Comité d experts sur les lipides de 2006 de l Association canadienne du diabète Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP (président) Jacques Genest, MD,

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1 Comité d experts sur les lipides de 2006 de l Association canadienne du diabète Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP (président) Jacques Genest, MD, FRCPC Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM Gary Lewis, MD, FRCPC Ruth McPherson, MD, PhD, FRCPC George Steiner, MD, FRCPC et Vincent Woo, MD, FRCPC Le comité remercie Cynthia N. Lank, BSc, de son aide à la rédaction.

2 À l intention des lecteurs - Cet article reprend les messages clés des lignes directrices de pratique clinique de 2006 intitulées Dyslipidémie chez les adultes diabétiques, qui ont été publiées dans Canadian Journal of Diabetes (2006;30[3]: ). C est une adaptation sommaire d un article intitulé Canadian Diabetes Association 2006 Dyslipidemia Clinical Practice Guidelines: A Review rédigé par L. Leiter et C. Lank et publié dans Canadian Diabetes (2006;3:1-6); il est reproduit avec l aimable permission de l Association canadienne du diabète. Pour obtenir des renseignements plus détaillés, les références intégrales et la cote des données probantes, les lecteurs sont priés de consulter les lignes directrices au INTRODUCTION Une étude transversale nationale fondée sur l évaluation des dossiers de 2473 Canadiens atteints de diabète de type 2 et dont les résultats ont été publiés récemment a révélé que 55 % des patients chez qui le diagnostic de diabète datait d un maximum de 2 ans présentaient une dyslipidémie. La proportion atteignait 66 % chez les patients dont le diabète datait de15 ans ou plus 1. La forte prévalence de la dyslipidémie chez les patients diabétiques ainsi que les données de plus en plus convaincantes des études sur les bienfaits de la prise en charge énergique de la dyslipidémie en présence de diabète ont entraîné une mise à jour des Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète 2. Le Comité d experts sur les lipides de 2006 s est basé sur les principes méthodologiques factuels qui ont servi à l élaboration des lignes directrices de 2003 pour rédiger la présente révision des recommandations pour les adultes diabétiques. ÉVALUATION DU RISQUE VASCULAIRE CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES La plupart des patients qui présentent un diabète avéré sont très exposés aux manifestations vasculaires 3-5 et doivent être traités en conséquence 6,7. Une évaluation clinique peut permettre de cerner la minorité de patients chez qui le risque peut être jugé faible, dont ceux qui répondent à tous les critères suivants : patients assez jeunes dont le diabète est de diagnostic récent et ne présentant pas d autres risques de maladie vasculaire (p. ex. syndrome métabolique et tabagisme) ni d autres complications du diabète (y compris la maladie cardiovasculaire). Toutefois, il ne faut pas oublier que le patient moyen chez qui le diabète de type 2 vient d être diagnostiqué peut avoir souffert de diabète pendant de nombreuses années avant le diagnostic. En outre, chez tous les patients diabétiques, le risque à vie de maladie cardiovasculaire est très élevé. Par conséquent, même si le risque à court terme est plus faible, les interventions précoces visant à améliorer le bilan lipidique peuvent être justifiées pour réduire le risque à long terme. Enfin, le fait que les pronostics cliniques à court et à long termes chez les patients diabétiques qui présentent une manifestation cardiaque ischémique continuent d être pire que chez les personnes non diabétiques justifie aussi une réduction énergique des facteurs de risque cardiovasculaire 7. Plusieurs logiciels sont très utiles pour aider les médecins à évaluer le risque vasculaire chez les personnes diabétiques (p. ex. le moteur d évaluation du risque de l étude UKPDS [United Kingdom Prospective Diabetes Study] au uk/riskengine/ et le Cardiovascular Life Expectancy Model [offert en français et en anglais au Ces logiciels peuvent aussi être de puissants outils d enseignement et de motivation pour démontrer aux patients l effet cumulatif des facteurs de risque cardiovasculaire. DÉPISTAGE Le bilan lipidique à jeun (cholestérol total [CT], cholestérol des lipoprotéines de haute densité [C-HDL], triglycérides [TG] et cholestérol des lipoprotéines de basse densité calculé [C-LDL calculé]) doit être effectué au moment du diagnostic du diabète et tous les 1 à 3 ans par la suite, selon l indication clinique. Les épreuves doivent être plus fréquentes si on amorce un traitement de la dyslipidémie. CIBLES Le tableau 1 donne les cibles lipidiques chez les adultes diabétiques à risque élevé de maladie cardiovasculaire. D après les essais dont les résultats ont été publiés depuis la diffusion des lignes directrices de pratique clinique de 2003 (et dont il est question ci-dessous), le C-LDL cible chez les patients à haut risque est passé de < 2,5 mmol/l à 2,0 mmol/l. De plus, la baisse du C-LDL est maintenant recommandée comme principal objectif thérapeutique pour améliorer le bilan lipidique des patients. Le rapport CT/C-HDL est recommandé comme l objectif secondaire du traitement. Une fois l objectif de 2,0 mmol/l atteint pour le C-LDL, on peut envisager réduire le rapport CT/C-HDL à la valeur recommandée de < 4,0. Ces lignes directrices ne précisent pas d objectifs pour les TG, car très peu d études cliniques plaident en faveur d objectifs précis pour les TG. Néanmoins, un taux de TG < 1,5 mmol/l est considéré optimal étant donné que des taux inférieurs d hyper TG sont associés à moins d anomalies métaboliques telles que faible taux de C-HDL, particules LDL petites et denses et hyperlipidémie postprandiale. Les lignes directrices révisées tiennent compte du fait que de plus en plus d articles démontrent que l apo B et le rapport ApoB/apoA1 sont des indices sensibles qui permettent de prédire le risque cardiovasculaire 8. Toutefois, peu d études cliniques ont justifié l établissement de cibles précises, «Tous les patients atteints de dyslipidémie doivent être encouragés à modifier leur mode de vie, mais la grande majorité ne pourront atteindre les cibles lipidiques recommandées sans intervention pharmacologique.» 2 Lignes directrices 2006 sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques

3 Tableau 1 : Cibles lipidiques chez les adultes diabétiques à risque élevé de maladie cardiovasculaire INDICE CIBLE PRIMAIRE C-LDL et la mesure de ces biomarqueurs n est pas disponible partout au Canada. À l heure actuelle, les connaissances sur l apo B pourraient être les plus utiles sur le plan clinique pour déterminer jusqu à quel point le traitement hypolipidémiant doit être énergique, l objectif devant être d environ < 0,9 g/l chez les patients à haut risque 9. TRAITEMENT MODIFICATIONS DU MODE DE VIE De nombreuses personnes diabétiques présentent aussi d autres facteurs de risque cardiovasculaire classiques qui aggravent encore davantage le risque de manifestations. Ainsi, les modifications du mode de vie continuent d être un élément clé des stratégies de prévention de la maladie cardiovasculaire et de la prise en charge du diabète en général. Tous les patients atteints de dyslipidémie doivent être encouragés à modifier leur mode de vie, mais la grande majorité ne pourront atteindre les cibles lipidiques recommandées sans intervention pharmacologique. Par conséquent, pour la plupart des personnes diabétiques, les modifications du mode de vie doivent être considérées comme un important appoint à la pharmacothérapie mais ne peuvent la remplacer. Il faut encourager les patients à cesser de fumer et leur donner l appui nécessaire. La perte de poids est fortement recommandée chez ceux dont l indice de masse corporelle est 25 kg/m 2 et/ou qui présentent une obésité abdominale. Même une modeste perte de poids de 5 % à 10 % peut être associée à une amélioration du CIBLE CIBLE SECONDAIRE Rapport CT/C-HDL < 4,0 2,0 mmol/l* * Chez les patients dont le taux de C-LDL est de 2,0 à 2,5 mmol/l pendant le traitement, le médecin doit faire preuve de jugement clinique pour déterminer si une baisse supplémentaire s impose. C-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité C-LDL : cholestérol des lipoprotéines de basse densité CT : cholestérol total bilan lipidique chez les personnes atteintes de dyslipidémie et de diabète. Une alimentation équilibrée à faible teneur énergétique et contenant peu de cholestérol, de gras saturés, d acides gras trans et de glucides raffinés est essentielle. Les exercices aérobiques réguliers aident à la réduction du poids et au maintien de la perte de poids, et peuvent être associés à une réduction des TG et à une hausse du C-HDL. L exercice régulier peut aussi améliorer le contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et est associé à une baisse considérable de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires tant en présence de diabète de type 1 que de diabète de type 2. C-LDL L objectif de 2,0 mmol/l pour le C-LDL est atteignable chez la grande majorité des patients, avec une statine seule ou, moins souvent, avec une statine associée à un autre L AVENIR : LA RECHERCHE SUR LES LIPIDES SE POURSUIT agent, tel un inhibiteur de l absorption du cholestérol. Des études ont révélé que l importance de la baisse du C-LDL produite par les statines et les effets favorables de la baisse du C-LDL sont semblables chez les personnes diabétiques et non diabétiques Le traitement par une statine a produit la même baisse du risque relatif dans tous les sous-groupes, mais son bienfait absolu dépend du risque absolu, lequel est plus élevé chez les personnes diabétiques. Des analyses sur des sous-groupes de sujets ayant pris part aux études sur les statines démontrent que la baisse du C-LDL a des bienfaits semblables, indépendamment du C-LDL au départ 13,15. Par conséquent, l administration d une statine doit être envisagée pour toute personne diabétique à haut risque de manifestations vasculaires. Dans le très petit groupe de patients atteints de diabète de type 2 qui sont à plus faible risque, la baisse du risque relatif de maladie cardiovasculaire produite par les statines est probablement semblable à celle produite chez les sujets dont le risque global de maladie cardiovasculaire est plus élevé, mais le bienfait absolu du traitement par une statine sera moins important. L étude CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) 13 est la première étude sur les statines qui ait été menée exclusivement chez des patients atteints de diabète de type 2 ne souffrant pas de maladie vasculaire connue. Le taux moyen de C-LDL au départ était de 3,1 mmol/l et tous les patients présentaient au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire (en plus du diabète). L étude CARDS a révélé que le traitement par l atorvastatine administrée à raison de 10 mg par jour était sûr et très efficace pour réduire le risque d une première mani- Les lignes directrices de pratique clinique continueront d évoluer à mesure que les données d essais seront publiées. Des études cliniques contrôlées, randomisées, prospectives, ayant la puissance voulue et mesurant la baisse du nombre de manifestations sont en cours pour diverses classes d agents afin d évaluer si l ajout d autres traitements au traitement existant par une statine réduit davantage le nombre de manifestations cardiovasculaires et/ou prolonge la survie : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) statine plus fibrate Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDLcholesterol/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes (AIM HIGH) statine plus acide nicotinique à libération prolongée Lignes directrices 2006 sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques 3

4 Tableau 2A : Traitement de première intention pour atteindre la cible primaire de 2,0 mmol/l pour le C-LDL STATINES* DÉNOMINATION CONSIDÉRATIONS DÉNOMINATION COMMERCIALE COMMUNE (EN ORDRE ALPHABÉTIQUE) Atorvastatine Lipitor MC Fluvastatine Lescol Lovastatine Pravastatine Rosuvastatine Crestor Simvastatine Mevacor et le médicament générique Pravachol et le médicament générique Zocor et le médicament générique * La prévention d une myopathie déclenchée par les statines exige une attention particulière aux facteurs qui accroissent le risque, tels : âge supérieur à 80 ans (surtout chez les femmes); petite ossature et fragilité; doses élevées d une statine; maladies multisystémiques (p. ex. insuffisance rénale chronique attribuable au diabète); polypharmacothérapie; hypothyroïdie; périodes périopératoires; abus d alcool; consommation excessive de jus de pamplemousse; médicaments concomitants particuliers tels les fibrates (surtout le gemfibrozil) (voir le dépliant de conditionnement de chaque statine à ce sujet) 25. C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité C-LDL = cholestérol des lipoprotéines de basse densité TG = triglycérides festation cardiovasculaire, y compris d accident vasculaire cérébral. Le traitement a produit un taux moyen de C-LDL de 2,0 mmol/l et a été associé à une baisse du risque de manifestation cardiovasculaire de 37 % et d accident vasculaire cérébral de 48 %. L étude a permis d obtenir d importantes nouvelles données qui corroborent le bien-fondé du traitement même de taux soit disant «normaux» de C- LDL chez les patients atteints de diabète de type 2 ne présentant pas de maladie vasculaire connue. Les sujets de l étude CARDS présentaient tous au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire, ce qui est le cas d environ 70 % à 80 % 13 des patients atteints de diabète de type 2. Une analyse des données de l enquête américaine Médicaments de choix pour réduire le C-LDL. Aux doses les plus élevées, légères baisses du taux de TG et hausses du taux de C-HDL. Remarque : Les médecins doivent consulter la plus récente édition du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario]) pour obtenir les monographies de produit et les renseignements d ordonnance complets. NHANES III (Third American National Health and Nutrition Examination Survey) indique que 82 % des personnes diabétiques ne souffrant pas de coronaropathie avérée présentent au moins un des facteurs de risque constituant un critère d inclusion dans l étude CARDS 13. Les auteurs de l étude CARDS ont conclu que les données «remettent en question l utilisation d un seuil particulier de C-LDL comme seul critère d administration d un traitement par une statine aux patients atteints de diabète de type 2 [ ]. Le risque absolu, déterminé par des facteurs de risque s ajoutant au taux de C-LDL, devrait déterminer les taux visés». En effet, les auteurs se demandent si un patient atteint de diabète de type 2, quel qu il soit, peut être jugé suffisamment à faible risque pour qu on lui refuse un traitement par une statine 13. Une sous-analyse de l étude ASCOT- LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm), dont les résultats ont récemment été publiés, a révélé que l atorvastatine à 10 mg avait des bienfaits semblables par rapport au placebo chez les patients atteints de diabète de type 2 et d hypertension et présentant au moins trois autres facteurs de risque 16. Dans le sous-groupe de patients atteints de diabète (n = 1051) de l étude TNT (Treating to New Targets) 14 menée auprès de patients présentant une coronaropathie stable, les patients traités par 80 mg d atorvastatine par jour ayant obtenu le taux moyen de C-LDL du groupe, soit 2,0 mmol/l, avaient par la suite 25 % moins de manifestations cardiovasculaires majeures que ceux traités par 10 mg d atorvastatine par jour, lesquels ont obtenu un taux moyen de C-LDL de 2,0 mmol/l (p = 0,026). Le traitement intensif par 80 mg d atorvastatine a également réduit la fréquence de toutes les manifestations cardiovasculaires et cérébrovasculaires par rapport au traitement par 10 mg d atorvastatine. On a notamment remarqué une hausse de la fréquence de tous les critères d évaluation de l efficacité «L objectif de 2,0 mmol/l pour le C-LDL est atteignable chez la grande majorité des patients, avec une statine seule ou, moins souvent, avec une statine associée à un autre agent, tel un inhibiteur de l absorption du cholestérol.» 4 Lignes directrices 2006 sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques

5 primaires et secondaires dans le sous-groupe de patients atteints de diabète par rapport à la population globale de l étude, ce qui confirme une fois de plus que les personnes diabétiques souffrant de coronaropathie sont extrêmement exposées aux manifestations cardiovasculaires. Une récente méta-analyse de plus de patients traités par une statine a indiqué que pour chaque tranche de 1,0 mmol/l de baisse du C-LDL, il y avait une baisse d environ 20 % du nombre de manifestations cardiovasculaires, quel que soit le taux de C-LDL au départ. Les baisses proportionnelles ont été très semblables dans tous les sous-groupes, y compris les patients diabétiques n ayant pas de maladie vasculaire préexistante 17. RAPPORT CT/C-HDL, C-HDL ET TG Un rapport CT/C-HDL élevé malgré un taux de C-LDL optimal ( 2,0 mmol/l) est habituellement associé à un faible taux de C-HDL et/ou à un taux élevé de TG. Cette forme de dyslipidémie est plus sensible aux modifications du mode de vie (augmentation de l activité physique et perte de poids) et à l amélioration du contrôle de la glycémie qu une hausse isolée du taux de C-LDL. Au départ, le traitement doit consister à intensifier les modifications du mode de vie et à améliorer le contrôle de la glycémie en administrant des traitements hypoglycémiants au besoin. Si le rapport reste élevé après 4 à 6 mois, et une fois que le contrôle de la glycémie et le taux de C-LDL sont optimaux, un traitement d appoint agissant sur les lipides peut être associé au traitement par une statine. Malgré ces mesures énergiques, il arrive souvent que l objectif secondaire ne soit pas atteint. Si un faible taux de C-HDL est la principale cause de la hausse soutenue du rapport CT/C-HDL (lorsque le taux de C-LDL est déjà optimisé par une statine), l acide nicotinique (à libération immédiate ou à libération prolongée) est le médicament d appoint de choix. Le traitement hypolipidémiant par une statine et l acide nicotinique est généralement sûr 19. Comme les particules de C-LDL petites et denses et les résidus de lipoprotéines sont athérogènes et compte tenu de l importance du rôle anti-athérogène des particules de C-HDL, il est important d améliorer ces paramètres métaboliques au moyen de modifications du mode de vie, de l amélioration du contrôle de la glycémie et, Tableau 2B : Autres médicaments modifiant les lipides CLASSE* Dénomination commune* (dénomination commerciale) ACIDE NICOTINIQUE - acide nicotinique à libération prolongée (Niaspan ) - acide nicotinique à libération immédiate (générique, sans ordonnance) - acide nicotinique à action prolongée («sans bouffées congestives») (générique, sans ordonnance) non recommandé CHÉLATEURS DES ACIDES BILIAIRES - chlorhydrate de colestipol (Colestid ) - résine de cholestyramine (Questran, Questran Léger et générique) FIBRATES - bézafibrate (Bezalip et générique) - fénofibrate (micronisé/microenrobé) (Lipidil Micro /Lipidil Supra, Lipidil EZ et générique) - gemfibrozil (Lopid MC et générique) INHIBITEUR DE L ABSORPTION DU CHOLESTÉROL - ezetimibe (Ezetrol MC ) PRINCIPAUX EFFETS - Hausse du C-HDL - Réduction des TG - Réduction du C-LDL AUTRES CONSIDÉRATIONS - Peut causer une détérioration liée à la dose du contrôle de la glycémie. - L acide nicotinique à libération prolongée a une efficacité semblable à l acide nicotinique à libération immédiate et est mieux toléré. - L acide nicotinique à action prolongée ne doit pas être utilisé, car il augmente l hépatotoxicité et est moins efficace. - Réduction du C-LDL - Intolérance gastro-intestinale qui s aggrave lorsque les doses augmentent. - Hausse possible des TG. - Réduction des TG - Effet variable sur le C-LDL - Effet très variable sur le C-HDL (plus efficace pour augmenter le C-HDL lorsque les TG sont élevées au départ) - Peuvent aussi augmenter le taux de créatinine et d homocystéine. - Ne pas associer le gemfibrozil à une statine à cause du risque accru de myopathie et de rhabdomyolyse**. - Réduction du C-LDL - Moins efficace que les statines en monothérapie. - Efficace en association à une statine pour réduire davantage le C-LDL. * en ordre alphabétique ** La prévention d une myopathie déclenchée par les statines exige une attention particulière aux facteurs qui accroissent le risque, tels : âge supérieur à 80 ans (surtout chez les femmes); petite ossature et fragilité; doses élevées d une statine; maladies multisystémiques (p. ex. insuffisance rénale chronique attribuable au diabète); polypharmacothérapie; hypothyroïdie; périodes périopératoires; abus d alcool; consommation excessive de jus de pamplemousse; médicaments concomitants particuliers tels les fibrates (surtout le gemfibrozil) (voir le dépliant de conditionnement de chaque statine à ce sujet) 25. C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité C-LDL = cholestérol des lipoprotéines de basse densité TG = triglycérides Remarque : Les médecins doivent consulter la plus récente édition du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario]) pour obtenir les monographies de produit et les renseignements d ordonnance complets. Lignes directrices 2006 sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques 5

6 RECOMMANDATIONS DE 2006 POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DYSLIPIDÉMIE CHEZ LES ADULTES DIABÉTIQUES PRÉVENTION Les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 doivent être encouragées à adopter un mode de vie sain pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire, ce qui comporte l adoption d habitudes alimentaires saines, l atteinte et le maintien d un poids sain, l activité physique régulière et le sevrage du tabac. ÉVALUATION DU RISQUE La plupart des adultes atteints de diabète de type 1 ou de type 2 doivent être considérés à risque élevé de maladie vasculaire. Les exceptions sont les adultes jeunes atteints de diabète de type 1 ou de type 2 dont le diabète est de diagnostic assez récent et qui ne présentent pas de complications du diabète (y compris maladie cardiovasculaire avérée) ni d autres facteurs de risque cardiovasculaire. Un moteur informatisé d évaluation du risque (p. ex. le moteur d évaluation du risque de l étude UKPDS et le Cardiovascular Life Expectancy Model) peut servir à évaluer le risque vasculaire. DÉPISTAGE Chez les adultes, le bilan lipidique à jeun (CT, C-HDL, TG et C-LDL calculé) doit être effectué au moment du diagnostic du diabète et tous les 1 à 3 ans par la suite, selon l indication clinique. Les épreuves doivent être plus fréquentes si on amorce un traitement de la dyslipidémie. CIBLES Chez les adultes, la cible primaire du traitement est le C-LDL et la cible secondaire est le rapport CT/C-HDL. Chez les adultes, si le rapport CT/C-HDL est 4,0, il faut envisager des stratégies pour obtenir un rapport CT/C-HDL < 4,0, telles que l amélioration du contrôle de la glycémie, l intensification des modifications du mode de vie (perte de poids, activité physique, sevrage du tabac) et, au besoin, un traitement médicamenteux. TRAITEMENT Les adultes à haut risque de manifestations vasculaires doivent recevoir un traitement par une statine pour obtenir un taux de C-LDL 2,0 mmol/l. Chez les patients dont le taux de C-LDL est de 2,0 à 2,5 mmol/l pendant le traitement, il faut faire preuve de jugement clinique pour déterminer si une baisse supplémentaire s impose. Chez les adultes dont le taux de TG sériques est > 10,0 mmol/l malgré les meilleurs efforts possibles pour obtenir un contrôle optimal de la glycémie et modifier le mode de vie, il faut prescrire un fibrate pour réduire le risque de pancréatite. Chez ceux dont l hyper TG est modérée (4,5 à 10,0 mmol/l), on peut administrer une statine ou un fibrate en première intention, puis y associer un hypolipidémiant d une autre classe si les cibles lipidiques ne sont pas atteintes après 4 à 6 mois de monothérapie. Chez les adultes dont une ou plusieurs des cibles ne sont pas atteintes malgré un traitement de première intention administré à une dose optimale (voir ci-dessus), le traitement d association peut être envisagé. Même si aucune étude n a encore démontré les résultats cliniques chez les adultes recevant un traitement d association, les options médicamenteuses sont les suivantes (en ordre alphabétique) : statine plus ézétimibe statine plus fibrate statine plus acide nicotinique Chez les adultes, l apo B plasmatique peut être mesurée, à la discrétion du médecin, en plus du C-LDL et du rapport CT/C- HDL, pour évaluer si le traitement hypolipidémiant convient chez les patients à haut risque. L apo B cible devrait être < 0,9 g/l. Remarque : Pour obtenir les références intégrales et la cote des données probantes, les lecteurs sont priés de consulter les lignes directrices. = Nouvelle recommandation au besoin, de traitements médicamenteux. Les répercussions athérogènes de la taille des particules de C-LDL seront réduites au minimum et il se produira une baisse du rapport CT/C-HDL si on atteint de très faibles taux plasmatiques de C-LDL. Pour réduire le risque de pancréatite, on recommande un traitement par un fibrate chez les patients dont le taux de TG à jeun est > 10,0 mmol/l et qui ne répondent pas à d autres mesures telles que contrôle rigoureux de la glycémie, perte de poids et baisse de la consommation de glucides. Chez les patients dont l hyper TG est modérée (4,5 à 10,0 mmol/l), on peut administrer une statine ou un fibrate en première intention, puis y associer un hypolipidémiant d une autre classe si les cibles lipidiques ne sont pas atteintes après 4 à 6 mois de monothérapie. Plusieurs études ont révélé que le traitement par un fibrate était associé à la prévention de la maladie cardiovasculaire 19, 20, mais il existe beaucoup moins de données sur la baisse du risque de maladie cardiovasculaire avec les fibrates par rapport aux statines chez les personnes diabétiques. De plus, au cours de certaines études, il n y a pas eu de baisse statistiquement significative du principal critère d évaluation de l efficacité avec les fibrates 21, 22. Le traitement d association par le fénofibrate 23, 24 ou le bézafibrate et une statine semble relativement sûr quand on prend les précautions nécessaires, mais son efficacité en ce qui a trait aux issues n a pas encore été établie. Les statines ne doivent pas être associées au gemfibrozil en raison du risque accru de myopathie et de rhabdomyolyse 25. Selon certaines données d études cliniques, la monothérapie par l acide nicotinique ou un fibrate pourrait prévenir 6 Lignes directrices 2006 sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques

7 RÉSUMÉ DES PRINCIPALES MODIFICATIONS DES LIGNES DIRECTRICES La grande majorité des personnes atteintes d un diabète avéré continuent d être considérées à haut risque de manifestations vasculaires et devraient être traitées en conséquence. Les cibles pour les personnes diabétiques qui étaient auparavant considérées à «risque modéré» de manifestation vasculaire ont toutefois été éliminées. Le C-LDL cible est passé de < 2,5 mmol/l à 2,0 mmol/l et est maintenant recommandé comme le seul objectif primaire de la prise en charge de la dyslipidémie. Le traitement de première intention consiste en l administration d une dose optimale d une statine. Une fois le C-LDL cible atteint, les médecins peuvent envisager d autres traitements pour atteindre la cible secondaire, qui est un rapport CT/C-HDL de < 4,0. les manifestations cardiovasculaires, mais il n y a actuellement pas assez de données sur l association statine-acide nicotinique pour la recommander d emblée et aucune donnée sur l association fibrate-acide nicotinique pour ce qui est de la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques. Chez les personnes à haut risque dont le rapport CT/C-HDL reste élevé malgré l atteinte de la cible primaire de 2,0 mmol/l pour le C-LDL, l acide nicotinique ou un fibrate peut être associé à une statine, à la discrétion du médecin. Les tableaux 2A et 2B résument les options pharmacologiques pour la prise en charge de la dyslipidémie chez les personnes diabétiques. CONCLUSION La dyslipidémie est un facteur de risque majeur chez les personnes diabétiques. Malgré ces données convaincantes sur les avantages de la baisse du C-LDL, de nombreux Canadiens diabétiques chez qui le risque de maladie cardiovasculaire est élevé ne sont pas traités ou reçoivent un traitement insuffisant. L évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire (obésité, hypertension, hyperglycémie, dyslipidémie, microalbuminurie, antécédents familiaux, tabagisme, mode de vie sédentaire et alimentation) est essentielle chez tous les patients. Une baisse efficace du risque exige une démarche plurifactorielle portant sur tous les facteurs de risque. Il y a maintenant plus de données que jamais pour convaincre les médecins de réduire le C-LDL à un taux nettement plus bas que le taux recommandé antérieurement chez leurs patients diabétiques. RÉFÉRENCES 1. Harris SB, Ekoé J-M, Zdanowicz Y, et al. Glycemic control and morbidity in the Canadian primary care setting (results of the diabetes in Canada evaluation study). 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8 Ce document est publié par l Alliance québécoise pour la santé du cœur - Encart spécial - volume 10 numéro 2 - Hiver 2007