Tremblement essentiel et autres tremblements

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Martin Larochelle
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1 Tremblement essentiel et autres tremblements Quoi de neuf? Pr. Marie Vidailhet

2 Tremblement essentiel Critères principaux Tremblements d action bilatéral des mains et avant bras (sans tremblement de repos) Absence d autre signe neurologique Tremblement de la tête possible Critères secondaires Longue durée > 3 ans Histoire familiale Réponse à l alcool Conférence de Consensus Movement Disorders 1998

3 Prévalence prevalence très variée de 0.008% à 22%, augmente avec l âge 3 études récentes prévalence de 4%, 4.8% and 3.06% (Curr Opin Neurol 2007) Incidence annuelle de 616/100 an dans une population de plus de 65 ans

4 Les formes de TE Dans les formes avec un tremblement d action, on observe une augmentation de l amplitude Elles sont plus volontiers observées après une longue durée d évolution. Ces formes sont plus souvent associés à des signes cérébelleux (marche en tandem, épreuve doigt-nez, ocumomotricité) Non spécifique de ET ont été décrits de subtils signes neuropsychologiques (troubles de l attention, fluence verbale, mental setshifting).

5 Les locis : hétérogéneité 3 loci sur différents chromosomes ont été rapporté en lien avec le tremblement essentiel pour les chromosomes 3q13 (ETM1), 2p22 25 (ETM2) and 6p23 Mais ETM1 et ETM2 loci n ont pas été confirmés dans d autres études. ETM2 locus rare variant dans le gène HS1-BP3, qui code pour des protéines de liaison que sont exprimées dans les neurones moteurs et les cellules de Purkinje ETM1 locus est un variant fonctionel pour le récepteur dopaminergique D3

6 Génétique: en matière de tremblement essentiel ce qui est vrai aujourd hui peut être contredit demain! DRD3: le recepteur D3 pour la dopamine (polymorphisme) avait été incriminé dans les facteurs génétiques ou prédisposant au TE (sur petit groupe de familles) Plusieurs équipes sur des populations différentes et plus larges ont écarté cette hypothèse. (Italiens Eur J Neurol 2008, FrancaisEur J Hum Genet etc.)

7 Des souris et des hommes! SCN8A qui code pour un canal Na neuronal responsable de tremblement chez la souris mais pas lié au tremblement essentiel chez l homme. Parkinsonism Relat Disord Recepteur GABA: Une souris KO pour la sous unité alpha du recepteur GABA exprime un tremblement Mais pas de mutation sur le gène de GABA-A1 chez l homme dans le tremblement essentiel

8 Genome wide association Genome wide association : détection d un marqueur LINGO1 associé au tremblement essentiel (odds ratio = 1.55) Ce marqueur aurait une influence sur la survie neuronale, la maturation oligodendrocytaire et la régéneration axonale. augmentation de gonflements fusiformes des axones des cellules de Purkinje dans des modèles souris KO pour LINGO1 Attention les études «genome-wide association» doivent être repliquées dans d autres groupes de patients pour être validées. Nature Genet 2009

9 Physiopathologie : le cervelet est une bonne piste Signes cérébelleux discrets Atrophie modérée du cervelet en IRM (VBM) AJNR 2008 mais ce n est pas trouvé dans toutes les études Anomalies cérébelleuses anatomopathologiques (perte de cellules de Purkinje et corps en torpille) Neurology 2006, Brain 2007 Anomalies en Imagerie fonctionnelle

10 Traitements Les grands classiques Benzodiazépines Beta-bloquants (propranolol, sotalol, atenolol) Mysoline (primidone) Lancet 2007 Sont considérés comme des traitements de référence mais sont parfois décevants. L analyse des résultats est aussi influencée par le type d échelle utilisée (qualité de vie, électrophysiologie, échelles cliniques etc.) L arrêt du traitement doit être progressif et peut mettre en évidence un effet minime du médicament alors qu il paraissait inefficace.

11 Traitements Les autres suscitent parfois de l espoir (sodium oxybate, pregabalin, etc.) Etudes contrôlées contre placebo : très peu nombreuses (Topiramate) Études en ouvert zonizamide : En ouvert, efficacité (Mov Disord 2009) mais étude contre placebo ne met pas en évidence d efficacité clinique mais une petite amélioration sur les échelles et les données électrophysiologiques (Mov Disord 2007)

12 Les traitements plus rares et pour des indications spécifiques clozapine, injections de toxine botulique (parfois pour la main si tremblement dystonique) ou pour le cou ou par la voix certains tremblements essentiels et tremblements dystoniques)

13 Stimulation cérébrale profonde Thalamus uni ou bilatéral (Vim) Effet à long terme > 10 ans Meilleur effet sur tremblement d attitude que sur le tremblement d action ou proximal Bilatéral : effet d altération de l équilibre (marche en tandem) A long terme :bonne qualité de vie mais n empêche pas évolutivité de la maladie (aggravation avec tremblement proximal) Acta Neurol Scand 2008 Rarement noyau sub-thalamique (un tout petit nombre de patients, expérience pilote) Acta neurochir 2009 Pas d efficacité de la stimulation du cortex (par voie chirurgicale)

14 Les autres tremblements Tremblement orthostatique primaire Myoclonies en orthostatisme Tremblement dans cadre de pré-mutation X-fragile

15 Tremblement orthostatique primaire apparaît en position debout et rend cette position debout inconfortable Augmente au fur et à mesure que station debout se prolonge Amélioré par la marche signature électrophysiologique : Hz

16 signature électrophysiologique Tremblement orthostatique primaire

17 Myoclonies en orthostatisme Même impression d instabilité Que le tremblement orthostatique primaire Mais enregistrement électrophysiologique fait la différence Enregistrement polygraphique Moyennage retrograde Le traitement peut être différent

18 Pre-mutation X fragile (FXTAS) Premutation FMR1 repetitions (41> CGGn< 200) Chez femme ménopause précoce chez l homme tremblement d attitude et ataxie ( repeats) anomalies de IRM avec lesions des pédoncules cérébelleux Peuvent avoir des troubles cognitifs, une neuropathie mais peut se présenter comme un tremblement essentiel J Neurol Neurosurg Psychiatry Forme enfant mutation complète : retard mental (>200 repeats ) conseil génétique

19 Tremblement des jambes et des bras irrégulier

20 Deltoid Biceps Les tremblements sont irréguliers Et sont en fait des MYOCLONIES Extensor carpi radialis Abductor pollici brevis Bursts duration : 40 ms Extension passive du poignet L enregistrement électrophysiologique Fait la signature de l affection Cortical event preceeding the myoclonic jerk

21 La présence d épilepsie Dans la famille Tremblement Cortical Et les myoclonies D origine corticale Font le diagnostic d une Maladie tres rare Le traitement est différent de celui des Autres tremblements Valproate de sodium 4 «tremblement» «tremblement» + myoclonies «tremblement» + myoclonies + épilepsie

22 Place des examens complémentaires : peu mais bien! 8 à 10 % des tremblements essentiels peuvent être pris pour des maladies de Parkinson : réserver à des cas exceptionnel le DAT scan (anormal dans la maladie de Parkinson) mais coûteux! Enregistement du tremblement Pas tres informatif pour le tremblement essentiel Discriminant pour le tremblement orthostatique primaire, les myoclonies, le tremblement cortical Biologie : la thyroide Imagerie : l IRM mais si on suspecte autre chose qu un TE

23 A ce jour encore des découvertes à faire Traitements médicamenteux et non médicamenteux Génétique (Europe / USA et au-delà) Mécanismes de développement de la maladie Yes we can! Merci de votre attention!

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