Transcription

1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 Université Claude BERNARD LYON 1 UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG EN BRESSE METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE: EVALUATION DE LA MORBIDITE MATERNO-FŒTALE CHEZ LES GROSSESSES EVOLUTIVES Mémoire présenté et soutenu par Amandine née le 17 mai 1990 en vue de l obtention du diplôme d état de Sage-Femme Promotion

3

4 Université Claude BERNARD LYON 1 UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG EN BRESSE METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE: EVALUATION DE LA MORBIDITE MATERNO-FŒTALE CHEZ LES GROSSESSES EVOLUTIVES Mémoire présenté et soutenu par Amandine née le 17 mai 1990 en vue de l obtention du diplôme d état de Sage-Femme Promotion

5 A Mme MOREL Françoise, tutrice de ce mémoire Pour ses conseils, ses relectures, et son intérêt porté à mon travail. Au Professeur GAUCHERAND, à Mme LAURENCEAU, à Mme BAILLY Sans qui l accès aux dossiers de l Hôpital Femme Mère Enfant à Lyon n aurait pas été possible. Merci pour leur accueil et leur gentillesse. A mes parents, à mes frères, à ma sœur Pour leur présence et leur soutien absolu. A Colette et Jean Pour leur amour et leur accueil lyonnais. A mes amis Pour exister. Merci à tous.

6 SOMMAIRE ABREVIATIONS... 7 INTRODUCTION... 8 PREMIERE PARTIE: Prérequis et revue de la littérature I Généralités Définition Etiologies Stratégie diagnostique Prise en charge et traitements en cas de grossesse évolutive II Revue de la littérature Les principales complications suite aux métrorragies du premier trimestre Les autres complications retrouvées DEUXIEME PARTIE : Méthode et résultats I Présentation du matériel et de la méthode de l étude Problématique Objectif Hypothèses Méthode II Présentation des résultats Caractéristiques des populations Consultation aux Urgences de gynécologie-obstétrique Déroulement de la grossesse Déroulement de l accouchement L état néonatal TROISIEME PARTIE: Analyse, discussion et propositions I Analyse... 43

7 1 Les limites de l étude Les points forts de l étude II Discussion Comparatif des caractéristiques de nos populations Consultation pour métrorragies aux Urgences de gynécologie-obstétrique Les complications apparaissant durant les suites de la grossesse Les complications au moment de l accouchement L étude du retentissement des métrorragies sur l état néonatal III Propositions CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES BIBLIOGRAPHIE... 63

8 ABREVIATIONS AP : Accouchement Prématuré AMP : Assistance Médicale à la Procréation B HCG : sous unité Bêta de l Hormone Choriogonadotrophique Humaine CMV : Cyto Mégalo Virus DA-RU : Délivrance Artificielle avec Révision Utérine DPPNI : Décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré DS : Déviation Standard FCS : Fausse Couche Spontanée FCT : Fausse Couche Tardive FIV : Fécondation In Vitro GEU : Grossesse Extra Utérine HPP : Hémorragie du Post Partum IC : Intervalle de Confiance IMC : Indice de Masse Corporelle IST : Infection Sexuellement Transmissible IVG : Interruption Volontaire de Grossesse MAP : Menace d Accouchement Prématuré MFIU : Mort Fœtale In Utero MTR : Métrorragies NR : Non Renseigné OR : Odds Ratio PEC : Prise En Charge PN : Poids de Naissance RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin RPM : Rupture Prématurée des Membranes RR : Risque Relatif RU : Révision Utérine SA : Semaine d Aménorrhée T1 : Premier Trimestre TV : Toucher Vaginal W : Travail 7

9 INTRODUCTION Environ 25% des femmes saignent dans les trois premiers mois de leur grossesse. Ces métrorragies peuvent être le signe physiologique de l implantation de l œuf au sein de l endomètre, ou au contraire, être révélatrices d un signe pathologique comme la survenue d une fausse couche (menaçante ou réelle), d une grossesse extra-utérine, ou encore d une maladie trophoblastique gestationnelle. Les sages-femmes travaillant au sein des Urgences de gynécologie et obstétrique se retrouvent confrontés quotidiennement à cette situation. Au cours de la consultation, après avoir été rassurées dans un premier temps sur la vitalité fœtale, les patientes restent inquiètes quant au pronostic de leur grossesse. Cependant, existe-t-il un risque sur l évolution de la grossesse? Devons-nous être plus vigilants quant à leur suivi obstétrical? Ce sont les questions auquel notre travail de recherche va tenter de répondre. Notre hypothèse de départ est la suivante : les femmes ayant subi un ou plusieurs épisodes de métrorragies au premier trimestre de leur grossesse sont plus à risque de complications. Afin de répondre aux interrogations des patientes et d adapter au mieux notre prise en charge, nous avons voulu étudier l impact de ces métrorragies sur 3 plans : la suite du déroulement de la grossesse, l accouchement, et l état néonatal. Dans une première partie, nous aborderons les connaissances actuelles sur les métrorragies du premier trimestre au regard de la littérature. Nous présenterons ensuite notre étude ainsi que nos résultats. Enfin, nous terminerons par une analyse du travail et formulerons quelques propositions pratiques dans une troisième partie. 8

10 PREMIERE PARTIE : Prérequis et revue de la littérature 9

11 PREMIERE PARTIE: Prérequis et revue de la littérature I Généralités 1 Définition Les métrorragies sont définies comme des saignements d origine endo-utérine, survenant en dehors des règles. Bien que le terme «métrorragie» ne se réfère sémantiquement qu aux saignements provenant du corps de l utérus, en pratique tous les saignements d origine génitale peuvent être étiquetés de la sorte. Celles-ci peuvent donc survenir au cours d une grossesse ou en dehors. Cette hémorragie peut être caractérisée par : Sa couleur : rouge vif, rosé, marron/sépia. Ceci nous donne principalement une indication sur l ancienneté des saignements. La présence de débris ou non : matériel, caillots Son abondance : spottings (quelques gouttes de sang) / inférieure aux règles, comme des règles, supérieure aux règles. Sa durée Ces caractéristiques relevées lors de la consultation peuvent déjà nous indiquer le degré d urgence de prise en charge. Cette complication survient chez 15 à 25% des patientes au premier trimestre de grossesse, c est-à-dire avant 15 semaines d aménorrhée. 2 Etiologies Au cours de la grossesse, le col de l utérus va devenir très vascularisé. L observation de lésions sur les parois vaginales ou sur le col nous oriente vers une des étiologies possibles : un ectropion, une cervicite, une lésion cervico-vaginale post coïtale, un polype, un cancer du col. L origine de ces saignements peut être également endo-utérine mais non gravidique [1]: un fibrome utérin, une endométrite, un polype, une adénomyose, une hyperplasie de l endomètre, un cancer de l endomètre, un sarcome. 10

12 Concernant les saignements endo-utérins d origine gravidique, les causes suivantes sont classées ici par ordre de fréquence. 2.1 Métrorragies sur grossesse intra-utérine Lorsque l évolutivité de la grossesse a été prouvée, l exploration échographique ne s arrête pas là. L étude de l ensemble du sac gestationnel doit être faite afin de déceler un possible décollement trophoblastique. La formation d un hématome peut ainsi être à l origine de saignements. L observation d un deuxième sac gestationnel en cours d involution ou d expulsion peut être une seconde explication. Enfin, il arrive bien souvent qu aucune cause ne soit retrouvée, ces saignements restent alors inexpliqués. 2.2 Fausse couche précoce Les fausses couches spontanées correspondent à un arrêt non programmé de la grossesse, avant la date de viabilité fœtale. Elles sont dites «précoces» lorsqu elles surviennent au cours du premier trimestre de la grossesse. La plupart des auteurs fixent cette limite à 12 SA [2]. Ces FCS sont bien souvent sporadiques et correspondent à un processus naturel de sélection. Elles sont fréquentes et surviennent dans environ 15% des grossesses diagnostiquées. Ce pourcentage avoisine les 50% lors de la présence de métrorragies. 2.3 Grossesse extra-utérine Elle est définie par la nidation ectopique de l œuf, c est-à-dire hors de l utérus. L implantation peut se faire au niveau de la trompe (dans près de 96% des cas), de l ovaire ou de la cavité abdominale. C est une urgence diagnostique, le pronostic vital est mis en jeu. Selon certains auteurs, toute femme en âge de procréer se présentant aux Urgences pour douleurs abdominales doit être considérée comme une GEU, jusqu à preuve du contraire. Pour faire le diagnostic, il faudra confronter le dosage des β-hcg et leur cinétique avec l image échographique. Les seuils discriminants pour permettre de visualiser un sac 11

13 gestationnel intra-utérin sont de 1500mUI/ml par voie vaginale, et 2500mUI/ml par voie abdominale [3]. Cette étiologie correspond à 4% des métrorragies du premier trimestre [4]. 2.4 Grossesse molaire Appelée également môle hydatiforme, elle correspond à une dégénérescence kystique des villosités choriales, qui aboutit à une prolifération tumorale du trophoblaste. Elle est dite «partielle» lorsqu un embryon se développe, et «complète» dans le cas contraire. Comme symptomatologie, nous retrouvons des signes sympathiques de grossesses exacerbés, avec parfois des signes de toxémie. A la palpation, l utérus est augmenté de volume par rapport au terme de la grossesse. Le taux de β-hcg est très élevé, souvent supérieur à mUI/ml. L aspect échographique est caractéristique : un aspect d hyperplasie vésiculaire avec une «image en flocons de neige» et l absence d embryon ou de vésicule vitelline. La présence de nombreux kystes ovariens bilatéraux est fréquente également (dans 50% des cas environ) [5]. Sa survenue est rare, environ 0,4% des métrorragies du premier trimestre [4]. 3 Stratégie diagnostique 3.1 Anamnèse Lorsqu une patiente en âge de procréer se présente au service de consultations d Urgences gynécologiques et obstétriques pour des métrorragies, il faudra procéder à un interrogatoire complet. Tout d abord il conviendra de s enquérir des antécédents de la patiente: de fausses couches, de grossesses extra-utérines, de maladies trophoblastiques, d IVG, de FIV et de stérilité, d IST, de salpingites, de fibromes, du dernier frottis cervico-vaginal, d une pathologie hématologique, entre autres. Il faudra rechercher une aménorrhée en s informant de la date des dernières règles, et de la méthode contraceptive utilisée (dispositif intra-utérin, absence de contraception, oubli de pilule, etc ). Ensuite il sera important de caractériser ces pertes en termes d abondance, de couleur, de qualité (caillots, filet de sang, débris ), de durée de l écoulement, de fréquence des épisodes. Enfin, il conviendra de demander à la 12

14 patiente si ces saignements sont spontanés, ou s ils font suite à un examen vaginal ou à un rapport sexuel, ce qui aurait pu causer un traumatisme. 3.2 Examen clinique La première phase indispensable de l examen est l inspection de la patiente, avec notamment la recherche des signes de choc hypovolémique : une pâleur cutanéo-muqueuse, la survenue d un malaise, de sueurs, une dyspnée, une sensation de soif. La prise des constantes pourra également nous orienter vers un diagnostic (hypotension et tachycardie primitive signent l état de choc ; hyperthermie et tachycardie dans un syndrôme infectieux, par exemples). Ensuite une palpation abdominale associée à un toucher vaginal sera effectuée à la recherche d une douleur (latéralisée ou non), d une défense, d une contracture, d une masse annexielle, d un utérus gravide, d un col utérin modifié, d un épanchement dans le cul de sac de Douglas. L examen gynécologique avec la pose d un speculum nous permettra une observation de la paroi vaginale ainsi que du col de l utérus. L origine de l écoulement sera alors précisée. Nous rechercherons un état inflammatoire, un ectropion, la présence de lésions, des pertes anormales, des débris trophoblastiques, un sac gestationnel en voie d expulsion 3.3 Examens para-cliniques Le premier examen biologique à prescrire est le dosage des β-hcg. La valeur et l évolution de cette hormone dans le temps, à corréler avec l examen clinique et une échographie, nous permettra de poser un diagnostic positif ou d élimination. L échographie abdominale et/ou endovaginale sera effectuée afin de rechercher la présence d un sac gestationnel intra ou extra-utérin, de battements cardiaques, de mouvements fœtaux (dès 7 semaines et demi d aménorrhée), d un hématome rétroplacentaire, d une zone de décollement, d un hémopéritoine, d un fibrome utérin, d un kyste ovarien hémorragique. Une mesure de la longueur cranio-caudale sera effectuée lors de la présence d un embryon. Face à des saignements, et d autant plus s ils sont abondants, le groupe sanguin de la patiente sera à rechercher ainsi qu une numération formule sanguine afin de rechercher des signes d anémie, d infection. Concernant ce dernier point, un dosage de la protéine C- 13

15 Réactive pourra être effectué ainsi que des prélèvements bactériologiques, en fonction de la symptomatologie. Un bilan de la coagulation pourra également être prélevé au besoin. 4 Prise en charge et traitements en cas de grossesse évolutive Le groupe sanguin sera à rechercher si la nécessité d une transfusion se présente, mais au-delà de cela elle permettra de connaitre le Rhésus de la patiente. Les métrorragies du premier trimestre sont classées comme un évènement potentiellement immunisant chez les sujets Rhésus négatif. Il conviendra de proposer chez ces patientes enceintes une injection d immunoglobulines humaines anti-d dans les 72h [6]. Dans le cadre d un diagnostic de métrorragies survenant chez les grossesses évolutives, la prise en charge n est pas consensuelle. Dans la plupart des ouvrages il est préconisé du repos et des antispasmodiques. Certains prescrivent également un traitement antibiotique pour tenter de diminuer le risque infectieux potentiel lié à une collection de sang, mais aucun bénéfice n a été prouvé à ce jour. Les traitements progestatifs parfois prescrits n ont pas, eux non plus, fait preuve de leur efficacité. Enfin un contrôle échographique couplé à un dosage de βhcg peut être effectué quelques jours après l épisode pour s assurer de la bonne évolutivité de la grossesse [7, 8, 9]. II Revue de la littérature 1 Les principales complications suite aux métrorragies du premier trimestre 1.1 L accouchement prématuré L accouchement prématuré est un accouchement survenant après 22 SA et avant 36 SA révolues de gestation. Chaque année, environ 15 millions de bébés naissent prématurément, et ce chiffre est en constante augmentation. La prématurité est la première cause de décès chez le nouveau-né dans son premier mois de vie. L OMS a classé cette notion en 3 catégories [10]: la prématurité extrême, survenant avant 28 semaines la grande prématurité, entre la 28ème et la 32ème semaine la prématurité moyenne, entre la 32ème et la 37ème semaine. 14

16 L accouchement prématuré peut être soit spontané (dans près de deux tiers des cas), soit faire suite à un déclenchement pour raison médicale. Les facteurs de risque de l accouchement prématuré sont [11]: un antécédent d accouchement prématuré, un antécédent de fausse couche, un nombre élevé d interruption de grossesse ( 3), un milieu socio-économique défavorable, une rupture prématurée des membranes, une surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios ), une infection, une malformation utérine, un fibrome volumineux, une béance cervico-isthmique, un placenta prævia, une consommation de tabac, une pathologie maternelle ou fœtale entrainant une prématurité induite. Les métrorragies du premier trimestre sont également citées comme facteur de risque [12]. Selon de nombreux auteurs [13, 14, 11, 15], l accouchement prématuré est la principale complication survenant après un épisode de saignements au premier trimestre. Ce sur-risque est estimé entre 1,56 et 2,98. D après Mme. Velez Edwards qui a publié son étude dans la revue Human Reproduction [16], les caractéristiques des métrorragies sont à prendre en compte dans l évaluation de ce risque d AP. Elle précise que celui-ci est augmenté en cas de saignements de couleur rouge (RR de 1,92), abondants (RR de 2,40) et de longue durée (définie comme à 3 jours ; RR de 1,67) contre un RR général de 1,40. Enfin, une étude [17] indique que l association de l assistance médicale à la procréation et de saignements au premier trimestre augmente le risque de complications avec notamment un sur-risque de 1,64 d accouchement avant 37 SA, et de 3,05 d accouchement avant 32 SA. 1.2 La rupture prématurée des membranes La rupture prématurée des membranes est une rupture spontanée de la poche des eaux avant le début du travail. Elle peut survenir avant terme (2 à 3%), c est-à-dire avant 37 SA, ou à terme (10%). La prise en charge sera alors différente, et le pronostic fœtal dépendra [18]: de l âge gestationnel à la rupture de l existence ou non d un oligoamnios de l existence ou non d une chorioamniotite 15

17 L une des principales étiologies est l infection génitale. Les autres causes pouvant conduire à cette complication sont semblables à celles retrouvées dans le cadre de l accouchement prématuré à membranes intactes: un antécédent de RPM ou d AP, un milieu socio-économique défavorable, le tabagisme, un âge maternel élevé, la multiparité, un traumatisme (iatrogène ou physiologique par surdistension utérine), une anomalie cervicoisthmique, un placenta prævia, une hémorragie au premier trimestre. Il est à préciser que la cause n est pas toujours retrouvée. D après l étude de Yang et al [19], le risque de rupture prématurée des membranes avant terme est multiplié par 1,9 lors de saignements survenant au cours du premier trimestre seulement, et par 2,6 au cours des deux premiers trimestres. Cette étude décrit également qu en fonction des caractéristiques des métrorragies, ce risque augmente, notamment lorsque l épisode dure plusieurs jours (RR de 2,0) ou encore lorsqu il se produit plusieurs épisodes (RR de 2,5) au cours de ce premier trimestre. D autres études montrent également que les saignements au cours du premier trimestre sont un facteur de risque ultérieur de rupture prématurée des membranes [14, 20, 21]. 1.3 L hypotrophie et le retard de croissance intra-utérin L hypotrophie concerne un nouveau-né dont le poids de naissance est inférieur au 10ème percentile (ou < 2DS) sur des courbes de référence en fonction du terme et du sexe. Le retard de croissance intra-utérin est une anomalie de la dynamique de croissance du fœtus. Elle correspond à une diminution de la vélocité de cette croissance, basée sur deux évaluations échographiques successives, espacées de 10 à 15 jours en moyenne. Dès le dépistage de cette complication en anténatal, une surveillance des biométries et de la vitalité fœtale sera mise en place ainsi qu une mesure des dopplers utérin et ombilical. Lors de la survenue d une anomalie d un de ces paramètres, la décision d extraction pourra être envisagée. Le pronostic vital sera alors fonction de la gravité de cette anomalie ainsi que de la prématurité induite. Les étiologies du RCIU sont multiples, elles peuvent être [22]: Constitutionnelle, le pronostic est alors identique aux fœtus > 10ème percentile Due à une anomalie fœtale : anomalie chromosomique, malformation, infection, intoxication Le pronostic dépendra de la gravité de l anomalie. 16

18 D origine vasculaire ou placentaire, le pronostic dépendra de la prise en charge de la pathologie. Concernant l hypotrophie tout d abord, une étude américaine publiée dans la revue Obstetrics and Gynecology [23] a retrouvé un risque augmenté de 1,6 chez des patientes ayant eu des saignements au premier trimestre de leur grossesse par rapport à celles qui n ont pas saigné. Une autre étude finlandaise [24], prospective sur un an, retrouve 3 fois plus de petits poids de naissance chez les patientes ayant eu des métrorragies au premier trimestre, et 4,1 fois en cas de métrorragies au second trimestre. Concernant les RCIU, une étude américaine menée par Joshua L Weiss [20] montre que les métrorragies au premier trimestre sont un facteur de risque de complication de la grossesse directement lié à l abondance de ces saignements. Les sujets ayant eu un «épisode lourd» ont un sur-risque de développer chez le fœtus un RCIU de 2, Les complications placentaires Le décollement placentaire Il survient dans approximativement 1% des grossesses. Le profil clinique classique est une patiente qui vient consulter aux Urgences pour une douleur abdominale intense d apparition brutale, et des saignements souvent en faible abondance de couleur noire. Le diagnostic est confirmé par l échographie avec la visualisation d une image anéchogène tout d abord, puis hétérogène par la suite. Elle est située entre la plaque basale du placenta et la paroi utérine, et correspond à un hématome rétro-placentaire. Le pronostic vital maternel et fœtal peut être engagé lors d une hémorragie massive, avec comme issue une souffrance fœtale aigue par défaut d oxygénation ou un choc hypovolémique chez la mère. Les facteurs de risque du décollement placentaire sont [25] : un âge maternel élevé, la grande multiparité, les grossesses multiples, la consommation de substances toxiques (tabac, cocaïne), l hypertension artérielle, une RPM, un oligoamnios, une infection utérine, un traumatisme. Des études [26, 27, 15] estiment un sur-risque de DPPNI chez les patientes ayant eu des métrorragies au premier trimestre entre 1,48 et 2,8. 17

19 Une étude américaine prospective multicentrique [20] a classé sa population de patientes en 3 catégories : pas de saignements, saignements légers, saignements abondants. Dans cette dernière catégorie, l OR est de 3,6 concernant le décollement placentaire. Le placenta prævia Le placenta est dit «prævia» lorsque sa localisation concerne le segment inférieur de l utérus, il est alors bas inséré. Il existe plusieurs classifications en fonction de son degré de proximité avec le col de l utérus. Responsable de saignements, il faudra instaurer une surveillance accrue pour éviter les complications materno-fœtales. Ses facteurs favorisants sont : un antécédent de placenta prævia, un utérus cicatriciel, une malformation utérine, un fibrome, un antécédent de manœuvre endo-utérine (curetage, IVG, etc ), le tabagisme, une grossesse multiple Une étude africaine [27] a étudié l incidence des saignements au premier trimestre en comparant une population ayant présenté des métrorragies au T1 avec une population contrôle. Il a été retrouvé un risque deux fois plus élevé de placenta prævia dans la première population. La rétention placentaire Elle correspond à une anomalie de la délivrance. Cette rétention peut être partielle ou totale. Une révision utérine doit alors être envisagée dans les plus brefs délais en raison du risque d hémorragie de la délivrance. D après une étude de cohorte rétrospective anglaise [13] étudiant l issue obstétricale chez des primipares ayant eu des métrorragies au premier trimestre, il a été retrouvé un risque augmenté de 1,40 fois de révision utérine chez les patientes ayant saigné, comparé au groupe contrôle. D autres auteurs [28, 24] ont également observé un risque augmenté de complications placentaires. 18

20 2 Les autres complications retrouvées La césarienne Une étude prospective multicentrique américaine [20] a étudié les répercussions des saignements au premier trimestre. Il a été évalué un très faible sur-risque d accouchement par césarienne (1,1) chez les patientes ayant saigné légèrement («spotting»). Ce risque était de 1,4 chez les patientes ayant saigné abondamment. Donc en fonction de l abondance de ces métrorragies, il y a une augmentation de la proportion de césarienne selon les auteurs. Une autre étude [13] retrouve un OR de 1,30 d avoir une césarienne programmée chez les patientes primigestes ayant des métrorragies du premier trimestre. Ce risque n est pas augmenté concernant les césariennes en urgence. La pré-éclampsie Selon Joshua L Weiss [20], les femmes ayant eu des saignements légers au premier trimestre ont un risque augmenté de 1,4 de développer une pré-éclampsie par la suite, par rapport aux femmes n ayant pas saigné. Concernant les femmes ayant saigné abondamment, la différence n a pas été jugée statistiquement significative. Les saignements au cours de la grossesse Certains auteurs [13, 15, 29] ont étudié le déroulement d une grossesse faisant suite à une menace de fausse couche. Celle-ci est définie par des saignements au premier trimestre d une grossesse évolutive en présence d un col fermé. Il a été retrouvé un risque plus important de saignements d origine inconnue pendant le reste de cette grossesse : de 1,83 à 2,3. Suite à l aide médicale à la procréation, ce risque est d avantage augmenté, avec un RR de 4,56 d avoir des métrorragies au deuxième trimestre, et de 2,85 d avoir des métrorragies au troisième trimestre [17]. Autres complications néonatales Une méta-analyse regroupant 14 études internationales [29] a évalué entre autres les complications périnatales suite à une menace de fausse couche (voir définition au précédent paragraphe, celle-ci étant identique). 19

21 Concernant la mortalité périnatale, le sur-risque par rapport à une population n ayant pas présenté de métrorragies au cours du premier trimestre est de 2,15. Concernant la morbidité, 4 études ont retrouvé un risque augmenté d anomalies congénitales avec un OR calculé à 1,26. L évaluation du score d Apgar à la naissance a été également observée. Un score inférieur à 7, à 5min de vie, traduit une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine. Cet Apgar bas est retrouvé 1,2 fois plus fréquemment. Enfin, l admission en service de néonatologie est également légèrement augmenté (OR=1,13). 20

22 DEUXIEME PARTIE : Méthode et résultats 21

23 DEUXIEME PARTIE : Méthode et résultats I Présentation du matériel et de la méthode de l étude 1 Problématique Environ un quart des femmes saignent en début de grossesse, et seulement la moitié de ces grossesses seront évolutives. Cependant, devons-nous être plus vigilants quant au suivi prénatal chez ces patientes? Devons-nous anticiper un sur-risque et ainsi modifier notre prise en charge? 2 Objectif L objectif principal de ce travail est d évaluer s il existe un sur-risque associé à une grossesse intra-utérine évolutive compliquée de métrorragies du premier trimestre. Pour cela, nous avons étudié rétrospectivement l issue de ces grossesses sur 3 plans : la fin de la grossesse, l accouchement, et enfin l état néonatal. 3 Hypothèses Les patientes ayant eu des métrorragies au premier trimestre sont sujettes à plus de complications obstétricales et/ou néonatales. Les saignements précoces ont un impact en termes de morbidité maternelle et fœtale. 4 Méthode Type d étude et critères d inclusion / d exclusion Le type d étude choisi est une étude rétrospective de type cas/témoins. Nous voulons comparer deux populations : Les grossesses intra-utérines évolutives ayant eu au moins un épisode de métrorragies au premier trimestre (avant 14SA). Ce sont les sujets exposés. Les grossesses intra-utérines évolutives n ayant pas eu de métrorragies au premier trimestre. Ce sont les sujets non exposés. 22

24 Comme de nombreux auteurs ayant travaillé sur ce sujet, nous avons exclu dans notre étude les grossesses gémellaires, qui font partie des populations à haut risque de complications. Les résultats retrouvés ne s appliqueront donc qu aux grossesses singletons. Recrutement des populations Cette étude a été menée à l Hôpital Femme Mère Enfant de Bron (69). Après autorisation du chef de service d obstétrique de l hôpital, nous avons pu consulter les dossiers médicaux informatisés des patientes ayant présenté des métrorragies avant 14SA non inclue, entre le 31 janvier 2012 et le 31 mars La limite inférieure à 14SA a été choisie pour faciliter l étude, car les patientes consultant en urgence sont qualifiées dans le dossier informatisé selon leur terme : comme «gynéco» avant 14SA, et «obstétrique» après 14SA. Le nombre de patientes ayant consulté pour le motif «métrorragies du premier trimestre» sur cette période est de 375. Sur ce total, nous n avons pu exploiter que 110 dossiers, car nous avons dû éliminer : Les grossesses multiples Les grossesses arrêtées au moment de la consultation Les patientes n ayant pas de dossier d accouchement informatisé, c est-à-dire n ayant pas accouché au sein d un des 3 centres hospitaliers de Lyon utilisant la plateforme unique «Cristalnet» regroupant les dossiers informatiques. Concernant la population témoin, la méthode de recrutement utilisée afin de respecter un choix dû au hasard a été de sélectionner le numéro d accouchement suivant le cas, grâce au registre des naissances. Lorsque ce témoin était une grossesse multiple, nous avons sélectionné le premier accouchement du jour. 110 dossiers ont ainsi été retenus. L étude des dossiers informatiques a été effectuée dans le respect de l anonymat. Le recueil de données Pour pouvoir comparer nos deux populations, nous devons vérifier au préalable qu il n y a pas davantage de facteurs de risques des différentes pathologies recherchées dans l une ou l autre des populations. 23

25 Les informations prises en compte pour construire notre grille de relevé d items sont : Les renseignements généraux : l âge, la situation familiale, la profession, la consommation tabagique, l IMC, l hémoglobine en début de grossesse. Les antécédents maternels : une maladie hémorragique, les antécédents gynécologiques, les antécédents obstétricaux. La grossesse actuelle : la gestité, la parité, l assistance médicale à la procréation, la consanguinité, le déroulement de la grossesse avec la survenue de pathologies obstétricales, infectieuses, fœtales, d une anémie, de métrorragies au deuxième trimestre, au troisième trimestre, l issue de la grossesse. La consultation d urgence pour métrorragies : le terme, la couleur des saignements, l abondance, la durée, les circonstances de survenue, la prise en charge et les traitements, le nombre de consultations pour métrorragies au premier trimestre. L accouchement : le terme, le type de travail, le mode d accouchement, la délivrance. L état néonatal : la couleur du liquide amniotique, l Apgar à 1min/5min/10min de vie, le poids de naissance, le caractère hypotrophique, les ph veineux et artériel, la réanimation, les malformations, l admission en néonatologie. L analyse statistique Le logiciel Excel a été utilisé pour effectuer notre recueil de données. Le Test de Khi-2 a été employé pour la comparaison de deux variables qualitatives. Lorsque les conditions de réalisation de ce test n étaient pas valables avec des effectifs théoriques <5, le Test de Fisher fut employé. Concernant la comparaison d une variable qualitative à une variable quantitative, nous avons utilisé le Test de Student. Afin de juger de la significativité des résultats, le seuil p<0,05 est retenu. 24

26 II Présentation des résultats 1 Caractéristiques des populations 1.1 L âge Années Figure 1: Comparaison de l'âge des populations 31,0 29,8 Témoins Métrorragies L âge moyen de la population témoin est de 31,0 ans (+/- 5,0 ans) et celui de la population «métrorragies» est de 29,8 ans (+/- 5,2 ans) soit 29 ans et 10 mois environ. Les âges extrêmes sont respectivement 16/45 ans et 17/42 ans. La différence d âge n est pas retrouvée statistiquement significative (p=0,08). 1.2 La situation familiale 120% 100% 95,5% 94,5% Figure 2: Situation familiale Effectif 80% 60% 40% Témoins Métrorragies 20% 0% 4,5% 3,6% 0,0% 1,8% en couple seule NR Dans les deux populations, il y a approximativement le même nombre de patientes vivant seules. La faible différence n est pas statistiquement significative (p=1). 25

27 1.3 La profession Figure 3: Professions des populations 60% 50% Effectif 40% 30% 20% 10% 0% 32,7% 30,9% 0,0% 0,0% 8,2% 5,5% 36,4% 10,0% 10,9% 9,1% 5,5% 36,4% 3,6% 4,5% 5,5% 0,9% Témoins Métrorragies Concernant la catégorie socio-professionnelle des patientes, les différences observées entre les deux populations sur le nombre d inactives et les types de profession ne sont pas statistiquement significatives (p=0,81). Concernant les conjoints, 84,5% avaient un emploi dans la population témoin, contre 80,9% dans la population «métrorragies». Les sans emploi dans chacune des populations étaient respectivement de 10,0% (5,5% de NR) et de 7,3% (11,8% de NR). Cette différence n est pas significative (p=0,57). 26

28 1.4 La consommation tabagique Effectif 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figure 4: Consommation tabagique 88,2% 72,7% 13,6% 8,2% 8,2% 2,7% 5,5% 0,9% non <10 10 NR En cigarettes par jour Témoins Métrorragies Nous retrouvons une proportion plus élevée de femmes fumeuses dans la population «métrorragies» (21,8% contre 10,9% dans la population témoin). Cette différence est à la limite du seuil de significativité avec un p=0, L Indice de Masse Corporelle Effectif 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figure 5: IMC des populations 63,6% 52,7% 16,4% 14,5% 12,7% 7,3% 7,3% 8,2% 5,5% 1,8% 3,6% 1,8% 3,6% 0,9% <18,5 18, >40 NR Témoins Métrorragies La majorité des patientes de nos deux populations ont une corpulence normale. Aucune différence significative n est à noter (p=0,55). 27

29 1.6 Les antécédents maternels Tableau n 1 : Comparaison des antécédents des femmes de nos deux populations Antécédents maternels Témoins n=110 (%) Métrorragies n=110 (%) Antécédents médicaux Maladie hémorragique 1 (0,9) 1 (0,9) 1 Antécédents gynécologiques Fibrome IVG multiples ( 3) Antécédent de FC 3 (2,7) 0 (0,0) 23 (20,9) 2 (1,8) 2 (1,8) 35 (31,8) p 1 0,50 0,07 Antécédents obstétricaux Antécédent de MFIU Antécédent d hypotrophie NR Antécédent d AP Antécédent de RPM avant W NR Utérus cicatriciel Antécédent de RU Antécédent d HPP 5 (4,5) 7 (6,4) 6 (5,5) 12 (10,9) 5 (4,5) 32 (29,1) 14 (12,7) 1 (0,9) 1 (0,9) 5 (4,5) 10 (9,1) 3 (2,7) 15 (13,6) 8 (7,3) 16 (14,5) 19 (17,3) 1 (0,9) 4 (3,6) 1 0,49 0,54 0,60 0,35 1 0,37 A propos des antécédents médicaux, gynécologiques et obstétricaux pouvant avoir une influence sur l apparition de complications quant au déroulement de la grossesse, de l accouchement ou de l état néonatal, nous pouvons dire que nos deux populations sont comparables sur ce plan. En effet, il n existe pas de différences significatives. 28

30 1.7 Les caractéristiques obstétricales de la grossesse actuelle La gestité Figure 6: Gestité des populations 35% 32,7% 30% 29,1% 29% Effectif 25% 20% 15% 24% 20,9% 24% 24% 17,3% Témoins 10% Métrorragies 5% 0% >3 Nbre de grossesses Le nombre de grossesses moyen chez les témoins est de 2,37 contre 2,59 dans la cohorte «métrorragies». Il n y a pas de différence significative (p=0,55). La parité Figure 7: Parité des populations Effectif 50% 40% 30% 20% 10% 0% 45% 41,8% 35,5% 32% 20% 17,3% 2,7% 1% 2,7% 2% >3 Nbre d'enfants Témoins Métrorragies La majorité des patientes témoins sont des primipares, alors que la majorité de cellesci sont des nullipares chez les «métrorragies». Cependant cette différence de profil est statistiquement non significative (p=0,37). 29

31 Le recours à l Assistance Médicale à la Procréation Effectif 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figure 8: Couples ayant eu recours à l'amp 90,0% 83,6% Témoins Métrorragies 16,4% 10,0% AMP Pas d'amp Dans notre étude, nous retrouvons une proportion légèrement plus importante de grossesse après une AMP chez les patientes ayant saigné au premier trimestre (16,4% contre 10,0% chez les patientes n ayant pas eu de saignements). Cette faible différence n est pas significative (p=0,16). 1.8 Le statut infectieux Tableau n 2 : Comparatif des populations sur le plan infectieux Témoins n=110 (%) Métrorragies n=110 (%) Séroconversion 0 (0,0) 0 (0,0) 1 toxoplasmique Infection au CMV 1 (0,9) 0 (0,0) 1 Infection urinaire 10 (9,1) 8 (7,3) 0,62 Mycose 22 (20,0) 15 (13,6) 0,21 PV positif au streptocoque B 18 (16,4) 20 (18,2) 0,45 p Nous avons relevé les éléments de type infectieux de la grossesse actuelle pouvant avoir une influence sur l apparition de complications obstétricales ou néonatales. Nous pouvons affirmer que nos populations sont comparables sur le plan infectieux, car nous n avons pas retrouvé de différences significatives. 30

32 2 Consultation aux Urgences de gynécologie-obstétrique Tableau n 3 : Etude de la consultation aux Urgences pour motif de métrorragies au 1er trimestre Terme (en SA+j) Moyenne (Min ; Max) Couleur rouge rose marron NR Abondance inférieur aux règles comme des règles supérieur aux règles NR Durée (en j) Moyenne +/- sd (Min ; Max) NR Circonstance/ Etiologie possible TV rapport sexuel décollement trophoblastique ectropion involution d un 2 ème sac gestationnel cause indéterminée PEC et traitements échographie à la consultation antispasmodiques/antalgiques antibiotiques surveillance échographique repos RAD hospitalisation progestérone per os NR Nombre de consultations pour MTR au T1 (n) Moyenne (Min ; Max) n=110 % ,80 +/- 1,6 (1 ; 7) j (3+2j ; 13+6j) 1,3 (1 ; 4) 60,0 6,4 22,7 10,9 64,5 17,3 11,8 6,4-8,2 0,0 7,3 29,1 6,4 1,8 55,4 98,2 35,5 1,8 32,7 33,6 97,3 1,8 3,6 0,9 1 jour. Le terme moyen des femmes consultant avant 14 SA pour métrorragies est de 9 SA et 31

33 Concernant les caractéristiques, la majorité des saignements sont de couleur rouge, d abondance inférieure à des règles, et durent en moyenne 1,80 jour. La cause n est dans la plupart des cas pas retrouvée (55,4%). Cependant l étiologie la plus fréquente est le décollement trophoblastique (environ 30%). Quant à la prise en charge, près de la totalité des patientes ont eu une échographie lors de la consultation et sont rentrées à domicile à l issue de la visite. Environ un tiers d entre elles ont été traitées par des antispasmodiques ou des antalgiques, du repos, et ont été reconvoquées pour un contrôle échographique quelques jours plus tard afin de s assurer de l évolutivité de la grossesse. Il est à noter que toutes les patientes étant de rhésus négatif ont bénéficié de l injection d immunoglobulines anti-d, suite à l épisode de métrorragies. Enfin, les patientes sont venues aux Urgences pour ce motif de saignements au 1er trimestre jusqu à 4 fois pour quelques-unes. La moyenne est de 1,3 fois. 3 Déroulement de la grossesse 3.1 Sur le plan maternel Tableau n 4 : Etude du déroulement de la grossesse et de l apparition de complications Témoins n=110 (%) Métrorragies n=110 (%) MAP+ Menace FCT 14 (12,7) 20 (18,2) 0,26 RPM 19 (17,3) 23 (20,9) 0,49 Diabète gestationnel 15 (13,6) 15 (13,6) 1 HTA gravidique 3 (2,7) 4 (3,6) 1 Pré-éclampsie 0 (0,0) 4 (3,6) 0,12 Cholestase gravidique 0 (0,0) 1 (0,9) 1 MTR au T2 8 (7,3) 20 (18,2) 0,015 MTR au T3 8 (7,3) 8 (7,3) 1 Placenta prævia 0 (0,0) 1 (0,9) 1 DPPNI 0 (0,0) 2 (1,8) 0,50 p Il n est pas retrouvé de lien de causalité entre les métrorragies du premier trimestre et la survenue de certaines pathologies ou complications gravidiques relevées. 32

34 Cependant nous observons une augmentation du nombre de métrorragies au second trimestre chez les patientes ayant déjà saigné au premier trimestre (18,2% contre 7,3% chez les patientes témoins). Cette différence est significative, avec p=0,015. Nous remarquons par ailleurs que le nombre de patientes ayant subi des métrorragies au 3 ème trimestre est identique dans nos deux populations. Tableau n 5 : Etude des valeurs de l hémoglobine du premier trimestre et du bilan préanesthésique avant l accouchement Hémoglobine (g/dl) au premier trimestre NR Hémoglobine (g/dl) au bilan pré-opératoire NR Témoins Moyenne +/- sd (Min ; Max) 12,3 +/- 1 (10,1 ; 14,5) /- 1 (10 ; 14,1) 57 Métrorragies Moyenne +/- sd (Min ; Max) 12 +/- 1,2 (8,7 ; 14,1) 70 11,5 +/- 1,2 (9,2 ; 13,7) 78 p 0,15 0,07 Après étude de l hémoglobine au premier trimestre et celle du bilan pré-opératoire, nous observons que les métrorragies en début de grossesse n ont pas d impact sur ces valeurs et les variations de celles-ci. Dans la population «témoins», nous retrouvons une anémie (Hb<11 g/dl) en fin de grossesse dans 8,2% des cas. Dans la population «métrorragies», elle est retrouvée dans 9,1% des cas. Cette faible différence n est pas significative (p=0,23). 3.2 Sur le plan fœtal Tableau n 6 : Etude de l apparition de complications fœtales dans nos deux populations Témoins n=110 (%) Métrorragies n=110 (%) Retard de Croissance Intra 5 (4,5) 10 (9,1) 0,18 Utérin Interruption Médicale de 0 (0,0) 3 (2,7) 0,25 Grossesse Fausse Couche Tardive 1 (0,9) 7 (6,4) 0,065 Mort Fœtale In Utero 1 (0,9) 1 (0,9) 1 p 33

35 Notre étude montre que les métrorragies au premier trimestre n ont pas d impact sur l apparition d un retard de croissance intra-utérin, ni sur la survenue d une fausse couche tardive ou d une mort fœtale in utero. De plus, il n y a pas davantage d interruptions médicales de grossesse dans cette population. 3.3 Issue de la grossesse Figure 9 : Evolution des grossesses sans épisode de métrorragies au premier trimestre 34

36 Figure10 : Evolution des grossesses suite à un ou plusieurs épisodes de métrorragies au premier trimestre En regroupant toutes les issues péjoratives de la grossesse dans chaque population (comprenant les FCT, les IMG, les MFIU et les enfants nés sans vie), nous retrouvons un nombre plus important de mortalité fœtale et néonatale chez les femmes ayant eu des métrorragies au premier trimestre. Cette différence, 10,9% contre 1,8% chez les témoins, est significative avec p=0,

37 4 Déroulement de l accouchement Effectif 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figure 11: Terme d'accouchement des populations 87,3% 80,9% 8,2% 9,1% 2,7% 0,9% 1,8% 3,6% 5,5% 0,0% FCT En Semaines d'aménorrhées (SA) Témoins Métrorragies Dans nos deux populations, nous observons que plus de 8 femmes sur 10 accouchent après 37 SA. Cependant nous remarquons des disparités concernant les accouchements prématurés et les fausses couches tardives : dans notre population «métrorragies», il y a plus d accouchements avant 24 SA que chez nos témoins (8,2% contre 0,9%). Il y a également plus d accouchements entre 28 et 32 SA (3,6% contre 0,0%). Cependant entre 32 et 37 SA, il y a un inversement de la tendance avec davantage de témoins que de patientes métrorragiques. Ces différences sont statistiquement significatives (p=0,01). Les patientes «témoins» accouchent en moyenne à 39 SA et 1 jour, tandis que les patientes «métrorragies» accouchent au terme moyen de 38 SA et 3 jours. Néanmoins cette différence n est pas significative (p=0,11). Tableau n 7 : Comparatif de nos deux populations sur le déroulement de l accouchement Terme (en SA+j) Moyenne (Min ; Max) Travail spontané déclenchement césarienne prophylactique Témoins n=110 (%) 39+1j (24 ; 42+1j) 85 (77,3) 18 (16,4) 7 (6,4) Métrorragies n=110 (%) 38+3j (24 ; 41+4j) 75 (68,2) 21 (19,1) 14 (12,7) p 0,11 0,20 36

38 Mode d accouchement normal ventouse forceps césarienne Délivrance naturelle dirigée complète DA-RU DA-RU per opératoire RU HPP 89 (80,9) 4 (3,6) 5 (4,5) 12 (10,9) 6 (5,5) 73 (66,4) 7 (6,4) 11 (10,0) 13 (11,8) 6 (5,5) 75 (68,2) 4 (3,6) 5 (4,5) 26 (23,6) 3 (2,7) 55 (50,0) 18 (16,4) 26 (23,6) 11 (10,0) 7 (6,4) 0,09 0,002 0,77 Il n a pas été retrouvé de lien de causalité entre la survenue de métrorragies au premier trimestre et le type de travail, ou le mode d accouchement. Nous observons un nombre plus élevé de césariennes (tous types confondus, c est-àdire programmées ou en cours de travail) chez les femmes ayant saigné (plus du double avec 23,6% contre 10,9%), mais cette différence n est pas significative. 14% 12% 10% Figure 12: Comparaison du type de césarienne chez les deux populations 12,7% 10,9% Effectif 8% 6% 4% 6,4% 4,5% Témoins Métrorragies 2% 0% Césarienne prophylactique Césarienne non programmée A propos du type de césarienne entre nos deux populations, la différence retrouvée concernant les césariennes prophylactiques n a pas été retrouvé significative (p=0,11). Il en est de même pour les césariennes non programmées (p=0,08). Concernant la délivrance, nous retrouvons un pourcentage plus important de délivrance artificielle avec révision utérine chez les «métrorragies du premier trimestre» que chez les témoins (16,4% contre 6,4%). Cette différence est statistiquement significative avec p=0,002. Néanmoins il n y a pas plus d hémorragies du post-partum dans cette population. 37

39 5 L état néonatal Le score d Apgar à une minute de vie nous donne une indication sur l état du nouveau-né à la naissance, et celui à 5 minutes de vie reflète l adaptation à la vie extra-utérine [30]. Figure 13 : Score d Apgar à 1 minute de vie Population "témoins" Population "métrorragies" 9,1% <7 20,9% < ,9% 79,1% A une minute de vie, nous remarquons qu il y a deux fois plus de nouveau-nés avec un Apgar inférieur à 7 dans la population «métrorragies» que dans la population «témoins» (20,9% contre 9,1%). Cependant cette différence n est pas statistiquement significative (p=1). Figure 14 : Score d Apgar à 5 minutes de vie Population "témoins" Population "métrorragies" 3,6% 11,8% <7 7 <7 7 96,4% 88,2% A 5 minutes de vie, la proportion de nouveau-nés ayant un score d Apgar inférieur à 7 est plus élevée chez les patientes ayant saigné au premier trimestre de leur grossesse que chez les femmes sans saignements. Cependant cette différence n est pas retrouvée significative (p=1). 38

40 Tableau n 8 : Comparatif de nos populations sur l état du nouveau-né à la naissance Couleur du LA clair rosé sanglant teinté méconial NR ph (moyenne) artériel NR (n) veineux NR (n) Témoins n=110 (%) 88 (80,0) 1 (0,9) 3 (2,7) 13 (11,8) 4 (3,6) 1 (0,9) 7, ,34 16 Métrorragies n=110 (%) 86 (78,2) 1 (0,9) 4 (3,6) 11 (10,0) 2 (1,8) 6 (5,5) 7, ,33 31 p 0,93 0,59 0,42 Réanimation 13 (11,8) 18 (16,4) 0,33 Malformation 11 (10,0) 11 (10,0) 0,94 NR 1 (0,9) 4 (3,6) Admission en maternité 99 (90,0) 88 (80,0) 0,17 kangourou néonatologie soins intensifs réanimation NR 0 (0,0) 2 (1,8) 1 (0,9) 6 (5,5) 0 (0,0) 3 (2,7) 1 (0,9) 3 (2,7) 2 (1,8) 1 (0,9) Décès (FCT,IMG,MFIU, enfant né sans vie) 2 (1,8) 12 (10,9) 0,006 Dans notre étude, il n a pas été retrouvé de corrélation entre les saignements au premier trimestre de la grossesse et : la couleur du liquide amniotique, la valeur des ph artériel et veineux, la nécessité d une réanimation néonatale, l apparition d une malformation, ou encore l admission dans un service de surveillance rapprochée des nouveau-nés. 39

41 Effectif 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Figure 15: Poids de naissance des nouveaux nés 40,9% 27,3% 28,2% 18,2% 19,1% 17,3% 14,5% 11,8% 8,2% 6,4% 5,5% 0,9% 0,0% 1,8% Témoins Métrorragies Poids en grammes A propos des poids des nouveau-nés (les poids inférieurs à 500g ont été exclus), la moyenne dans la population témoin est de 3238g +/- 600g et de 3150g +/- 732g dans la population «métrorragies». Les médianes sont respectivement de 3350g et de 3150g. La différence est statistiquement non significative avec p=0,20. Nous pouvons remarquer que la répartition des poids est différente entre nos deux populations. La majorité des mesures sont retrouvées entre 3000g et 3500g, néanmoins il y a un écart de proportion. En effet, 40,9% des nouveau-nés issus des grossesses du groupe témoin pèsent entre 3000 et 3500g contre 27,3% dans le groupe des «métrorragies». Nous observons également un écart important concernant les poids compris entre 500g et 2500g : 6,4% des nouveau-nés issus de la population témoin contre 14,5% chez les femmes ayant saigné. Ces différences de pourcentage sont statistiquement significatives (p=0,003). Il est à noter que 11,8% des enfants issus des grossesses du groupe «métrorragies» pesaient plus de 4000g, contre 5,5% chez les témoins. 40

42 Figure 16: Caractère hypotrophique chez nos deux populations Effectif 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 9,1% Hypotrophie 15,5% Témoins Métrorragies Pour chaque nouveau-né, nous avons cherché à savoir si celui-ci était hypotrophe. Pour ce faire, nous avons placé la valeur de son poids au sein d une courbe issue de l association de périnatalogie Audipog. Celle-ci prend en compte le sexe ainsi que l âge gestationnel. 15,5% des nouveau-nés du groupe «métrorragies» ont leur poids de naissance inférieur au 10 ème percentile, contre 9,1% dans le groupe «témoins». Cependant cette différence n est pas retrouvée statistiquement significative (p=0,09). 41

43 TROISIEME PARTIE : Analyse, discussion et propositions 42

44 TROISIEME PARTIE: Analyse, discussion et propositions I Analyse 1 Les limites de l étude A propos de la terminologie, nous rappelons que le terme «métrorragies» ne devrait s appliquer qu aux saignements d origine endo-utérine. Hors parfois il est difficile d affirmer avec exactitude la provenance de l écoulement. Il est possible que certaines patientes ayant eu des saignements originaires du tractus génital bas aient été admises dans cette catégorie. Nous avons rencontré des difficultés quant au recueil de données et au manque de précision des informations. Les comptes-rendus sont rédigés sur ordinateur par l opérateur du soin après chaque consultation. Il n existe pas de compte-rendu «type», c est-à-dire que la rédaction est faite à l appréciation de chaque soignant. Ce qui explique un manque de précisions au sujet par exemple des caractéristiques des métrorragies. Toutes ces informations manquantes sont des données que nous n avons donc pas pu analyser. Un nombre élevé de «NR», pour Non Renseigné, a pu biaiser certains résultats de notre travail. De plus, certaines informations ou consignes d usage ont pu être données sans pour autant qu elles aient été notés dans le dossier informatique. Il y a des biais inévitables concernant le type d étude que nous avons choisi. Le fait de recueillir des données de manière rétrospective ne nous permet pas de retrouver les informations manquantes du dossier. Enfin, nous pouvons admettre que la puissance de notre étude est très faible au regard des grandes études de cohortes internationales auxquelles nous avons comparé nos données. Un effectif plus important aurait permis d analyser avec davantage de précision nos résultats. Il est à noter que le système de dossiers informatisés a été mis en place au début de l année 2012 au sein de l Hôpital Femme Mère Enfant à Lyon. Notre enquête étant limitée dans le temps, nous n avons pas pu rechercher les données dans les archives papier. Toutefois nous avons exploité tous les dossiers de patientes ayant présenté des métrorragies avant 14 SA depuis le 31 janvier 2012, soit 110 dossiers confrontés à 110 témoins. 43