Le DIU, une méthode contraceptive rehabilitée pour tous les âges? Patrick Hohlfeld, CHUV, Lausanne Colloque du DGO, 22 septembre 2011

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1 Le DIU, une méthode contraceptive rehabilitée pour tous les âges? Patrick Hohlfeld, CHUV, Lausanne Colloque du DGO, 22 septembre 2011

2 Un brin d histoire Inventé au début du 20 e siècle Adjonction de cuivre dans les années 60 Chiffre associé = surface de Cu exposé en mm 2 Affaire du Dalkon Shield

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4 Mécanismes d action Effets communs : réaction inflammatoire stérile, toxique pour spermatozoïdes et ovules Cu : potentialisation de l inflammation et effet toxique sur l endomètre Progestatif : épaississement de la glaire, atrophie de l endomètre

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7 Extraits Les DIU ne sont pas réservés aux multipares Méthode contraceptive de 1 ère intention Pas de risque oncologique ou cardio-vasculaire Pas de risque de stérilité tubaire, même chez les nullipares Risque de GEU extrêmement faible (10 x moins qu en l absence de contraception)

8 Le choix du modèle de DIU Les DIU n ont pas tous la même efficacité Les DIU n ont pas tous la même durée d utilisation (Cave si < 250 mm 2 de cuivre) Au DGO-CHUV, nous ne posons que des Cu 380 A (efficacité : 10 ans, voire 13 ans) Aucun avantage à utiliser d autres modèles!

9 n = 575 N Engl J Med Jun 9; 364(23) : Utilisation à 6/12 : 92.3% vs. 76.6% Insertion immédiate pourrait prévenir grossesses non désirées par an aux USA

10 n = 199 Aucun bénéfice démontré Effets II plus fréquents (56.6% vs. 42.4%; p = 0.05, RR = 1.3, mais non significatif)

11 Timing de l insertion Ce qu on nous apprenait : durant les règles (risque de grossesse, dilatation du col) Idéalement : après 11 e jour PP : après 4-6 semaines

12 Recommandations niveau A Pas d antibioprophylaxie de routine DIU au Cu = meilleure méthode de contraception post-coïtale si inséré 5 jours après RS

13 Recommandations niveau B DIU possible si anamnèse de GEU Insertion immédiate après IG ou FC : sûre et efficace Insertion immédiate après accouchement (dans les 10 minutes suivant la délivrance) semble sûre et efficace (expulsion 25%) Idéalement : 4-8 semaines PP

14 Recommandations niveau C DIU peut être proposé aux nullipares et aux adolescentes Ablation en cas de grossesse Insertion à n importe quel moment du cycle si grossesse raisonnablement exclue Risque de MST : insertion et dépistage le même jour (ttt en cas de besoin) Colposcopie, biopsies et conisations possibles sans ablation du DIU

15 Avantages Effet de longue durée Effet rapidement réversible Rapport coût-efficacité le meilleur Contre-indications très rares

16 Contre-indications Grossesse Infections gynécologiques actives Anomalies de structure de l utérus Saignements anormaux non investigués Affections malignes gynécologiques Allergies ou maladie de Wilson

17 Contre-indications relatives Patientes à haut risque de MST Antécédents d expulsion de DIU Métrorragies anémiantes (DIU au Cu)

18 Risques d infection < 1% Liés au processus de pose Maximal dans les 20 jours suivant la pose Après 1 mois = risque de base (Mirena : effet protecteur)

19 Aspects pratiques Information + documents écrits Pas de désinfection vaginale préalable Désinfection soigneuse lors de la pose Gants stériles semblent inutiles 600 mg ibuprofène ou 100 mg nimésulide 30 à 60 minutes avant la pose Gel de xylocaïne, bloc paracervical Pas de pince de Pozzi systématique!

20 Suivi Parler des fils et les montrer Contrôle à 4-12/52 : fils + signes d infection

21 Risques Perforation : 1 : Déplacement 1 : Changer si DIU-Cu Mirena selon symptômes Dr Cantero, Sion

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23 Résultats Etude épidémiologique : ± sujets Risque de cancer du col : OR = 0.55 (p < ) Cancer épidermoïde : OR = 0.56 (p < ) Adénocarcinome : OR = 0.46 (p < 0.035) Pas de protection pour HPV : OR = 0.68 (p = 0.11) Pas de corrélation avec durée d emploi (qqs mois à 9 ans) ou fréquence des contrôles

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25 Résultats Méta-analyse : 11 articles; ± sujets Risque de cancer de l endomètre : OR = 0.39 (p < 0.001); 95% CI : Effet augmente avec le nombre d années d utilisation DIU non hormonaux seraient protecteurs Mécanisme inconnu

26 Contraception efficace Autres indications : ménorragies endométriose THS Un des progrès les plus significatifs en gynécologie de ces dernières décades

27 Conclusions Les idées reçues ont la vie dure Elles sont source de grossesses non désirées Opter pour les méthodes les plus efficaces, les moins chères quel que soit l âge des patientes