le taux de résistance aux FQ! Etienne (2014). Med Mal Inf 44(5),

33 Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole

34 Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole

35 Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole

36 Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole

37 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours

38 Cystite à risque de complication: plus compliqué (peu de données ) BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

39 Cystite à risque de complication: plus compliqué (peu de données ) BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

40 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours Autres situations cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables

41 Pyélonéphrite aiguë stratégie générale Pyélonéphrite aiguë (PNA) homme? oui cf IU masculine non grossesse? oui cf PNA gravidique non signe de gravité? sepsis grave choc septique, indication à un drainage oui cf PNA grave non cf PNA sans signe de gravité

42 PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement

43 PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement

44 Recommandations durée de traitement des pyélonéphrites ( ) Résistance R apparition aujourd hui Sulfamides % 42 j Acide Nalidixique % Cotrimoxazole % Amoxicilline % 42 j 1 ère Durée de traitement A-AC % Ceftriaxone <2% Fluoroquinolones % 7 j j

45 Contexte Suède, 21 centres ( ) Femmes non enceintes En externe ou hospitalisées Exclusion ECBU négatif Résistance aux quinolones Intervention Ciprofloxacine 500 mg x 2/j J1-J7 J8-J15, ciprofloxacine ou placebo Critère principal = guérison clinique + bactério, j post cipro Sandberg T et al. Lancet 2011

46 Sandberg T et al. Lancet 2011

47 Sandberg T et al. Lancet 2011

48 PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine - si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

49 IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression profonde fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

50 L abandon du traitement des IU asymptomatiques (colonisations?) 2 exceptions: Femme enceinte à partir du 4 ème mois Geste urologique (invasif, au contact des urines) L abandon des ECBU de contrôle systématiques (tous!) Le maintien de l échographie des voies urinaires si IU fébrile SAUF : 1 er épisode, non hyperalgique, sans FDR de complication, d évolution favorable <48h

51 Cas clinique 1 Mme X, 75 ans, résidente en EHPAD ATCD : Démence sénile Diabète de type 2 Réalisation d une BU suite à l observation d urines malodorantes. Résultat : Nitrites ++ / Leucocytes + Traitez-vous la patiente? Oui / Non

52 Cas clinique 1 Mme X, 75 ans, résidente en EHPAD ATCD : Démence sénile Diabète de type 2 Réalisation d une BU suite à l observation d urines malodorantes. Résultat : Nitrites ++ / Leucocytes + Traitez-vous la patiente? Oui / Non => NON!

53 L aspect macroscopique des urines de même que leurs odeurs ne signent pas forcément la présence de bactéries. On est probablement en présence d un cas de colonisation urinaire. La colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) est la présence de micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associée. La prévalence de la colonisation urinaire varie avec le sexe, l âge et l existence d anomalie(s) urologique(s). Les colonisations urinaires sont à dépister et à traiter uniquement dans deux situations : En pré-opératoire d une intervention urologique au contact des urines Grossesse à partir du 4ème mois

54 Cas clinique 2 Mme Y, 88 ans, hospitalisée en long séjour pour démence et insuffisance cardiaque. Un ECBU est réalisé suite à la réalisation d une bandelette urinaire positive devant une fièvre et des douleurs mictionnelles. Le résultat est le suivant : Examen direct Leucocytes : entre 10 5 et 10 6 cellules/ml Hématies : entre 10 4 et 10 5 cellules /ml Gram : Rares Bacilles à Gram négatif Culture, identification et antibiogramme en cours

55 Le médecin peut traiter l infection comme une PNA simple, car c est le premier épisode de la dame et qu elle n a pas de signe de gravité : Vrai ou Faux?

56 Le médecin peut traiter l infection comme une PNA simple, car c est le premier épisode de la dame et qu elle n a pas de signe de gravité : Vrai ou Faux? Faux La patiente a plus de 75 ans, il faut donc traiter son infection comme une PNA «à risque de complication»

57 Le médecin peut traiter l infection comme une PNA simple, car c est le premier épisode de la dame et qu elle n a pas de signe de gravité : Vrai ou Faux? Faux La patiente a plus de 75 ans, il faut donc traiter son infection comme une PNA «à risque de complication» La patiente tolérant mal sa fièvre, le médecin prescrit un traitement probabiliste, sans attendre le résultat de l antibiogramme. Le traitement de 1 ère intention dans ce cas est : Ceftriaxone SC, 1 g/j Amoxicilline Ac Clavulanique 1 g x 3/j Nitrofurantoïne, 300 mg/j Fosfomycine-trométamol 1 sachet en prise unique

58 Le médecin peut traiter l infection comme une PNA simple, car c est le premier épisode de la dame et qu elle n a pas de signe de gravité : Vrai ou Faux? Faux La patiente a plus de 75 ans, il faut donc traiter son infection comme une PNA «à risque de complication» La patiente tolérant mal sa fièvre, le médecin prescrit un traitement probabiliste, sans attendre le résultat de l antibiogramme. Le traitement de 1 ère intention dans ce cas est : Ceftriaxone SC, 1 g/j Amoxicilline Ac Clavulanique 1 g x 3/j Nitrofurantoïne, 300 mg/j Fosfomycine-trométamol 1 sachet en prise unique

59 PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement

60 Résultats définitifs ECBU : Escherichia coli entre 10 5 et 10 6 UFC/ml Antibiogramme : AMOXICILLINE/ AC CLAVULAINIQUE AMOXICILLINE TICARCILLINE PIPERACILLINE + TAZOBACTAM CEFALOTINE CEFOXITINE CEFTRIAXONE CEFIXIME ERTAPENEM IMIPENEME AMIKACINE GENTAMICINE ACIDE NALIDIXIQUE CIPROFLOXACINE NORFLOXACINE OFLOXACINE TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE NITROFURANTOÏNE S S S S S S S S S S S S R R R R S R

61 Résultats définitifs ECBU : Escherichia coli entre 10 5 et 10 6 UFC/ml Antibiogramme : AMOXICILLINE/ AC CLAVULAINIQUE AMOXICILLINE TICARCILLINE PIPERACILLINE + TAZOBACTAM CEFALOTINE CEFOXITINE CEFTRIAXONE CEFIXIME ERTAPENEM IMIPENEME AMIKACINE GENTAMICINE ACIDE NALIDIXIQUE CIPROFLOXACINE NORFLOXACINE OFLOXACINE TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE NITROFURANTOÏNE S S S S S S S S S S S S R R R R S R Au vu de cet antibiogramme, quelle est l attitude thérapeutique à adopter? On continue la ceftriaxone On prescrit de l amoxicilline. On passe au cotrimoxazole, pendant 5 jours On met la patiente sous gentamicine, en surveillant la fonction rénale.

62 Résultats définitifs ECBU : Escherichia coli entre 10 5 et 10 6 UFC/ml Antibiogramme : AMOXICILLINE/ AC CLAVULAINIQUE AMOXICILLINE TICARCILLINE PIPERACILLINE + TAZOBACTAM CEFALOTINE CEFOXITINE CEFTRIAXONE CEFIXIME ERTAPENEM IMIPENEME AMIKACINE GENTAMICINE ACIDE NALIDIXIQUE CIPROFLOXACINE NORFLOXACINE OFLOXACINE TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE NITROFURANTOÏNE S S S S S S S S S S S S R R R R S R Au vu de cet antibiogramme, quelle est l attitude thérapeutique à adopter? On continue la ceftriaxone On prescrit de l amoxicilline. On passe au cotrimoxazole, pendant 5 jours On met la patiente sous gentamicine, en surveillant la fonction rénale.

63 Cas clinique 2-bis Mme Y, 88 ans, hospitalisée en long séjour pour démence et insuffisance cardiaque. Un ECBU est réalisé suite à la réalisation d une bandelette urinaire positive devant des douleurs mictionnelles. Le résultat est le suivant : Examen direct Leucocytes : entre 10 5 et 10 6 cellules/ml Hématies : entre 10 4 et 10 5 cellules /ml Gram : Rares Bacilles à Gram négatif Culture, identification et antibiogramme en cours CAT?

64 Cas clinique 2-bis Mme Y, 88 ans, hospitalisée en long séjour pour démence et insuffisance cardiaque. Un ECBU est réalisé suite à la réalisation d une bandelette urinaire positive devant des douleurs mictionnelles. Le résultat est le suivant : Examen direct Leucocytes : entre 10 5 et 10 6 cellules/ml Hématies : entre 10 4 et 10 5 cellules /ml Gram : Rares Bacilles à Gram négatif Culture, identification et antibiogramme en cours CAT? => on attend si possible!

65 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

66 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline Une cystite non 2 ème pivmécillinam 3ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) traitée est à très faible risque d évoluer vers une pyélonéphrite Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

67 Cas clinique 3 Mr Z, 70 ans, excellent état général Pas d antécédent Hospitalisation pour : Brûlures mictionnelles Fièvre élevée, mal supportée Frissons La bandelette urinaire est négative. Quelle est votre hypothèse diagnostique? Le patient n a pas d infection urinaire Le patient présente une pyélonéphrite Le patient présente une infection urinaire masculine.

68 Cas clinique 3 Mr Z, 70 ans, excellent état général Pas d antécédent Hospitalisation pour : Brûlures mictionnelles Fièvre élevée, mal supportée Frissons La bandelette urinaire est négative. Quelle est votre hypothèse diagnostique? Le patient n a pas d infection urinaire Le patient présente une pyélonéphrite Le patient présente une infection urinaire masculine.

69 Bandelettes urinaires Chez la femme, bonne valeur prédictive négative Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive Si BU positive (leucocytes et nitrites ), très probable IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic

70 Un ECBU est réalisé. Dans l attente des résultats, le patient est mis sous Oroken (Céfixime) 200 mg matin et soir pour une durée de 2 semaines. Est-ce un bon choix antibiotique? Oui / Non et pourquoi?

71 Un ECBU est réalisé. Dans l attente des résultats, le patient est mis sous Oroken (Céfixime) 200 mg matin et soir pour une durée de 2 semaines. Est-ce un bon choix antibiotique? Oui / Non et pourquoi? Non, car: - en traitement probabiliste de l IU masculine, les C3G orales ne sont pas conseillées (faible absorption, concentrations plasmatiques et urinaires peu élevées) - jamais en première intention d une IU fébrile

72 L évolution n est pas favorable. Résultats de l ECBU : Cytologie : Hématies 17/mm 3 Leucocytes 170/mm 3 Bactériologie : Examen direct : rares bacilles gram négatif Culture: Escherichia coli 10 3 /ml Antibiogramme : Ampicilline R Amoxicilline + ac clavulanique I Ticarcilline R Ticarcilline + ac clavulanique S Pipéracilline + tazobactam S Pivmécillinam S Cefixime S Cefepime S Imipénème S Aztreonam S Amikacine S Gentamicine S Acide nalidixique R Ciprofloxacine S Cotrimoxazole R Nitrofurantoïne S

73 L évolution n est pas favorable. Résultats de l ECBU : Cytologie : Hématies 17/mm 3 Leucocytes 170/mm 3 Bactériologie : Examen direct : rares bacilles gram négatif Culture: Escherichia coli 10 3 /ml Que peut-on proposer comme traitement antibiotique? Nitrofurantoïne pendant 4 semaines Ceftriaxone pendant 14 jours Pivmécillinam pendant 14 jours Ciprofloxacine pendant 4 semaines Antibiogramme : Ampicilline R Amoxicilline + ac clavulanique I Ticarcilline R Ticarcilline + ac clavulanique S Pipéracilline + tazobactam S Pivmécillinam S Cefixime S Cefepime S Imipénème S Aztreonam S Amikacine S Gentamicine S Acide nalidixique R Ciprofloxacine S Cotrimoxazole R Nitrofurantoïne S

74 En l absence de fièvre ou de rétention urinaire, le traitement antibiotique d une IU masculine est à différer jusqu au résultat de l ECBU. Si cela n est pas possible, l antibiothérapie probabiliste recommandée est similaire à celle des pyélonéphrites aiguës (PNA): Dans la majorité des cas, identique aux PNA à risque de complication En cas de sepsis grave, choc septique ou rétention urinaire, identique aux PNA graves Lors d un traitement documenté, les fluoroquinolones sont le traitement de 1 ère intention des IU masculines à souche sensible. L alternative est le cotrimoxazole ou les C3G injectables. La durée est de 14 jours (21 max). Céfixime, amoxicilline acide clavulanique, fosfomycine-trométamol, norfloxacine et nitrofurantoïne n ont pas de place dans le traitement des IU masculines, en raison d une mauvaise diffusion prostatique.

75 IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression profonde fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

76 Cas clinique 4 Mme C, 73 ans, en maison de retraite depuis 3 ans. Elle présente une fièvre à 39 C, des douleurs lombaires ainsi que des vomissements. Sa TA est à 125/70 mmhg. On réalise une bandelette urinaire : leucocytes +, nitrites + Quelle est votre hypothèse diagnostique? La patiente présente une cystite La patiente présente une pyélonéphrite aiguë simple La patiente présente une pyélonéphrite aiguë grave

77 Cas clinique 4 Mme C, 73 ans, en maison de retraite depuis 3 ans. Elle présente une fièvre à 39 C, des douleurs lombaires ainsi que des vomissements. Sa TA est à 125/70 mmhg. On réalise une bandelette urinaire : leucocytes +, nitrites + Quelle est votre hypothèse diagnostique? La patiente présente une cystite La patiente présente une pyélonéphrite aiguë simple La patiente présente une pyélonéphrite aiguë grave NB. Les signes de gravités d une PNA sont : Sepsis grave Choc septique Nécessité de drainage chirurgical

78 Quel traitement proposez-vous, en traitement probabiliste? Ceftriaxone : 1 g/j Ofloxacine : 200 mg X 2/j Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j Bactrim fort : 1 cp x 2/j

79 Quel traitement proposez-vous, en traitement probabiliste? Ceftriaxone : 1 g/j Ofloxacine : 200 mg X 2/j Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j Bactrim fort : 1 cp x 2/j En effet, l antibiothérapie probabiliste des PNA simples repose sur les fluoroquinolones ou les C3G parentérales.

80 Quel traitement proposez-vous, en traitement probabiliste? Ceftriaxone : 1 g/j Ofloxacine : 200 mg X 2/j Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j Bactrim fort : 1 cp x 2/j En effet, l antibiothérapie probabiliste des PNA simples repose sur les fluoroquinolones ou les C3G parentérales. S il y avait eu des signes de gravités, est-ce que votre attitude thérapeutique aurait été la même? Oui / Non et pourquoi?

81 Quel traitement proposez-vous, en traitement probabiliste? Ceftriaxone : 1 g/j Ofloxacine : 200 mg X 2/j Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j Bactrim fort : 1 cp x 2/j En effet, l antibiothérapie probabiliste des PNA simples repose sur les fluoroquinolones ou les C3G parentérales. S il y avait eu des signes de gravités, est-ce que votre attitude thérapeutique aurait été la même? Oui / Non et pourquoi? Non, car en cas de PNA grave, les fluoro-quinolones ne font pas partie des traitements probabilistes recommandés. - Le traitement probabiliste des PNA graves repose sur l association C3G parentérale + amikacine.

82 PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine - si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

83 Antibiogramme Amoxicilline R Amoxicilline + ac clav R Voici les résultats de l ECBU : Ticarcilline R Leucocytes 10 5 /ml E. coli 10 5 UFC/ml Ticarcilline + ac clav Pipéracilline Pipéracilline + tazobactam R R R Imipénème S Céfotaxime S Gentamicine S Tobramycine S Amikacine S Cotrimoxazole S Acide nalidixique R Norfloxacine R Quel traitement proposez-vous en relais? Ceftriaxone s/c 1 g/j Bactrim fort 1 cp x2/j Amoxicilline+ acide clavulanique : 1 g x 3/j Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j

84 Antibiogramme Amoxicilline R Amoxicilline + ac clav R Voici les résultats de l ECBU : Ticarcilline R Leucocytes 10 5 /ml E. coli 10 5 UFC/ml Ticarcilline + ac clav Pipéracilline Pipéracilline + tazobactam R R R Imipénème S Céfotaxime S Gentamicine S Tobramycine S Amikacine S Cotrimoxazole S Acide nalidixique R Norfloxacine R Quel traitement proposez-vous en relais? Ceftriaxone s/c 1 g/j Bactrim fort 1 cp x2/j Amoxicilline+ acide clavulanique : 1 g x 3/j Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j

85 Cas clinique 5 Mme C, 77 ans, en EHPAD, sonde urinaire à demeure Elle présente une fièvre à 39 C et des douleurs lombaires, en l absence de signe fonctionnel urinaire Quelle(s) information(s) vous apporte l absence de SF urinaire?

86 Cas clinique 5 Mme C, 77 ans, en EHPAD, sonde urinaire à demeure Elle présente une fièvre à 39 C et des douleurs lombaires, en l absence de signe fonctionnel urinaire Quelle(s) information(s) vous apporte l absence de SF urinaire? Aucune, car les SF urinaire n ont pas de valeur diagnostique chez les patients sondés

87 Cas clinique 5 Mme C, 77 ans, en EHPAD, sonde urinaire à demeure Elle présente une fièvre à 39 C et des douleurs lombaires, en l absence de signe fonctionnel urinaire Quelle(s) information(s) vous apporte l absence de SF urinaire? Aucune, car les SF urinaire n ont pas de valeur diagnostique chez les patients sondés Qu attendez-vous de la bandelette urinaire?

88 Cas clinique 5 Mme C, 77 ans, en EHPAD, sonde urinaire à demeure Elle présente une fièvre à 39 C et des douleurs lombaires, en l absence de signe fonctionnel urinaire Quelle(s) information(s) vous apporte l absence de SF urinaire? Aucune, car les SF urinaire n ont pas de valeur diagnostique chez les patients sondés Qu attendez-vous de la bandelette urinaire? Rien, car la BU n a pas d intérêt chez les patients sondés

89 Cas clinique 5 Mme C, 77 ans, en EHPAD, sonde urinaire à demeure Elle présente une fièvre à 39 C et des douleurs lombaires, en l absence de signe fonctionnel urinaire Quelle(s) information(s) vous apporte l absence de SF urinaire? Aucune, car les SF urinaire n ont pas de valeur diagnostique chez les patients sondés Qu attendez-vous de la bandelette urinaire? Rien, car la BU n a pas d intérêt chez les patients sondés Quelle est votre prescription chez cette patiente?

90 Cas clinique 5 Mme C, 77 ans, en EHPAD, sonde urinaire à demeure Fièvre à 39 C + douleurs lombaires ECBU sur sonde +/- hémocultures, puis ceftriaxone, 1 g/j NB. Seuil significatif sur sonde = 10 5 bactéries/ml Changement sonde urinaire à H24 si indispensable (revoir l indication ) Ré-évaluation à h - réponse clinique - résultats ECBU Adaptation ATB selon ECBU, durée totale traitement j

91 Recommandations 2015 de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l adulte Diapositives réalisées par le groupe de travail et revues par le groupe recommandation le 8 Avril 2015

92 Signes cliniques En présence d un dispositif endo-urinaire une IUAS peut être évoquée (A-III), en l absence d autre cause identifiée, devant: fièvre, hypothermie (<36 ), hypotension, altération de l état mental, malaise général ou léthargie

93 Sujets âgés Diagnostic souvent par excès Grande fréquence des colonisations bactériennes Contamination fréquente des prélèvements. Il est fortement recommandé d éliminer d autres sites d infection devant des signes évocateurs d IUAS même en présence d une bactériurie chez le sujet âgé (A-III) Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS devant: aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d une incontinence urinaire, associés ou non à des signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre (A-II)

94 Diagnostic microbiologique Il n est pas recommandé d utiliser la bandelette urinaire pour le diagnostic des IUAS (D-III) Il est fortement recommandé de prélever l urine en milieu de jet chez le malade non sondé (A-II) Il est fortement recommandé de prélever l urine par ponction directe de l opercule des sondes chez le malade sondé (A-II) Il est recommandé de ne pas changer une sonde vésicale pour réaliser un ECBU (D-III)

95 Diagnostic microbiologique En présence d un dispositif endo-urinaire: la leucocyturie n est pas prédictive de la présence ou non d une infection urinaire et n entre pas dans les critères définissant l infection urinaire sur sonde. Il est fortement recommandé d utiliser le seuil de 10 5 ufc/ml pour la bactériurie (A-III)

96 Modalités de l antibiothérapie Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans l heure qui suit le diagnostic de sepsis grave (A-I) Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans les 12 heures qui suivent le diagnostic d infection parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) (A-III) Dans les autres situations, en l absence de comorbidité favorisant les infections graves, il est fortement recommandé de différer l antibiothérapie afin de l adapter aux résultats de l ECBU (A-III)

97 Antibiothérapie probabiliste Cystite postopératoire (par ordre de préférence) Si le traitement ne peut être différé : fosfomycine trométamol (une dose en attendant l antibiogramme), nitrofurantoïne, fluoroquinolone Pyélonéphrite en contexte nosocomial (par ordre de préférence) pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur P. aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêta-lactamines : aminosides EBLSE (facteurs de risque notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l amikacine. En cas de sepsis grave ajouter l amikacine.

98 Durée de traitement - Suivi Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III) Un traitement de 3 jours peut être proposé chez la femme de moins de 75 ans en cas d amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III) Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchi-épididymites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de ne pas réaliser d ECBU de contrôle sauf en cas de non réponse clinique au traitement ou en cas d aggravation clinique (D-III)

99 Gestion des dispositifs endo-urinaires En cas d IUAS sur sonde urinaire, il est fortement recommandé de retirer la sonde urinaire, ou de la changer lorsque le drainage est indispensable (A-III) Il est recommandé d effectuer ce changement de la sonde urinaire 24h après le début de l antibiothérapie (B-III) Chez un futur opéré urologique dont la sonde à demeure est colonisée, il est recommandé: de changer la sonde après 24 heures d antibiothérapie à visée curative d opérer après au moins 48 heures d antibiothérapie de maintenir les antibiotiques uniquement jusqu à l ablation de la sonde vésicale ou 7 jours maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (B- III) Il est fortement recommandé de traiter une IUAS avant changement de sonde endo-urétérale (A-II)

100 Conclusions: Le grand chamboulement des nouvelles recommandations Evolution vers l Evidence-based Préoccupation n 1 = émergence résistances / pas de nouveaux ATB Fluoroquinolones, céphalosporines à éviter +++ Privilégier fosfomycine, nitrofurantoine, cotrimoxazole Simplification des recommandations et des suivis Durées de traitement plus courtes, sans fenêtre Pas de traitement des IU asymptomatiques (sauf grossesse, chir urologique) Balayage de vieux concepts IU masculine = forcément prostatite?? ECBU de contrôle après traitement, avant prothèse de hanche, etc.

101 Merci de votre attention!

102 Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014

103 Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d infection à E. coli producteurs de BLSE FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Situations cliniques Geste urologique IU grave Sepsis grave Choc septique - ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui - Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour non non non non non non non non non non non non oui oui oui oui

104 PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ-S b FQ-R & Cotrimoxazole-S FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 er choix : Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro FQ Cotrimoxazole ou ou ou ou ou amox-clav pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 c/d si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d 2 ème choix : ou céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité