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1 CRC ACRC ACR meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005; 366: ELKELES, RS, DIAMOND, JR, POULTER, C. et coll. Cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. A doubleblind placebo-controlled study of bezafibrate: the St. Mary s, Ealing, Northwick Park Diabetes Cardiovascular Disease Prevention (SENDCAP) Study. Diabetes Care ; 21: RUBINS, HB, ROBINS, SJ, COLLINS, D. et coll. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol.veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J 13. Med. 1999; 341: Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet, 2001; 357: L activité physique chez le patient atteint du diabète de type 2 Jane Yardley 1,2, M.Sc., Glen Kenny, Ph. D. 1,2, Ronald J. Sigal, MD 1,3 1 Institut de recherche sur la santé des populations, Université d Ottawa, Ottawa (Ontario), Canada. 2 Unité de recherche sur la physiologie environnementale et humaine, École des sciences de l activité physique, Université d Ottawa (Ontario), Canada. 3 Départements de médecine/de sciences cardiaques, des sciences de la santé communautaire/de kinésiologie, Université de Calgary, Calgary (Alberta), Canada. Pourquoi devrait-on recommander l exercice aux personnes atteintes du diabète de type 2? Les personnes atteintes du diabète de type 2 sont beaucoup plus à risque de développer une maladie cardiovasculaire et d en mourir que leurs homologues non diabétiques. 1 Cela est attribuable en partie à l hyperglycémie chronique elle-même, ainsi qu au regroupement de facteurs de risques supplémentaires de maladies cardiovasculaires présents chez les diabétiques de type 2, comme l insulinorésistance, l obésité abdominale, les faibles degrés de cholestérol à lipoprotéines de haute densité et l inflammation [indiquée par la protéine C réactive, l interleukine-6 (Il-6) et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF alpha)]. 2 Toutefois, des études menées auprès de la population ont démontré que les personnes atteintes du diabète 2 qui sont plus actives et qui démontrent une meilleure capacité aérobique sont moins à risque de développer une maladie cardiovasculaire, de mourir des suites d une telle maladie ou de toute autre cause que leurs homologues plus sédentaires et en moins bonne forme physique. 3-6 L exercice fait également partie de la prévention secondaire, améliorant la capacité aérobique et la santé chez les personnes récupérant après un incident cardiaque FRICK, MH, ELO, O, HAAPA, K. et coll. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med.1987; 317: ROBINS, SJ, RUBINS, HB, FAAS, FH. et coll. Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Insulin resistance and cardiovascular events with low HDL cholesterol: the Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA- HIT). Diabetes Care. 2003;26 : KEECH, A, SIMES, RJ, BARTER, P. et coll. FIELD Study Investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet, 2005; 366: Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study. Circulation, 2000; 102: qui sont plus actives et qui démontrent une meilleure capacité aérobique sont moins à risque de développer une maladie cardiovasculaire, de mourir des suites d une telle maladie ou de toute autre cause que leurs homologues plus sédentaires et en moins bonne forme physique. Quelles sont les recommandations actuelles en matière d exercice pour les personnes atteintes du diabète de type 2? Un récent essai clinique comparatif sur échantillon aléatoire a démontré qu un exercice contre résistance jumelé à un exercice d aérobie peut écarter de façon significative plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires chez les personnes souffrant du diabète de type 2, et ce, dans une plus grande mesure que si ces exercices sont effectués séparément. 8 Les programmes d exercices combinés ont contribué à réduire le tour de taille, l Hb glycosylée, le cholestérol total, le cholestérol à lipoprotéines à basse densité, les triglycérides, la tension artérielle systolique et diastolique et ont contribué à augmenter la sensibilité à l insuline, la masse maigre et le cholestérol LHD chez les personnes atteintes du diabète de type Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque

2 En se fondant sur ces conclusions, on recommande aux diabétiques d effectuer des exercices contre résistance et d aérobie de façon régulière. Il convient de faire au moins 150 minutes d activité aérobie à intensité modérée (de 50% à 60% de la capacité aérobie maximale [VO2 max]) ou 90 minutes d activité aérobie vigoureuse (> 60% VO2 max) chaque semaine. 8 Pendant la journée, il n est pas nécessaire faire de l exercice en une seule séance, mais on peut le répartir tout au long de la journée en épisodes de 10 minutes minimum. L exercice contre résistance, comme faire des poids et haltères, devrait être pratiqué au moins trois fois par semaine à une intensité modérément haute (huit répétitions du poids maximal pouvant être levé huit fois [8 RM]) et devrait comprendre des exercices ciblant tous les principaux groupes musculaires. Les personnes n ayant jamais pratiqué d entraînement contre résistance ou qui reprennent après une longue période d inactivité devraient être conseillées et supervisées de façon périodique par un spécialiste de l exercice qualifié. Les préoccupations antérieures relativement au caractère sécuritaire de l entraînement contre résistance ont pour la plupart été atténuées par les études révélant que les patients cardiaques vulnérables peuvent bénéficier de l entraînement contre résistance pratiqué convenablement, et ce, sans que ne surviennent d incidents préjudiciables. 11 Considérations pratiques relatives à l activité physique Glycémie Bien qu il existe des directives générales relatives aux niveaux de glycémie capillaire avant l exercice, des vérifications régulières avant, pendant et après l activité contribueront à assurer la sécurité des patients prenant de l insuline ou des sécrétagogues de l insuline (médicaments augmentant les niveaux d insuline). Les sécrétagogues de l insuline comprennent les sulfonylurés, (p. ex. gliclazide, glimepiride, glyburide) et les méglitinides (répaglinide et natéglinide). Chez un patient prenant de l insuline ou un sécrétagogue de l insuline, si, avant l exercice, le glucose est égal ou inférieur à 5 mmol/l et qu il affiche une tendance à la baisse, des glucides supplémentaires pourraient être requis. 12 Pour les patients atteints du diabète de type 2, il n y a pas de niveau élevé de glucose particulier auquel l exercice devrait être considéré comme contre-indiqué si le patient se sent bien. Toutefois, si le patient ne se sent pas bien et que le glucose à jeun est supérieur à 15 mmol/l ou que le glucose non à jeun est supérieur à 20 mmol/l, nous recommandons de reporter l exercice. On devrait demander aux patients affichant ce degré d hyperglycémie de consulter leurs fournisseurs de soins spécialisés dans le traitement du diabète afin de recevoir des conseils relatifs à l amélioration de leur contrôle glycémique. Consommation de glucides et ajustements à la médication Comme l hypoglycémie est moins courante durant l exercice chez les personnes atteintes du diabète de type 2 que chez les personnes atteintes du diabète type 1, la consommation de glucides avant, pendant et après des périodes d exercices modérés d une durée inférieure à 90 minutes n est habituellement pas nécessaire. Les patients prenant de l insuline ou des sulfonylurées pourraient être tenus de réduire les doses de ces médicaments les jours où ils ont prévu pratiquer une activité physique et s assurer que ces médicaments ne produisent pas leur effet maximal durant la séance d exercices. Quelques essais et erreurs pourraient s avérer nécessaires afin de connaître les quantités exactes de la médication aux fins d ajustement et il faudra assurer une surveillance étroite de la glycémie jusqu à ce que l on ait établi les réductions posologiques convenables. On recommande également aux patients d éviter de s injecter de l insuline près des groupes musculaires qui seront sollicités durant l activité. 12 Quels sont les facteurs pouvant avoir une incidence sur la pratique de l activité physique chez les personnes atteintes de diabète de type 2? Barrières physiques Un poids corporel supérieur a été associé à des niveaux d activité physique moindres chez les gens atteints de diabète de type 2.(13) La prévalence d arthrose, surtout au niveau du genou, est également plus élevée chez les personnes sédentaires affichant un surpoids que chez leurs homologues dont le poids est normal. Tandis que l arthrose et l excès de poids peuvent tous deux mener à des difficultés, à de l inconfort et même à des blessures pendant la pratique d exercices physiques, il a été démontré que l activité régulière diminuait l arthralgie et Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque 7 ACRC ACRC ACR

3 CRC ACRC ACR améliorait la qualité de vie chez les gens souffrant de ces conditions. 14 On devrait encourager les gens atteints d arthralgie à pratiquer leur exercice dans les limites de cette douleur, ce qui pourrait nécessiter de se livrer à des activités sans port de poids, comme la bicyclette ou la natation. L entraînement contre résistance devrait également être mis en valeur chez ce groupe, étant donné qu une force musculaire accrue autour des articulations douloureuses peut améliorer la mobilité et atténuer la douleur. 14 Une rétinopathie diabétique faible ne devrait pas interférer avec l accomplissement d une activité physique. Si un patient souffre d une rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère non traitée, un exercice contre résistance ou d aérobie vigoureux pourrait accroître le risque d hémorragie vitreuse ou de décollement de rétine 15 et une activité vigoureuse ne devrait être entamée que plusieurs mois après le traitement de la rétinopathie. Ces personnes devraient tout de même être encouragées à pratiquer des exercices de faible et de moyenne intensité comme la marche ou la natation. La neuropathie autonome, tout comme la neuropathie périphérique, peut rendre difficile l accomplissement de certains types d activités et pourrait augmenter le risque de blessures liées à l exercice. 16 La neuropathie périphérique chez les diabétiques de type 2 accroît le risque d éruption cutanée et d infection, ainsi que le risque d arthropathie dégénérative, en raison d une diminution de la sensation dans les extrémités. Pour cette raison, les activités sans port de poids (natation, bicyclette, aviron) sont habituellement recommandées à ces personnes. Toutefois, un récent essai sur échantillons aléatoire 17 a démontré qu un programme de marche de douze mois n avait pas augmenté le risque d ulcération aux pieds dans le groupe expérimental par rapport aux groupes témoins. Tous les patients soumis à cet essai ont reçu des soins de pieds réguliers. Quelle que soit l activité pratiquée, les pieds devraient être vérifiés fréquemment pour la présence d ampoules, de plaies ou de signes d infection. Lorsque l on soupçonne la présence d une neuropathie autonome, on recommande de soumettre le patient à un examen afin de déceler la présence d ischémie cardiaque, et ce, avant d accroître l intensité de l activité physique, car le risque de maladie coronarienne est élevé chez ces personnes. La supervision durant l exercice devrait être recommandée au moins au début, car il y a également un risque d hypotension posturale, de thermorégulation altérée et de digestion imprévue des glucides en raison de la gastroparésie. 16 Les personnes atteintes de diabète de type 2 et souffrant d une maladie cardiovasculaire, ou les personnes d âge moyen ou plus âgés présentant des facteurs de risque cardiaque supplémentaires ne devraient pas être dissuadées de faire de l activité physique, mais devraient plutôt être encouragées à commencer par de courtes périodes d exercice à faible intensité. La durée et l intensité de l activité peuvent être augmentées progressivement, selon le degré de confort et les capacités du patient. Les personnes ayant des contre-indications physiques relatives bénéficieront grandement de la supervision d un spécialiste en exercice qualifié ou d un entraîneur personnel, lequel s assurera que la progression de l entraînement est adéquate et que des techniques d exercice sont utilisées en tout temps, surtout lorsque l activité physique implique toute forme d entraînement contre résistance (poids libres, appareil à contre-poids). Un récent essai mené à grande échelle 18 a démontré que l entraînement contre résistance et l activité aérobique pratiqués en salle et supervisés, jumelés à une consultation en matière d activité physique, donnaient lieu à des améliorations significatives de plusieurs facteurs de risque cardiaques chez les personnes souffrant de diabète de type 2 sur une période d un an, comparativement à une consultation en matière d activité physique seulement. Barrières psychologiques Les barrières motivationnelles, souvent liées à la propre croyance du patient selon laquelle sa capacité à accomplir une activité physique, peuvent interférer avec la pratique régulière d exercices. Chez les patients diabétiques souffrant de comorbidités, cela peut être particulièrement compliqué étant donné que leurs perceptions de leur condition (qu elle soit grave ou non d un point de vue clinique) peut agir comme barrière psychologique. 13 Veiller à ce que l initiation à l exercice soit effectuée selon les directives et sous la supervision d un instructeur qualifié contribuera à surmonter cette barrière en procurant aux patients la motivation, la confiance et les aptitudes nécessaires afin de poursuivre 19. Dans la mesure du possible, on devrait offrir une consultation collective ou individuelle aux patients afin que les programmes 8 Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque

4 soient adaptés à leurs besoins, capacités et préférences personnels ainsi qu à la disponibilité des appareils. Veiller à ce que l initiation à l exercice soit effectuée selon les directives et sous la supervision d un instructeur qualifié contribuera à surmonter cette barrière en procurant aux patients la motivation, la confiance et les aptitudes nécessaires afin de poursuivre. L établissement de buts précis, mesurables, atteignables, réalistes et opportuns au tout début devrait aider à soutenir la motivation en permettant aux patients de constater leurs progrès et de prendre confiance. 20 Pour cette raison, l exercice contre résistance, pratiqué seul ou combiné avec un exercice d aérobie, peut être plus motivant dans ce groupe de personnes puisque les augmentations du nombre de répétitions ou de séries effectuées ainsi que la quantité de poids levé sont facilement mesurées. En outre, le fait d encourager les patients à s adonner à des activités ou à des sports qu ils aiment ou par l entremise desquels ils reçoivent un soutien moral et social des autres peut contribuer à surmonter certaines de leur aversion à l exercice. Barrières socioéconomiques Dans certains cas, les patients qui sont physiquement capables et mentalement disposés à prendre part à une activité physique peuvent être freinés par des facteurs socioéconomiques. Pour les personnes se situant dans les strates socioéconomiques inférieures, les abonnements au gymnase et les programmes d activités physiques organisés peuvent être prohibitifs, bien que de nombreuses installations communautaires offrent des tarifs réduits pour les gens à faible revenu. La marche, bien que facile et non coûteuse, n est possible que s il y a un endroit sécuritaire pour s y adonner. Dans certaines cultures, les croyances relatives au corps idéal, ou les restrictions imposées par rapport aux contacts sociaux avec le sexe opposé, peuvent entraver à la fois la motivation et la capacité à entreprendre une activité physique, surtout chez les femmes. Des études menées auprès de personnes atteintes du diabète de type 2 ont également révélé que les femmes affichent des taux d adhésion aux programmes d activité physique inférieurs à ceux des hommes, ce qui indique que les femmes atteintes de cette condition auraient davantage besoin de soutien et d encouragement. La plupart des personnes atteintes du diabète de type 2 devraient être en mesure de faire de l exercice de façon efficace et sécuritaire si adéquatement motivées et supervisées. Les praticiens devraient être disposés à comprendre toutes les barrières pouvant exister chez chacun des patients et être outillés pour suggérer des méthodes permettant d aller de l avant malgré la présence de ces obstacles. Une supervision et une orientation adéquates constitueront un atout très précieux à tous les stades de la gestion d exercice chez le patient. Références 1. ALMDAL, T, SCHARLING, H, JENSEN, JS, VESTERGAARD, H. The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic heart disease, stroke, and death: a population-based study of 13,000 men and women with 20 years of follow-up, Arch Intern Med, 2004;164: FONSECA V, DESOUZA, C, ASNANI, S, JIALAL, I. Nontraditional risk factors for cardiovascular disease in diabetes, Endocr Rev 2004;25(1): YATES, T, DAVIES, M, BRADY, E, WEBB, D, GORE- LY, T, BULL, F. et coll. Walking and inflammatory markers in individuals screened for type 2 diabetes, Prev Med 2008;47: SMITH, TC, WINGARD, DL, SMITH, B, KRITZ-SIL- VERSTEIN, D, BARETT-CONNOR, E. Walking decreased risk of cardiovascular disease mortality in older adults with diabetes, J Clin Epidemiol 2007;60: WEINSTEIN, AR, SESSO, HD, LEE, IM, REXRODE, KM, COOK, NR, MANSON, JE. et coll. The joint effects of physical activity and body mass index on coronary heart disease risk in women, Arch Intern Med 2008;168: WEI, M, GIBBSONS, LW, KAMPERT, JB, NICHA- MAN, MZ, BLAIR, SN. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes, Ann Intern Med 2000;132: REES, K, TAYLOR, R, SINGH, S, COATS, A, EBRA- HIM, S. Exercise based rehabilitation for heart failure, The Cochrane Library 2009;1. 8. SIGAL, RJ, KENNY, GP, BOULE, NG, WELLS, GA, PRUD HOMME, D, FORTIER, M. et coll. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial, Ann Intern Med 2007;147: BALDUCCI, S, LEONETTI, F, DI MARIO, U, FAL- LUCA, F. Is a long-term aerobic plus resistance training program feasible for and effective on metabolic profiles in type 2 diabetic patients?, Diabetes Care 2004;27: CAUZA, E, HABUSCH-ENSERER, U, STRASSER, B, KOSTNER, K, DUNKY, A, HABER, P. The metabolic effects of long term exercise in Type 2 Diabetes patients. Wien Med Wochenschr 2006;156: Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque 9 CRC ACRC ACR

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