Centre collaborateur de l OMS

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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D ADMINISTRATION SANITAIRE Centre collaborateur de l OMS Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique Filière Management des Services de Santé Promotion ( ) La pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB : Cas de la délégation de Salé Mémoire de fin d études élaboré par : Dr. Younes KARAM Juillet 2010

2 Résumé Les maladies non transmissibles représentent, pour les années avenir, le plus grand défi de santé publique pour notre pays. La charge qu elles représentent pour la santé des individus et le système de santé s alourdit constamment, et menacent le développement économique et social. Le diabète est la première maladie non transmissible reconnue par les Nations Unies comme une menace pour la santé mondiale.c est une maladie chronique invalidante et coûteuse qui s accompagne de sérieuses complications et fait courir de graves risques aux familles, aux Etats membres et au monde entier. L OMS l a décrite comme une - épidémie mondiale Ces maladies nécessitent un suivi médical et un changement dans les habitudes de vie. Dans le plan d action du Ministère de la Santé, le programme national de lutte contre le diabète est basé sur la prévention avec la perspective d élaborer un programme d éducation des patients diabétiques. En effet, l éducation thérapeutique est un volet fondamental dans la prise en charge du diabète, sa pratique par les médecins généralistes de première ligne a donner des résultats satisfaisantes. Au Maroc, et en l absence de programme national d éducation thérapeutique, les médecins généralistes assurant le suivi des patients diabétiques au niveau des ESSB, se trouvent confrontés à pratiquer une éducation thérapeutique non structuré, et parfois non-conforme aux critères de qualité reconnus à l échelle mondiale. Dans ce travail on a tenté de faire une description de cette pratique par les médecins généralistes exerçants dans les ESSB au niveau de la délégation préfectorale de Salé. Et pour cela, on a suivi une démarche qualitative et quantitative pour collecter les données dont l analyse nous a servi pour tracer les grandes lignes et les principales caractéristiques de la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB. Les recommandations proposées sont faites à la base des résultats du travail sur le terrain, ainsi que sur les données de la littérature en matière d éducation thérapeutique. Mots clés : Education thérapeutique Diabète Médecin généraliste Première ligne. I

3 Signes conventionnels et abréviations - CDP : Centre de Diagnostic Polyvalent. - CDTMR : Centre de Dépistage de la Tuberculose et des Maladies Respiratoire. - CHU : Centre Hospitalier Universitaire. - CS : Centre de Santé. - CSC : Centre de Santé Communal. - CSCA : Centre de Santé Communal avec module d Accouchement. - CSU : Centre de Santé Urbain. - CSUA : Centre de Santé Urbain avec module d Accouchement. - DELM : Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies. - DNID : Diabète Non Insulinodépendant. - DID : Diabète Insulinodépendant. - DR : Dispensaire Rural. - ESSB : Etablissement des Soins de Santé de Base. - ETP : éducation thérapeutique du patient. - HTA : Hypertension Artérielle. - MG : Médecin Généraliste. - OMS : Organisation Mondiale de la Santé. - ONG : Organismes Non Gouvernementales. - PEC : Prise en charge. - PNLCD : Programme National de Lutte Contre le Diabète. - RSZZ : Rabat-Salé-Zemmour-Zaïre. - S R : Sans Réponse. II

4 Liste des tableaux Tableau 1 : Répartition des ESSB à la préfecture de Salé. Tableau 2 : Répartition des structures d appui au niveau de la préfecture de Salé. Tableau 3 : Répartition de l offre de soins du secteur privé. Tableau 4 : Répartition du personnel et des malades diabétiques par CS. Tableau 5 : Taux de repense. Tableau 6 : Répartition des médecins selon le Type de malades vus en consultations. Tableau 7 : Degré d importance de l éducation thérapeutique selon les médecins. Tableau 8 : Contenu de L éducation thérapeutique selon les médecins. Tableau 9 : Objectifs de L éducation thérapeutique selon les médecins. Tableau 10: Le mode le plus approprié de L éducation thérapeutique selon les médecins. Tableau 11: Le mode le plus approprié de L éducation thérapeutique selon les médecins. Tableau 12 : La pratique de l éducation thérapeutique selon la démarche éducative par les médecins. Tableau 13 : Les outils de l éducation thérapeutique utilisés par les médecins. Tableau 14 : Moyens d évaluation des patients utilisés par les médecins. Tableau 15 : Nature de difficultés rencontrées par les médecins lors de la pratique de l éducation thérapeutique: Tableau 16 : Suggestions des médecins pour l amélioration de la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques. III

5 Liste des figures: Liste des figures et graphiques Figure 1 : Le Cadre des soins novateurs pour les affections chroniques. Figure 2 : Un cadre analytique pour des interventions d éducation à l autogestion du diabète. Figure 3 : Carte Sanitaire de la préfecture de salé. Figure 4 : la démarche éducative. Figure 5 : Modèle des différents intervenants dans la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au Maroc. Liste des graphiques: Graphique 1: Répartition des médecins selon le sexe. Graphique 2 : Répartition des médecins selon la tranche d âge. Graphique 3 : Répartition des médecins selon l ancienneté. Liste des annexes Annexe 1 : Outils de collecte des données. Annexe 2 : Supports éducatifs utilisés par les médecins. Annexe 3 : Détails des résultats quantitatifs. IV

6 Sommaire Introduction. 1 Problématique et objectifs de l étude Première partie : état des connaissances... 7 A. Les maladies chroniques.. 8 B. Le diabète. 10 C. Rôle du médecin généraliste de première ligne dans la prise en charge du diabète D. L éducation thérapeutique Définition de l éducation thérapeutique Cadre d analyse Quelques concepts relatifs à l éducation thérapeutique La démarche éducative 17 Deuxième partie : Matériel et méthode.. 21 A. Présentation du site de l étude : B. Cadre conceptuel et Modèle de l étude : C. Méthodologie de recherche : Type de l étude - Lieu et durée de l étude Population cible-échantillonnage Méthodes de collecte des données Méthode d analyse des données L échéancier de l étude Les considérations éthiques Les limites de l étude.. 33 Troisième partie : les résultats 34 A. Résultats qualitatifs..35 B. Résultats quantitatifs V

7 1. Taux de réponse Caractéristiques générales de l échantillon de l étude La pratique de l éducation thérapeutique par l échantillon de l étude Les difficultés Les suggestions Résultats des croisements.. 49 Discussion Recommandations Conclusion 53 Références. 54 Annexes.. 56 Annexe 1 : Outils de collecte des données.56 Annexe 2 : Supports éducatifs utilisés par les médecins. 66 Annexe 3 : Détails des résultats quantitatifs 70 VI

8 INTRODUCTION : En 2005, les maladies non transmissibles ont causé 60 % de l ensemble des décès dans le monde, dont 80 % dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et ces chiffres devraient encore augmenter de 17 % au cours des dix prochaines années [1]. Cette charge de plus en plus lourde que représentent au niveau mondial les conséquences sanitaires, économiques et sociales des maladies non transmissibles est associée à l'attention insuffisante accordée à leur prévention, notamment dans les pays en développement [2]. Dans les pays à revenus faible, intermédiaire et élevé, 50 à 80 % du budget de santé est Consacré à ces maladies. Et si l on n agit pas, ce pourcentage continuera d augmenter [4].Dans les pays en voie de développement La charge des maladies non transmissibles, vient s ajouter à la charge élevée des maladies transmissibles, constituant une double charge pour les systèmes de santé et un facteur aggravant de paupérisation des populations [3]. Le diabète est la première maladie non transmissible reconnue par les Nations Unies comme une menace pour la santé mondiale aussi grave que les épidémies infectieuses telles que le paludisme, la tuberculose et le Sida. C est une maladie chronique invalidante et coûteuse qui s accompagne de sérieuses complications et fait courir de graves risques aux familles, aux Etats membres et au monde entier [5].L OMS l a décrite comme une - épidémie mondiale - L OMS estime qu il y a plus de 180 millions de diabétiques dans le monde et qu il y en aura plus du double en D après les estimations, 1,1 million de personnes sont mortes du diabète en Près de 80 % des décès dus au diabète se produisent dans les pays à revenu faible ou moyen. La moitié des décès surviennent chez des personnes de moins de 70 ans, 55% des personnes qui meurent de la maladie sont des femmes. L OMS prévoit que les décès dus au diabète vont augmenter de plus de 50 % au cours des dix prochaines années si l on ne prend pas des mesures urgentes. Le Maroc n échappe pas à cette tendance mondiale. Le diabète au Maroc constitue un problème majeur de santé publique. Sa prévalence est passée de 2,26% en 1976 à 6,6% en Cette augmentation est due à la transition épidémiologique, caractérisée par une occidentalisation du style de vie, l augmentation de l obésité et du stress. L Enquête 1

9 Nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires réalisée en 2000 a montré aussi que : La prévalence globale du diabète est de 6,6 % chez la population marocaine âgée de 20 ans et plus. Elle est de 8,7% chez les personnes âgées de 30 ans et plus, et de 11,5% chez les personnes âgées de 40 ans et plus. Le diabète a la même prévalence chez les hommes que chez les femmes. Le diabète est plus fréquent en milieu urbain 9,0 % qu en milieu rural 4,4 %. Le diabète type 2 constitue 90% de l ensemble des diabètes. Pour faire face à cette maladie, plusieurs modèles en matière de soins dispensés ont été proposés. La littérature a montré que les études qui ont donné les meilleurs résultats sont ceux qui comportent plusieurs interventions relatives à un traitement chronique et qui sont regroupés selon le modèle conceptuel développé par Wagner (2001) en quatre constituants [6] : L aide à la décision (outils destinés aux professionnels médicaux), L aide à l autogestion pour les patients et leurs familles, la conception du système par lequel les soins sont dispensés (organisation des soins), les systèmes d information clinique. En effet pour gérer leur traitement, les patients diabétiques de doivent réaliser euxmêmes des actes techniques et prendre des décisions d ordre thérapeutique, l ensemble étant désigné par le terme de «comportements de soins» [7]. Or l adhésion à ces comportements de soins dépend de nombreux facteurs : psychologiques, affectifs, familiaux et socioculturels, dont les connaissances nécessaires à la gestion du traitement. Un des rôles des soignants est donc d intégrer l enseignement des connaissances de la maladie à un processus d éducation thérapeutique du patient, axée sur la gestion de sa pathologie. Plusieurs études ont montré que les diabétiques de type 2 ayant bénéficié d une éducation thérapeutique non seulement connaissaient mieux leur maladie, mais aussi savaient mieux se traiter, étaient mieux équilibrés faisaient moins de complications et étaient moins longtemps et moins souvent hospitalisés [8]. 2

10 Parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celle pour laquelle l éducation thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus développée, formalisée et évaluée [9]. Dans le plan d action du Ministère de la Santé, le programme national de lutte contre le diabète est basé sur la prévention avec la perspective d élaborer un programme d éducation des patients diabétiques. Et dans ce sens, cette étude sur la pratique de l éducation thérapeutique dans les ESSB à l état actuel peut enrichir la base des données concernant cette thématique pouvant contribuer à la réussite des interventions ultérieures. Aussi, dans le contexte ou le taux d analphabétisme reste élevé (43% en 2004), la rareté des ressources d une part, et l augmentation des besoins d autre part, on est confronté à des contraintes pour l amélioration de la qualité des soins. L analyse de la pratique de l éducation thérapeutique dans le but d instaurer un plan d éducation thérapeutique peut contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge des diabétiques, et réduire ainsi le cout lié essentiellement aux complications. Dans ce travail, on va tenter d explorer cette dimension de l éducation thérapeutique des patients diabétiques, à travers une description de sa pratique par les médecins généralistes des ESSB. l absence jusqu'à présent d un programme national d éducation thérapeutique des patients diabétiques, nous a poussé à réaliser une démarche qualitative dans un premier temps à travers l observation et les entretiens avec les différents intervenants dans l éducation thérapeutique des patients diabétiques, pour pouvoir ressortir les thèmes et les variables qu on va quantifier dans un deuxième temps à travers un questionnaire destiné aux médecins généralistes des ESSB. L analyse des données collectées vont permettre, de mettre en relief les caractéristiques de cette pratique, et les difficultés entravant son bon déroulement. Les résultats obtenus vont être à la base des recommandations issues du terrain- pour une pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques répondants aux critères de qualité reconnu à l échelle mondiale notamment par L OMS. 3

11 PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L ETUDE : «On ne soigne pas une maladie chronique comme on soigne un rhume».en effet Les maladies chroniques comme le diabète sont des affections de longue durée, stables ou évolutives, qui ne peuvent être guéries définitivement mais dont, en règle générale, la progression ou du moins les symptômes peuvent être contrôlés. Elles nécessitent un suivi médical et un changement dans les habitudes de vie. A long terme, le diabète peut entraîner des lésions du cœur, des vaisseaux sanguins, des yeux, des reins et des nerfs. Au Maroc, les statistiques montrent que le diabète constitue la 1ère cause de cécité, d amputation et d insuffisance rénale et la 6eme cause de décès, aussi le risque de mortalité cardio-vasculaire est multiplier par trois,40 à 50% des neuropathie et/ou artériopathie sont diabétiques, et en fin l espérance de vie est diminué de 5 à 10 ans dans le cas du diabète. Le constat fait à travers notre expérience professionnelle personnelle, et à travers les stages effectués au niveau des ESSB, montre que les professionnelles de la santé sont pleinement conscients de la gravité de cette maladie, mais ils se trouvent mal préparés et non outillés pour faire face aux besoins croissants dictés par la chronicité de la maladie, et aux exigences des patients diabétiques, de plus en plus demandeurs de moyens assurant leurs autonomie. Et c est dans ce contexte ou surgit, l éducation thérapeutique comme un élément de base dans la relation entre le médecin généraliste et ses patients diabétiques. Devant l augmentation continue du nombre des diabétiques, associée à des ressources limitées, le médecin ne voit son patient que tout les 3 ou 6 mois et parfois plus. Ce qui laisse le médecin dans une sorte d obligation de faire de l éducation thérapeutique pour ses patients diabétiques, bien qu il n existe pas de programme national d éducation thérapeutique pour les patients diabétiques. Et dans ce contexte, on se pose la question sur comment le médecin généraliste pratique cette éducation thérapeutique? La réponse à cette question est l objectif de notre travail, qui va tenter de décrire la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes exerçants dans les ESSB au niveau de la délégation préfectorale de Salé, et 4

12 de mettre en évidence les facteurs entravant son bon déroulement dans la perspective de proposer des solutions réalistes et adaptés au contexte marocain. Parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celle pour laquelle l éducation thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus développée, formalisée et évaluée[9] Dans le plan d action du Ministère de la Santé, le programme national de lutte contre le diabète est basé sur la prévention avec la perspective d élaborer un programme d éducation des patients diabétiques. Et dans ce sens, cette étude sur la pratique de l éducation thérapeutique dans les ESSB à l état actuel peut enrichir la base des données concernant cette thématique pouvant contribuer à la réussite des interventions ultérieures. Aussi, dans le contexte ou le taux d analphabétisme reste élevé (43% en 2004), la rareté des ressources d une part, et l augmentation des besoins d autre part, on est confronté à des contraintes pour l amélioration de la qualité des soins. L analyse de la pratique de l éducation thérapeutique dans le but d instaurer un plan d éducation thérapeutique peut contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge des diabétiques, et réduire ainsi le cout lié essentiellement aux complications. Les objectifs de ce travail sont : A. Objectif général : Contribuer à l amélioration de la qualité de vie des patients diabétiques, à travers leur éducation à se prendre en charge par les médecins généralistes des ESSB. B. Objectifs spécifiques : 1. Décrire la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB de la préfecture de Salé. 2. Proposer des recommandations pour améliorer la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB. 5

13 C. Sous questionnements : 1. Comment les médecins généralistes des ESSB perçoivent l éducation thérapeutique de leurs malades diabétiques? 2. Comment les médecins généralistes des ESSB pratiquent l éducation thérapeutique de leurs malades diabétiques et dans quelles conditions? 3. Quelles sont les difficultés rencontrées lors de la pratique de l éducation thérapeutique? 4. Quelles sont leurs suggestions pour l amélioration de la pratique de l éducation thérapeutique? 6

14 PREMIERE PARTIE : ETAT DES CONNAISSANCES 7

15 ETAT DES CONNAISSANCES : A. les maladies chroniques : Bien que la littérature scientifique abonde sur le sujet des maladies chroniques, les définitions en sont fréquemment implicites ou incomplètes. L appellation maladie chronique réfère à un ensemble de problèmes de santé ou pathologies ayant tour à tour été dénommés désordres chroniques, maladies non transmissibles ou maladies dégénératives (McKenna et al, 1998). La confusion entourant la multiplicité des concepts reflète certainement le fait que ces différentes appellations référaient à différentes caractéristiques de la maladie : la durée, l étiologie et l évolution téléologique (finalité ou évolution). Certains définissent les maladies chroniques comme celles présentant une durée de plus de trois ou six mois (Shah, 1998). Ces définitions ne référant qu à la dimension temporelle de la maladie ne permettent pas une distinction nette entre les maladies d origine infectieuse présentant une durée longue (VIH, hépatites chroniques) et les maladies non infectieuses (cancer, insuffisance cardiaque, diabète, etc.). D autres définissent les maladies chroniques comme étant celles caractérisées par une étiologie incertaine, des facteurs de risque multiples, une longue période de latence, un cours prolongé, une origine non contagieuse, des dérangements fonctionnels ou des incapacités et l incurabilité (McKenna et al, 1998; Rothenberg & Koplan, 1990). Une maladie chronique serait donc une maladie présentant un cours prolongé, qui ne se résout pas spontanément et pour laquelle une cure complète est peu souvent atteinte (McKenna et al. 1998). Les maladies non transmissibles sont celles ne pouvant se propager d un individu à l autre ou se transmettre d un vecteur à un individu. La transmissibilité est ainsi définie en termes de passage d un agent (infectieux, chimique, biologique) d un individu à un autre. Les notions d épidémies en maladie non transmissible ramènent à des étiologies communes et décrivent un accroissement de l incidence limité dans le temps plutôt que des chaînes de transmissions. La maladie chronique non transmissible est souvent conceptualisée sur un continuum allant d un état d absence de maladie à un état de modification biologique asymptomatique, la maladie clinique, l incapacité et finalement la mort (McKenna et al, 1998). AcademyHealth définit la maladie chronique comme une maladie qui présente une ou plusieurs de ces caractéristiques : est permanente; génère de l incapacité résiduelle; 8

16 est causée par une altération biologique irréversible; requiert un entraînement spécial du patient pour la réhabilitation; ou peut être attendue de requérir une longue période de supervision, d observation ou de soins (Academy Health, 2004). Les maladies chroniques représentent un problème majeur de santé partout dans le monde, supplantant les maladies infectieuses dans les pays en voie de développement. Les facteurs de risque, notamment le tabagisme, les mauvaises habitudes alimentaires et la sédentarité, sont présents à l'échelle de la planète. Pour relever le défi des Maladies chroniques L OMS a présenté en 2002 un cadre qui permettra aux systèmes de soins de santé d améliorer les soins pour les affections chroniques, c est Le Cadre des soins novateurs pour les affections chroniques (figure 1) : Figure 1 : Le Cadre des soins novateurs pour les affections chroniques. 9

17 Dans ce cadre l éducation à l auto-prise en charge est l un des axes fondamentaux de l organisation des soins de santé qui va contribuer à obtenir de meilleurs résultats pour les affections chroniques. L'efficacité médicale est incontestablement très grande dans le diagnostic et le traitement des situations aiguës ou subaiguës, II n'en est pas de même au niveau de la qualité des soins dans la chronicité. C'est la gestion de la monotonie, Issue de la chronicité qui nécessite une nouvelle approche et le développement de nouveaux savoir-faire, que les médecins doivent acquérir pour améliorer la qualité des soins. Deux grands secteurs sont apparus: l éducation thérapeutique des malades et les stratégies de suivi à long terme.[10] B. le diabète : Le diabète est une maladie chronique qui apparaît quand le pancréas ne sécrète pas assez d insuline ou quand l organisme utilise mal l insuline qu il produit. L insuline est une hormone qui régule la concentration de sucre dans le sang. L hyperglycémie, soit une trop grande concentration de sucre dans le sang, est le premier symptôme de la maladie. On récence trois types de diabète : type 1 ou diabète insulino-dépendant ou diabète de l enfant, type 2 ou diabète non insulinodépendant ou diabète de l adulte, enfin, le diabète gestationnel qui survient pendant la grossesse. Dans ce travail nous nous intéresserons plus particulièrement au diabète de l adulte ou diabète type 2 qui représente 90% des cas de diabète dans le monde et résulte principalement d un surpoids et du manque d exercice physique. Le code du diabète dans la Classification Internationale des Maladies (CIM), publiée par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS, version 10, 2006), est E10-E14. La revue de la littérature permet de retenir quatre messages clefs concernant le diabète [13] a. Le diabète est une maladie potentiellement mortelle : Chaque année dans le monde, quelque 3,2 millions de décès sont imputables au diabète. Un décès sur 20 est imputable au diabète, soit 8700 décès par jour et six décès par minute. Au moins un décès d'adulte de 35 à 64 ans sur dix est imputable au diabète. 10

18 Les trois quarts des décès de diabétiques de moins de 35 ans sont dus à leur maladie. b. Le diabète est une affection courante et sa fréquence accuse une hausse sensible partout dans le monde Au moins 171 millions de personnes dans le monde sont atteintes de diabète. Ce chiffre pourrait plus que doubler d'ici à Dans les pays en développement, le nombre des diabétiques augmentera de 150% ces 25 prochaines années. La progression mondiale du diabète résultera du vieillissement de la population et de l'accroissement démographique, ainsi que de la tendance croissante à l'obésité, à une mauvaise alimentation et à la sédentarité. Dans les pays industrialisés, la plupart des personnes atteintes de diabète ont dépassé l'âge de la retraite tandis que, dans les pays en développement, les plus touchées sont les personnes de 35 à 64 ans. c. Le diabète n'empêche pas de mener une existence saine et bien remplie : Des études ont montré que, par les mesures voulues, on pouvait prévenir ou différer de nombreuses complications du diabète. Une prise en charge efficace inclut des mesures liées au mode de vie comme une bonne alimentation, de l'exercice physique, un poids approprié et l'absence de tabagisme. Les médicaments jouent souvent un rôle important, notamment pour réguler la glycémie, la pression artérielle et le taux de lipides sanguins. Des soins optimaux peuvent réduire sensiblement le risque de complications du diabète. Il est important d'aider les personnes atteintes de diabète à acquérir les connaissances et les compétences voulues pour prendre en charge leur maladie afin de leur permettre de mener une existence saine et bien remplie. 11

19 d. Le plus souvent, le diabète peut être évité : La prévention du diabète de type 1, encore impossible, reste un objectif à atteindre. Le diabète de type 2 peut être prévenu et des mesures à cet effet doivent être prises. Des essais ont montré qu'une modification durable du mode de vie, au niveau de l'alimentation et de l'exercice physique, pouvait réduire le risque d'apparition du diabète de type 2. Une étude finlandaise sur la prévention du diabète a ainsi montré que les adultes d'âge moyen à haut risque, en améliorant leur alimentation, en faisant davantage d'exercice physique et en perdant un peu de poids, pouvaient se protéger contre le diabète de type 2. Toutes les études réalisées à ce jour ont montré que l'amélioration du mode de vie était nettement plus efficace que la prise de médicaments pour les personnes à haut risque. L'ampleur du problème nécessite des mesures à l'échelle de la population pour réduire les niveaux de surcharge pondérale et d'obésité, et la sédentarité. La prise des décisions en connaissance de cause par les responsables des transports, de l'urbanisme et des prix et de la publicité dans le domaine de L alimentation peut largement contribuer à réduire le risque de diabète de type 2 à l'échelle de la population. C. Rôle du médecin généraliste de première ligne dans la prise en charge du diabète : En matière de diabète, la première ligne de soins joue un rôle primordial pour assurer une prise en charge de qualité en se référant à des modèles de soins et à des données probantes pertinentes telles que des recommandations de bonne pratique. En ce qui concerne celles-ci, la Belgique dispose de recommandations spécifiques pour la médecine générale [14]. Au Canada, 77% des patients diabétiques sont pris en charge par leur médecin généraliste. La référence au spécialiste se justifie pour les cas difficiles ou parfois pour les nouveaux patients diagnostiqués [15]. Les déterminants sociaux de la santé affectent de manière significative le diabète. Ils sont donc au cœur des préoccupations des généralistes qui voient les patients dans leur contexte et peuvent ainsi mieux appréhender les facteurs favorisant le diabète. Le mode de vie, la culture, la génétique ou l environnement social, les réactions au diagnostic et à la nécessité de traiter une affection asymptomatique pendant de longues années, l accès 12

20 aux soins et le système de santé influencent de manière importante la prise en charge de ces patients [15]. La dimension socioculturelle est présente plus particulièrement au Maroc au cours du ramadan mois de jeûne pour les musulmans, qui représente un véritable dilemme pour les patients diabétiques et les soignants. Dans la société marocaine, le médecin a un statut social élevé et un pouvoir symbolique important ; toutefois, pour le jeûne du Ramadan, on constate que les patients ne se conforment pas totalement aux conseils des médecins. En revanche, ils peuvent utiliser ces conseils lorsqu il s agit de justifier à leur entourage leur décision de ne pas observer le jeûne. [16]. D. L éducation thérapeutique : 1. Définition de l éducation thérapeutique : L OMS à défini l éducation thérapeutique du patient comme suit : «l éducation thérapeutique a pour Objectif de former le malade pour qu il puisse acquérir un savoir faire adéquat, afin d arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L éducation thérapeutique du patient comprend la sensibilisation, l information, l apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au Malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants» [11] (Équivalent anglais: therapeutic education). Cette réflexion s inscrit également dans la continuité des orientations de la Charte d Ottawa en 1986 sur la promotion de la santé. Le terme générique " éducation du patient " recouvre trois niveaux d'activités, lesquels, dans la pratique courante, peuvent s'intriquer : L'éducation du patient à la santé : Véritable culture "générale" sur la santé ; elle se situe en amont de la maladie. L'éducation du patient à sa maladie : Concerne les comportements liés à la maladie, au traitement et à la prévention des complications et des rechutes. Elle s'intéresse notamment à l'impact que la maladie peut avoir sur d'autres aspects de la vie. Les rencontres avec d'autres patients, les groupes d'entraide, l'aide d'éducateurs sont souvent indispensables à ce type d'éducation 13

21 Les programmes d apprentissage : Ils ont pour objet l appropriation par les patients des gestes techniques permettant l utilisation d un médicament le nécessitant. L'éducation thérapeutique du patient proprement dite : L'éducation thérapeutique du patient concerne les actions d'éducation liées au traitement curatif ou préventif d'une pathologie chronique et repose pleinement sur le ou les soignants, dont l'activité d'éducation thérapeutique fait partie intégrante de la définition de la fonction soignante. L'éducation thérapeutique concerne au premier chef le patient, certes, mais également son entourage. Ainsi, le malade et son entourage comprenant mieux la maladie, coopèrent avec les soignants et la qualité de vie s'en trouve maintenue sinon améliorée. Le malade acquiert et maintient les ressources nécessaires pour organiser au mieux sa vie avec la maladie. [17] 2. Cadre d analyse de l éducation thérapeutique : Norris et al. (2002) partent d un cadre théorique pour étudier l impact d un programme d éducation pour des patients diabétiques. Selon ce modèle, l éducation mise en place a pour objectif d agir sur les connaissances, les médiateurs psychosociaux, et les comportements de santé. Cette éducation aura également directement un impact au niveau des résultats attendus à court et à long terme. La modification des connaissances et des médiateurs psychosociaux viendra à son tour influencer les comportements de santé. Et la modification des comportements de santé aura un impact sur les résultats attendus à court et à long terme. Donc avant d évaluer l impact direct au niveau des résultats à court et à long terme (effets cliniques et biologiques, ), il s agit d abord de voir si l éducation a eu des effets sur les connaissances des patients, sur leurs comportements et sur un certain nombre de paramètres psychosociaux. [12] 14

22 Programme d éducation Connaissances Médiateurs psychosociaux : Comportements : Croyances, attitudes, coping. Alimentation, tabac, activités physiques. Résultats à court terme : Pression artérielle, niveaux lipidiques, contrôle glycémique, poids, visites. Résultats à long terme : Morbidité, mortalité, qualité de vie. Figure 2 : Un cadre analytique pour des interventions d éducation à l autogestion du diabète (Norris et al. 2002) : 3. Quelques concepts relatifs à l éducation thérapeutique : Éducation pour la santé, et éducation thérapeutique, une distinction importante : 15

23 Bien que leurs but est le même (acquérir des compétences pour entretenir et développer son capital santé), les démarches qui les sous-tendent sont différents. Dans l éducation pour la santé,la personne est estimée en bonne santé,le temps nécessaire à l appropriation de compétence est donc sans conséquence immédiate par rapport à ce qui est défini comme maladie, alors que dans l éducation thérapeutique la personne soufrant d une maladie ou présentant un facteur de risque, les temps biocliniques, psychologiques, sociaux et pédagogiques ne sont pas les mêmes, dans ce cas on est devant une urgence d apprentissage pratique pour réaliser des auto soins et les réaménagements psychoaffectifs qu engendre toute maladies chronique. Mais il faut éviter que l éducation soit synonyme de stigmatisation, d enfermement et de restriction [9]. Informer ne suffit plus : Vu la complexité des données qu un patient est obligé de prendre en compte en cas d une maladie chronique, la simple information aussi éclairée qu elle peut être est insuffisante pour l engager dans un tel traitement, ni le rassurer. L information relève du souci légitime des soignants de dire l état exact des données disponibles, selon leurs références prenant peu en compte les représentations de santé des patients alors que l éducation thérapeutique vise à aider le sujet patient à devenir le premier acteur de ses soins [9] Les objectifs de l éducation thérapeutique : L éducation thérapeutique cherche en premier lieu à établir un accord sur le rôle de chacun, et à partir de cette entente on peut planifier ensemble les étapes d acquisition de nouvelles compétences qui sont : compétences d auto-observation, compétences de raisonnement et de décision, compétences d auto soins, compétences sociales. Cet apprentissage doit être supporté par un dispositif spécifique d accès aux soins et suppose bien évidement une formations des soignants [9]. 4. La démarche éducative : La démarche éducative se déroule en quatre étapes successives : Le diagnostic éducatif ; Les objectifs pédagogiques (ou d'apprentissage) et le contrat d'éducation ; 16

24 Le choix des méthodes pédagogiques ; L'évaluation. Diagnostic éducatif : La démarche éducative s appuie sur l établissement d un diagnostic éducatif, culturel et social. Ce diagnostic ou (anamnèse éducative) consiste à identifier chez chaque patient, les ressources, les potentialités, les besoins et les difficultés susceptibles d'intervenir dans le processus d'apprentissage. C'est un préalable, comme dans tout processus de soins, permettant au soignant de prendre connaissance du patient et de ses besoins. [18] Ce diagnostic doit permettre au professionnel : D identifier les représentations du patient, ses croyances, ses attitudes et ses connaissances vis-à-vis de la maladie, de la physiologie concernée par la maladie, et du traitement ; D identifier le type de " gestion " ou " contrôle " qu a le patient de sa maladie: soit un contrôle interne permettant une attitude active, soit un contrôle externe amenant une attitude passive. Il faut noter que ce type de gestion dépend fortement de certaines variables : homme ou femme, niveau socioculturel, insertion sociale, entourage familial ; D identifier son stade d acceptation de la maladie ; D identifier et comprendre ses priorités. Dans la gestion d une maladie chronique. Ce diagnostic permet également au patient de mieux se connaître et de savoir ce qu il peut attendre de l éducateur. Enfin établir un diagnostic éducatif favorise et initie la qualité de la relation soignantsoigné. C'est un temps d'écoute et de mise en confiance du patient. Le soignant adopte une position réceptive d'écoute active. À partir de là, il a plus de chance d'être à son tour entendu. Le diagnostic une fois établi par le soignant permet d'accéder à l'étape suivante. Néanmoins il n'est jamais définitif et sera complété durant l'ensemble du processus éducatif. Objectifs pédagogiques et contrat d'éducation : Cette étape consiste, à partir du diagnostic éducatif, à formuler des capacités à acquérir pour le patient. Les objectifs, toujours négociés entre l'équipe soignante et l'apprenant, forment dans leur ensemble, le contrat d'éducation. 17

25 L'établissement d'objectifs rationalise le processus d'apprentissage et lui donne toute sa finalité. C'est aussi un élément concret, palpable, véritable source de motivation pour l'apprenant. Enfin il alimente un peu plus la relation interpersonnelle puisque chaque contrat est caractéristique de l'individu apprenant. Cette étape fournit un but mais ne livre pas encore les moyens de sa réalisation. Méthodes pédagogiques : C'est la mise en œuvre de l'enseignement proprement dit. Les méthodes qui permettent l'acquisition du savoir sont très diverses. Plus que l'exposé de telle ou telle méthode, il est intéressant pour la pratique soignante de décrire les principes fondamentaux de l'apprentissage, développés dans le domaine des neurosciences et de la psychologie cognitive. [21] Tout d'abord, il a été montré que l'apprentissage ne s'opérait qu'au travers de l'acquis, c'est à dire que l'assimilation du savoir nouveau s'établit grâce à l'articulation aux savoirs déjà acquis. Ainsi pour Philippe Meirieu : «apprendre est une opération curieuse où la mobilisation des acquis permet leur enrichissement [ ] on ne construit que sur du donné». Dans cette perspective, le soignant se doit d'établir des liens entre les éléments nouveaux de connaissances et les savoirs déjà présents chez l'apprenant. [19] Un autre principe fondamental est développé par Philippe Meirieu sous l'appellation de «situations-problèmes». Elles désignent selon lui «une situation didactique dans laquelle il est proposé au sujet une tache qu'il ne peut mener à bien sans effectuer un apprentissage précis». Reprenant les travaux de Carl Rogers, il réaffirme que «le seul apprentissage qu'influence réellement le comportement d'un individu est celui qu'il découvre lui-même et qu'il s'approprie». [20] L'apprentissage doit ainsi placer le sujet apprenant dans une position active et participative. Le soignant devra faire preuve de créativité et mettre en lien le savoir délivré à un problème clinique ou de la vie courante. L'apprenant va alors analyser la situation, établir des liens et des opérations mentales et résoudre finalement de manière adaptée le problème. L'autre intérêt de ce principe est de partir du concret et de l'agit. Les études ont en effet montré que l'abstraction et la rationalisation naissaient toujours du concret (et non l'inverse). Exposer aux patients le mécanisme de l'insuline ou du poumon, même de manière très vulgarisée, peut s'avérer très pauvre en apprentissage. Enfin, la motivation représente un des principes primordiaux de l'apprentissage. Jean- François d Ivernois et Cyril Crozet la qualifient de «source d'énergie». C'est un 18

26 processus complexe à la confluence des représentations du patient, de son désir de changement, de l'existence d'un sens pour le patient du processus éducatif et de l'attitude du soignant. Elle conditionne le degré de participation du patient, d'attention, de mémorisation et finalement d'acquisition. Le soignant doit dépister initialement le degré de motivation de l'apprenant par l'écoute et l'enrichit par la constitution d'une relation singulière, par l'établissement d'objectif et d'un contrat d'éducation que l'on peut qualifier de «projet personnel». Soutenir la motivation en apprentissage, c'est également dépister les échecs, la lassitude, l'épuisement de l'apprenant et y répondre de manière adaptée. [21] C'est en mettant en œuvre ces principes que le soignant aura le plus de chance de permettre l'acquisition de compétences spécifiques par le patient. Il lui reste alors à s'assurer que les objectifs fixés soient bien atteints et réalisés. Comme pour toute éducation, il n existe pas une méthode pédagogique universelle pour l éducation des patients. La pédagogie de la santé " emprunte à la plupart des méthodes connues dans les différents secteurs de l éducation, mais aussi en créant régulièrement de nouvelles. Globalement, le choix pédagogique est déterminé par quatre types de considérations : la catégorie d âge du patient, les objectifs pédagogiques, le respect de certains principes fondamentaux de l apprentissage, le contexte dans lequel s effectue l éducation. [22] Évaluation : Niveaux d'évaluation : Selon Charles Hadji : «Evaluer signifie formuler un jugement de valeur sur une réalité, sur laquelle les exigences de l action ont conduit à s interroger». Il s'agit donc de mesurer l écart entre une situation souhaitée (définie par les objectifs éducatifs) et la situation réelle. C'est interroger non seulement les acquis du patient et leurs mises en œuvre, mais aussi le comportement du soignant, l'environnement et l'ensemble du programme éducatif. Les soignants et les institutions privilégient actuellement une évaluation des compétences acquises par le patient. Les critères sont multiples: cliniques, biologiques, sociaux, culturels ou encore économiques. Il s'agit globalement de déterminer si le programme éducatif a permis d'améliorer l'état antérieur du patient, de diminuer l'existence de complications, le nombre d'hospitalisations, de favoriser la prise du traitement Mais peu d'études évaluent les pratiques et les compétences des soignants.[23] 19

27 Méthodologie d'évaluation : La démarche éducative se veut tout entière centrée sur le patient. L'évaluation respecte cette philosophie en permettant au patient d'être acteur. Il construit avec le soignant les outils de son évaluation, en fonction de ses propres objectifs et réalise activement cette étape. L'apprenant est au centre du système d'évaluation. Ce type d'évaluation est qualifié dans le domaine des sciences éducatives, de formatrice ou formative. Elle s'appui sur la valorisation des acquis et des progrès par le patient, puis sur le repérage et la correction de ses lacunes. Une autre méthodologie souvent retenue est celle d'une évaluation qualifiée de sommative, voire normative. Elle est inspirée des modèles scolaires traditionnels et consiste à mesurer une somme de connaissances, de savoirs acquis par l'apprenant. Les moyens couramment utilisés sont des questions fermées préétablies (telles que des questions à choix multiples). Le soignant confronte les résultats du patient à une grille de réponse (caractère normatif, non différencié). Cette méthodologie a l'avantage d'être standardisée et facile à réaliser pour le soignant. Elle permet également la production de "chiffres", de statistiques. Mais utiliser exclusivement celle-ci expose à certaines dérives. On privilégie notamment l'atteinte d'une norme définie exclusivement par les soignants. Elle s'apparente alors à une démarche prescriptive plus qu'éducative où la volonté est de rendre le patient le plus conforme au modèle admis. Qu'accorde t'on comme place dans ces conditions à la liberté et à la singularité du patient? L'éducation du patient doit faire l'objet comme tout soin d'une étape d'évaluation. Mais il importe de bien s'interroger sur les niveaux d'évaluation et sur ce que l'on cherche réellement à évaluer et à réajuster. Enfin la méthode utilisée durant cette étape ne doit pas s'éloigner de la philosophie de la démarche éducative centrée sur le patient au risque de ruiner l'ensemble du processus entrepris. [24] 20

28 DEUXIEME PARTIE : MATERIEL & METHODE 21

29 MATERIELS ET METTHODES : Ce travail de mémoire professionnel a pour objectif de décrire la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes exerçants dans les ESSB au niveau de la délégation préfectorale de Salé, afin de mettre en évidence les pratiques existantes, ainsi que les causes entravant les bonnes pratiques recommandées par l OMS dans le domaine de l éducation thérapeutique des patients diabétique, et ce dans la perspective de proposer des solutions adaptés à notre contexte. Et pour ce faire, nous nous sommes basés sur des méthodes de collecte et d analyse des données. A. Présentation du site de l étude : 1- Histoire de la ville de Salé : Salé a été fondé par les Banou Ifren au Xe siècle, elle sera prise en 1068 par les Almoravides.La ville de Salé a connu un véritable développement à l'époque des Almohades (XIIe siècle) et des Mérinides (du XIVe siècle), du fait de sa position stratégique sur la voie terrestre Fès/Marrakech, et grâce à son port, centre d échanges entre l Europe et le Maroc. Au XVIIe siècle, l arrivée des rapatriés musulmans d Espagne donna un nouveau souffle à la cité. L activité commerciale de Salé durant le XVIIIe siècle lui a permit d étendre son influence dans le pays, à cette époque, Salé fut célèbre surtout par son intense activité maritime. Au cours du XIXe siècle et pendant l époque des protectorats français et espagnol, la ville devient un haut lieu de la culture et de la vie religieuse. 2- Données géographiques : La préfecture de Salé fait partie de la région Rabat-Salé-Zemmour-Zair. Elle s étend sur un territoire de 695 km2 soit plus de 8% de la superficie totale de la région de RSZZ. Elle est limitée : Au nord par la province de Kénitra ; Au sud par l oued Bouregreg et la préfecture de Rabat; A l est par la province de Khemisset, A l ouest par l océan atlantique. 22

30 La province se confirme comme étant une zone à vocation forestière, la forêt de Maamora constitue un grand espace écologique de Ha, cette forêt joue un rôle très important par la production du liège et du bois de chauffage. 3- Découpage administratif de la préfecture de Salé : La préfecture de Salé a été créé en 1982, puis subdivisée en deux préfectures en 1999 selon le décret N du 31/12/1998 et enfin regroupée en une seule préfecture, selon le décret N du 10/09/2003. La Délégation Préfectorale du Ministère de la Santé à Salé a été Inaugurée en La préfecture de Salé est divisée en trois communes : 01 Commune urbaine (ville de Salé) découpée en 5 arrondissements : Lamrissa, Tabriket, Bettana, Laayayda, Hssain ; 02 Communes rurales : Bouknadel et Shouls 01 Cercle : Salé Banlieue ; 02 Caïdats : Bouknadel et Shouls. 4- Données démographiques : La ville de Salé a connu depuis les années 80, un grand changement de son profil démographique, du fait de l importante migration de la population depuis le monde rurale vers la ville,en plus de la migration de la population du rural des autres villes qui se trouvent à proximité de Salé.cet événement a contribuer à l urbanisation de la ville mais avec une densité d habitat très importante. La population de la préfecture de Salé est estimé à environ habitants, en 2009, avec un taux d accroissement de 2,7 % ; La population rurale ne représente que 6,07% ; La densité est très importante, elle est de 1327 habitants / km² ; L indice Synthétique de Fécondité était de 2,1 enfants par femme féconde en Données socio-économiques : Les ressources naturelles dont dispose la préfecture sont les ressources hydriques et la forêt, en plus d une infrastructure routière et ferroviaire très développée, sans ignorer sa proximité de la capitale administrative du Royaume. 23

31 Les secteurs économiques les plus développés au niveau de la préfecture sont l agriculture, l élevage, l aviculture, l industrie et le tourisme. Sur le plan social, on note : Un taux d alphabétisation de 70,1% avec une variation importante entre le Milieu rural (40,4%) et le milieu urbain (72,1%) ; Un taux de la population active de 37,6%, avec une différence marquée Selon le sexe (54,0% pour le sexe masculin et 21,6% pour le sexe féminin) Un taux de pauvreté de 6,45% ; Le % des ménages branchés au réseau : Eau potable : 84,5% Électrique : 87,7% Assainissement : 85,4% Actuellement la ville connaît un grand essor économique grâce au projet d'aménagement de la vallée de Bouregreg. 6- L infrastructure sanitaire : a. Couverture Sanitaire par le Secteur Public : Réseaux de soins de santé de base : Tableau 1 : Répartition des ESSB à la préfecture de Salé : CSUA CSU CSCA CSC DR URBAIN RURAL TOTAL Le Moyen de Ratio ESSB / Habitant = 1/34148 Réseaux hospitalier : Le réseau hospitalier est constitué par un hôpital provincial et deux hôpitaux spécialisés respectivement dans la psychiatrie et la réhabilitation et qui font partie du CHU Ibn Sina de Rabat. Le Ratio lits / Habitant = 1/5456. «Sans hôpitaux du CHU" 24

32 Structures d Appui : Tableau 2 : Répartition des structures d appui au niveau de la préfecture de Salé: STRUCTURES Centre de diagnostic et de traitement des maladies respiratoires - CDTMR NOMBRE 1 Laboratoires de bacilloscopie 4 Maisons d accouchement 2 Unités de Réhabilitation 3 Unité psychiatrique 1 Unités dentaires 5 Centre de consultation externes «CDP» Centre d hémodialyse 1 Total 18 1 b. Couverture Sanitaire par le Secteur Privé : Année 2009 Tableau 3: Répartition de l offre de soins du secteur privé STRUCTURES NOMBRE Cliniques Privées 5 Cabinets Médicaux 137 Cabinets Dentaires 75 Laboratoires d Analyses médicales 7 Officines et Dépôts de Médicament 199 Centres d Hémodialyse 4 Cabinets de Radiologie 6 Total

33 c. Carte Sanitaire de la préfecture de salé : Figure 3 : Carte Sanitaire de la préfecture de salé. 7- Contexte particulier de la prise en charge des diabétiques : Le suivi des malades diabétiques au niveau de la délégation de Salé se faisait exclusivement au niveau de l unité de diabétologie au CDP, par un médecin généraliste formé en diabétologie, alors que les centres de santé s occupaient seulement de la dispensation des médicaments. Mais vu le nombre très important des patients diabétique, 26

34 (voir tableau ci-dessous), cette organisation a généré beaucoup de problèmes, et en particulier le délai des rendez-vous qui dépassait une année. Actuellement, la PEC et le suivi des patients diabétique se fait au niveau des CS. Seuls les cas compliqués sont référés au CDP. Tableau 4: Répartition du personnel et des malades diabétiques par CS (Fin 2009): N Nom d ESSB Catégorie Nombre de médecins généralistes Nombre de personnel infirmier Nombre diabétiques DID Nombre diabétiques DNID Nombre total des diabétiques 1 Bab Khémis CSU Bab Sebta CSU Bettana CSU Douar Cheikh M'Fadel Hay My Ismail CSU CSU El Kifah CSU Hay Rahma Hay Salam 1 Hay Salam 2 CSU CSU CSU Hssain CSU Jarda CSU

35 12 Karia CSU Laayayda 1 Laayayda 2 CSU CSU Pépinière CSU Saïd Hajji CSU Sala Al Jadida 1 Sala Al Jadida 2 Sidi Hmida Sidi Moussa CSU CSU CSU CSU Souani CSU Tabriquet CSU Laarjat CSCA Bouknadel CSCA Shoul DR Sidi Azzouz DR Total

36 B. Cadre conceptuel et Modèle de l étude : 1. Le cadre conceptuel de la pratique de l éducation thérapeutique: Le diagnostic éducatif Identification des besoins et réalités du patient, potentialités et difficultés Objectifs éducatifs Négociation d objectifs avec le patient. (Compétences et capacités à acquérir) Méthodes pédagogiques (Educatives) Apprentissage par les patients des connaissances, habilités et techniques. (Supports éducatifs) Evaluation du patient Raisonnements, gestes de soins, techniques, changements acquis. Amélioration des paramètres cliniques et biologiques. Figure 4 : la démarche éducative : (IVERNOIS, GAGNAYRE, 1995) Ce cadre conceptuel sur la démarche éducative, qui est adopté par l OMS constitue notre référence durant cette étude pour l exploration et la description de la pratique de l éducation thérapeutique par les médecins généralistes des ESSB. Bien que les entretiens réalisés montrent que les médecins méconnaissent les terminologies utilisés par ce cadre. C est pour cela qu on a adapté le contenu du questionnaire pour avoir des résultats sur les pratiques, indépendamment des termes utilisés dans la littérature. 29

37 2. Le model de l étude : Ce modèle d étude inspiré du contexte marocain et de la littérature, trace les différents intervenants dans la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques. Et on voit clairement que le médecin généraliste exerçant dans les ESSB, constitue le pivot de cette pratique, puisqu il constitue l opérationnel des programmes établis par les planificateurs centraux, et organisé par les gestionnaires locaux, et au même temps,le point de contact avec les patients et leurs entourages, ainsi que les ONG qui peuvent être des partenaires potentiels pour le médecin généraliste dans le domaine de l éducation thérapeutique des patients diabétiques. C est pourquoi que durant notre étude on s est intéressé à ces différents acteurs à travers des entretiens semi-structurés axés sur la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généraliste pour faire une sorte de triangulation sur ce thème, avant de ce penché sur le médecin généraliste comme sujet de notre étude à travers des méthodes quantitatives pouvant décrire ces pratiques. DELM : Planificateur de l éducation thérapeutique Responsables locaux : Gestionnaire de l éducation thérapeutique ONG : Partenaires en matière de l éducation thérapeutique Médecins généralistes : prestataires de l éducation thérapeutique Malades diabétiques : Bénéficiaires de l éducation thérapeutique Figure 5 : Modèle des différents intervenants dans la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au Maroc. 30

38 C. Méthodologie de recherche : 1. Type d étude - Lieu et durée de l étude : Il s agit d une étude descriptive portant sur les 22 Centres de Santé Urbains de la délégation préfectorale de Salé. Cette étude s est étalée sur une durée de 14 semaines. Nous signalons que cette étude a été réalisée durant notre stage de mise en positionnement professionnel qui s est déroulé au niveau de la délégation préfectorale de Salé. 2. Population cible : Cette étude a visée l ensemble des médecins généralistes exerçants dans les CSU de la délégation de Salé. Mais dans le contexte où il n y a pas de programme national d éducation thérapeutique des patients diabétiques suivi dans les ESSB, on a fait une triangulation sur le sujet d étude à travers des entretiens par les différents acteurs impliqués dans la pratique de l éducation thérapeutique par les médecins généralistes des ESSB notamment : Les responsables du PNLCD au niveau de la DELM. Les responsables locaux de la délégation de Salé. Les patients diabétiques suivis dans les ESSB. Les responsables d Une association d aide aux patients diabétique qui travaille au niveau de la ville de Salé. 3. Méthodes de collecte des données : L observation directe de la consultation réservée aux patients diabétiques, ainsi que les séances éducatives des patients diabétiques organisés dans un centre de santé: Passive : Neutre. Active : Participative. La consultation des documents relatifs au suivi des patients diabétiques au niveau des centres de santé, Les entrevues avec : Avec les médecins généralistes exerçants dans les ESSB, Avec les responsables du PNLCD au niveau de la DELM, Avec les responsables de la délégation de Salé. 31

39 avec les responsables de l association d aide pour les malades diabétiques à la ville de Salé. Avec les patients diabétiques suivis dans les ESSB. Le questionnaire «la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques» destiné aux médecins généralistes exerçants dans les ESSB. Toutes les données étaient personnellement recueillies, dans le respect des règles éthiques et déontologiques. 4. Méthode d analyse des données : Les informations collectées au cours des entrevues, ainsi que les commentaires survenus dans le questionnaire ont été analysés par l outil d analyse du contenu. Les données collectés par le questionnaire, ont été analysé par l outil informatique «Epi Info», cet outil a servi pour faire une analyse statistique descriptive, ainsi que pour produire des histogrammes et des graphiques. Par la suite on a procédé par le même outil, a l analyse des croisements des résultats qu on a jugés utile pour notre étude. 5. L échéancier de l étude : Les trois mois et demi (15 Semaines) impartis à cette étude était repartis comme suit : L état des connaissances : 01 Semaine puis progressivement tout au long de l étude. Collecte des données sur le site de l étude : 01 Semaine. La conception des outils de collecte des données : 02 Semaines. La collecte des données : 04 Semaines. L analyse des données : 02 Semaines. La synthèse : 02 Semaines. La rédaction : 03 Semaines. 6. Les considérations éthiques : Tout au long de ce travail, on a veillé au respect des considérations éthiques, notamment le consentement éclairé et La confidentialité lors des entrevues, ainsi que le respect de l anonymat pour l utilisateur du questionnaire. 32

40 7. - Les limites de l étude : Le facteur «temps» fut la principale entrave au perfectionnement de ce travail ; en effet, le thème de l éducation thérapeutique aussi important et ambitieux qu il est, nécessite plus de temps, notamment pour la collecte et l analyse des données qualitatives. Cette limite de temps a été amplifiée par la concomitance de la réalisation de ce travail avec le passage du stage de mise en positionnement professionnel. 33

41 TROISIEME PARTIE : LES RESULTATS 34

42 Analyse des résultats : A. Résultats qualitatifs : La grande importance de l éducation thérapeutique dans la prise en charge du diabète, est partagé par tous, depuis les responsables centraux, passant par les responsables locaux, jusqu aux médecins praticiens au niveau des ESSB, ainsi que les patients diabétiques et leurs associations. Certains ont décrit l éducation thérapeutique des patients diabétiques comme «la pierre angulaire» de la PEC du diabète. Le Maroc n a jamais eu de programme de l éducation thérapeutique des patients diabétiques, mais actuellement, on est entrain de travaillé au niveau de la DELM sur un programme de l éducation thérapeutique des patients diabétiques,ce programme va se basé pour sa mise en œuvre sur la formation des formateurs à l échelle nationale, qui vont assurer la formation du personnel au niveau régional et local, le personnel formé va animé des séances éducatives au profil des patients diabétiques par groupes ne dépassants pas 6 personnes. Cette mise en œuvre va se faire de façon progressive pour se généraliser par la suite à l ensemble du pays. Le support pédagogique de base est représenté par un KIT complet, qui est d origine Allemand et qui est en phase d adaptation pour répondre aux spécificités de notre contexte marocain. L évaluation est un facteur important pour la réussite du programme et à qui, les responsables du programme vont donner beaucoup d intérêt. Les responsables locaux, conscients de l importance de l éducation thérapeutique, organisent des sessions de formation pour le personnel, ainsi que des séances éducatives au niveau des ESSB au profil des patients diabétiques. Ces séances sont animées par les deux diététiciennes de la délégation et des médecins généralistes des centres de santé concernés. Mais ces activités connaissent beaucoup de problèmes de structuration et d organisation liée au déficit des ressources humaines et de manque d un cadre référentiel. Au niveau des ESSB, les médecins assurant le suivi des patients diabétiques, prouvent un engagement important dans la pratique de l éducation thérapeutique, ils utilisent leurs 35

43 propres moyens pédagogiques et des supports papiers qu ils essayent de se procurer auprès des délégués des laboratoires pharmaceutiques. Mais cette pratique non structuré, connaît des difficultés liées à la charge de travail, au manque de formation et aux problèmes de communication avec les patients, qui sont dans la plupart des cas des sujets âgés analphabètes, et de bas niveau socio-économique. Les associations d aide aux diabétiques centrent leurs activités à assurer aux patients un accès au matériel d autocontrôle et aux examens biologiques, alors que les actions éducatives se font sous forme de campagnes le plus souvent le 14 Novembre, journée mondiale du diabète. De leur part, les patients déclarent avoir reçu des notions sur leur maladie, notamment l administration des médicaments, la diététique et les risques encourus. Ces notions ont été apprises au niveau des ESSB dans la majorité des cas, alors que certains l ont apprise à l occasion de leur hospitalisation ou par l entourage et les anciens malades, mais c est le médecin du centre de santé du quartier qui est leurs repère de base dans la gestion de leur maladie. B. Résultats quantitatifs : 1. Taux de réponse : Le taux de réponse a dépassé 90% grâce aux passages multiples au niveau des centres de santé pour distribuer et récupérer le questionnaire, et grâce à la bonne collaboration des praticiens. 36

44 Tableau 5 : Taux de réponse : Nombre des établissements 22 Catégories CSU Nombre de MG exerçants dans les établissements 76 Nombre de MG absents pendant la période de la collecte 5 Nombre de questionnaires distribués 71 Nombre de questionnaires récupérés 64 Taux de réponse 90,1% 2. Les caractéristiques générales de la population cible de l étude : Les médecins généralistes exerçants au niveau des centres de santé urbains de la délégation préfectorale de Salé, sont à plus de 65% de sexe féminin, la tranche d âge prédominante se situe entre (36 et 45 ans) et (46 55 ans). 37

45 S R 3,1% Féminin 65,6% Masculin 31,3% Graphique 1: Répartition en % des médecins selon le sexe ,3 40, ,5 1, à 35 ans 36 à 45 ans 46 à 55 ans plus de 55 ans Graphique 2 : Répartition en % des médecins selon la tranche d âge 39% ont une expérience dans l exercice au niveau des ESSB de 5 à 10 ans, alors que seulement 6% ont moins de 5 ans d ancienneté. 38

46 39, ,6 28, , ans 5 à 10 ans 11 à 15 ans + 15 ans Graphique 3 : Répartition en % des médecins selon l ancienneté. Concernant les types de malades que voient ces médecins au cours de leurs consultations, plus de 98% des médecins voient tout les types de malades, bien qu il réservent une journée par semaine pour les maladies chroniques dont le diabète, et qui se fait à tour de rôle entre les médecins d un même centre de santé. Alors que seulement un seul médecin entre les 64, s occupe seulement des malades chroniques (Diabète et HTA) et à qui il réserve toute la semaine pour leurs consultation. Tableau 6 : Répartition des médecins selon le Type de malades vus en consultations : Types de malades vus par les médecins en consultations Nombre % Malades Diabétiques uniquement 0 0,0 Malades Chroniques uniquement 1 1,6 Tous les malades 63 98,4 Total ,0 39

47 Pour la formation, il y a 38 médecins qui ont bénéficié d une formation (59%) dont seulement 23 ayant déclaré que cette formation était entre autre sur l éducation thérapeutique. Mais à travers les entretiens, on retient que les formations faites sont axés sur la pathologie de la maladie et les modalités du traitement, ainsi que des notions sur la diététique. Ces formations sont organisées une fois par an à l échelle de la délégation, et sont faites par les endocrinologues et les diabétologues. D autres formations sont faites par la DELM dans le cadre de formation des médecins généralistes. Alors qu un médecin déclare faire sa formation en diabétologie à l étranger. S R 3,1% Non 37,5% Oui 59,4% Graphique 4 : Pourcentage des médecins ayant Bénéficié d'une formation. S R 5,3% Non 34,2% Oui 60,5% Graphique 5 : Pourcentage des médecins ayant Bénéficié d'une formation sur l'éducation thérapeutique. 40

48 3. La pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques dans les ESSB : a. Degré d importance de l éducation thérapeutique dans la PEC du diabète : Presque 100% des médecins ont jugés que l éducation thérapeutique est très importante dans la prise en charge du diabète. Cet avis est partagé avec tous les intervenants dans la lutte contre le diabète, notamment les responsables du PNLCD, les responsables locaux, les ONG, ainsi que les patients et leurs entourages. Tableau 7 : Degré d importance de l éducation thérapeutique selon les médecins: Degré d importance de l ETP Nombre % Très importante 63 98,4 Importante 1 1,6 Pas du tout importante 0 0,0 Total ,0 b. Contenu de L éducation thérapeutique : Tableau 8 : Contenu de L éducation thérapeutique selon les médecins: Thèmes proposés sur le contenu de l éducation thérapeutique Nombre % Apprendre aux malades comment gérer leurs maladies Apprendre aux malades des notions sur leurs maladies et sur les risques potentiels Apprendre aux malades les modalités de leurs traitements Apprendre aux malades les règles d hygiène de vie (diététique, exercices physiques, ) 47 73, , , ,0 41

49 On voit que presque 90 % des médecins conçoivent que l éducation thérapeutique consiste à apprendre aux malades des notions sur leurs maladies, les risques potentiels qu ils encourent, ainsi que les modalités du traitement. Environ 75% pensent que l éducation thérapeutique consiste à apprendre aux malades comment gérer leurs maladies, ainsi que les règles d hygiène de vie. L analyse des associations des réponses montre que 62,5 % des médecins pensent que les 4 thèmes sont valables. Reste à noter qu il y avait des commentaires, mais qui convergeaient tous dans ces mêmes thèmes. c. L objectif de l éducation thérapeutique des patients diabétiques : Tableau 9 : objectifs de L éducation thérapeutique selon les médecins: objectif de l éducation thérapeutique Nombre % Un équilibre glycémique 54 84,4 Un mode de vie sain 47 73,4 Une qualité de vie satisfaisante 45 70,3 L objectif de l éducation thérapeutique est d avoir un équilibre glycémique pour 84% des medecins.cet équilibre glycémique est basé surtout sur une hémoglobine glyquée ne dépassant pas 7%. L objectif de retarder l apparition des complications est apparu dans les commentaires plusieurs fois. 42

50 d. Le mode de l éducation thérapeutique : Tableau 10 : le mode le plus approprié de L éducation thérapeutique selon les médecins: Mode de l éducation thérapeutique Nombre % Individuel 23 35,9 Collectif / en groupe 33 51,6 Les deux modes 8 12,5 Total ,0 Bien que plus de 50% des médecins ont considéré que l éducation en groupe est le mode le plus efficace, lors des entretiens et dans les commentaires, une grande majorité pense que le mode individuel est le plus approprié, mais avec des séances collectives. D autres médecins ont insisté sur le rôle des medias qui peuvent contribuer à la préparation et la sensibilisation des malades à l éducation thérapeutique. e. Lieu de la pratique de l éducation thérapeutique : Tableau 11 : Lieu de la pratique de l éducation thérapeutique selon les médecins: Lieu de la pratique de l éducation thérapeutique Nombre % Médecins qui font de l éducation thérapeutique au cours de la consultation 63 98,4 Médecins qui réservent un temps en dehors de la consultation pour faire de l éducation thérapeutique 11 17,2 Médecins qui Adressent les patients vers d autres structures où se fait l éducation thérapeutique 12 18,8 43

51 Plus de 98% des médecins font de l éducation thérapeutique au cours de la consultation, 17% font en plus de l éducation thérapeutique au cours des séances éducatives de groupe organisé dans les CS. Alors que prés de 19% adresse en plus les malades vers les séances de groupe ou vers l association. L analyse des associations des réponses a montré que prés de 70% font uniquement de l éducation au cours de la consultation. f. La démarche éducative : L analyse des données relative à la pratique de l éducation thérapeutique selon la démarche éducative, montre que prés de 70% situe d abord le niveau de connaissance des patients,45% fixent des objectifs éducatifs en consensus avec le patient, plus de 57% entament un processus d apprentissage avec le patient,plus de 64% évaluent les connaissances et compétences des patients, alors que 42% donnent des consignes et des recommandations au patient sans prendre son avis. L analyse du contenu des observations, entretiens et des commentaires montre que cette démarche s il est pratiquée n est pas structuré, elle se fait selon les situations et dans certains cas, se sont les patients qui demandent seulement des consignes à suivre, sans vouloir prendre part des décisions sous prétexte que c est le médecin qui connaît ce qu il faut faire. Par ailleurs, l analyse des associations des réponses montre que prés de 22% des médecins pratiquent les 4 étapes de la démarche éducative, et prés de 16% donnent seulement des recommandations au patient sans prendre sans avis. 44

52 Tableau 12 : la pratique de l éducation thérapeutique selon la démarche éducative par les médecins: Etapes de la démarche éducative Nombre % Situer le niveau de connaissance des patients concernant leur maladie Fixer un objectif d éducation en consensus avec le patient Entamer un processus d apprentissage avec le patient Evaluer les connaissances et compétences des patients Donner des conseils et des recommandations à suivre au patient sans prendre son avis 44 68, , , , ,2 g. Les outils utilisés dans la pratique de l éducation thérapeutique : Prés de 66% des médecins utilisent la communication orale, et les supports papiers dans la pratique de l éducation thérapeutique pour leurs patients diabétiques, et 19% utilisent seulement la communication orale, alors que le matériel audio-visuel est utilisé en plus des autres outils par prés de 14%. Le matériel audio-visuel est utilisé au cours des séances de groupe, de même les supports papiers, sont personnels et non officiels, élaboré et distribué dans la plus part des temps par des firmes pharmaceutiques. 45

53 Tableau 13 : les outils de l éducation thérapeutique utilisés par les médecins: Outils de l éducation thérapeutique Nombre % Communication orale 12 18,8 Supports papiers 3 4,7 Supports papiers et Matériel audio-visuel 1 1,6 Communication orale et Supports papiers 42 65,6 Les 3 outils 6 9,4 Total ,0 h. Evaluation de l acquisition des connaissances et compétence par les patients : Tous les médecins sujets de l étude font de l évaluation de l acquisition des connaissances et compétences par le patient. Cette évaluation est faite à travers l évolution du bilan biologique dans 47% des cas, et par la restitution des notions apprises par le patient dans 8% des cas, alors que plus de 45% des cas utilisent les 2 méthodes. La synthèse montre que plus de 92% des médecins évaluent à travers le bilan biologique. Dans certains cas à travers les commentaires pensent que l évaluation des patients se base sur l apparition de la complication et l indice de masse corporel. Tableau 14 : Moyens d évaluation des patients utilisés par les médecins: Moyens d évaluation des patients Nombre % A travers l évolution du bilan biologique 59 92,2 Par la restitution des notions apprises par les patients 34 53,1 Pas d évaluation 0 0,0 46

54 4. Les difficultés rencontrées lors de la pratique de l éducation thérapeutique : Le manque de supports pédagogiques pour la pratique de l éducation thérapeutique était la principale difficultés, puisque presque 94% des médecins ont ressortis ce point, alors qu environ 86% trouve le manque de temps pour la pratique de l éducation thérapeutique comme difficulté entravant cette pratique, et 58% environ, voient que la non adhésion des patients à l éducation thérapeutique, figure parmi les difficultés rencontrées. Ce dernier point relatif à l adhésion des patients à l éducation thérapeutique, était étudié à travers les entretiens avec les patients et l assistance à une séance éducative de groupe de diabétiques. On a pu constater une grande implication des patients à apprendre sur leurs maladies, les patients présents à la séance à laquelle on a assisté étaient très nombreux aux points ou il n y avait pas assez de chaises pour tout le monde, et malgré que la séance se déroulait dans le hall du centre de santé ce qui gênait les auditeurs avec l activité qui se déroule au niveau du centre de santé. Tableau 15 : Nature de difficultés rencontrées par les médecins lors de la pratique de l éducation thérapeutique: Nature des difficultés Nombre % Manque de temps 55 85,9 Manque de supports pédagogiques 60 93,8 Non adhésion des patients à l éducation thérapeutique 37 57,8 Au faite, l analyse des données qualitatives montre qu en plus des difficultés déjà cités on retrouve : Manque de formation du personnel de santé dans le domaine l éducation thérapeutique. L Analphabétisme des patients qui sont dans la majorité des cas des sujets âgés, constitue une barrière à une bonne communication. 47

55 Le bas niveau socio-économique des patients empêche la réalisation des bilans biologiques nécessaires pour le suivi. Le Manque de supports pédagogiques audio-visuel, notamment les CD éducatifs. 5. Les suggestions pour l amélioration de la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des SSB : Plus de 90% des médecins interrogés suggèrent l instauration d un programme national d éducation thérapeutique pour les patients diabétiques, les formations des médecins et des infirmiers, l affectation de personnel dédié à la PEC des diabétiques, ainsi qu une bonne organisation avec les associations locales œuvrant dans la lutte contre le diabète. Tableau 16 : Suggestions des médecins pour l amélioration de la pratique de l éducation thérapeutique des diabétiques : Les suggestions Nombre % Instauration d un programme national d éducation thérapeutique des patients diabétiques 58 90,6 Formation des médecins 57 89,1 Formation des infirmiers 58 90,6 Recrutement du personnel dédié à la prise en charge des diabétiques 55 85,9 Une collaboration organisée avec les associations œuvrant dans la lutte contre le diabète 61 95,3 En plus des suggestions proposées dans le questionnaire, les suggestions suivantes, ont été transcrites comme les médecins les ont ajoutés à travers les commentaires : 48

56 Collaboration avec les médecins privés et les pharmaciens. Tous les médecins des ESSB doivent être impliqués dans l éducation thérapeutique des diabétiques. L implication des associations comme dans le programme la LAT. Mobilisation de tous. L acquisition de support pédagogique (fiche à afficher sur les murs pour le régime, matériel audio-visuel, formation sur le plan) Créer des formations spécialisées dans la PEC des diabétiques Recrutement des diététiciens. 6. Résultats des croisements : (voir annexe 3) Parmi les 22% des médecins qui pratiquent de l éducation thérapeutique selon les 4 étapes de la démarche éducative, il y a : o 15,6 % situés dans la tranche d âge (36-45 ans) contre seulement 1,6 % dans la tranche d âge (25-35 ans). o Environ 11% ayant une ancienneté de 5 à 10 ans. o 15,6 % sont des femmes, contre 6,3 % qui sont des hommes. o 17,2 % ont bénéficié d une formation, contre seulement 4,7 qui n ont bénéficié d aucune formation. Parmi les 23 médecins déclarants avoir bénéficiés d une formation en éducation thérapeutique, on note : o Environ 45% ont une conception adéquate sur l éducation thérapeutique. o Environ 32% visent les 3 objectifs liées au bilan biologique, satisfaction des patients et le mode de vie sain. o 15,8% pratiquent les 4 étapes de la démarche éducative, contre 13,2 % pour les médecins qui n ont pas bénéficié de cette formation. o 31,6% utilisent la restitution et le bilan biologique pour l évaluation des patients, contre 21,1 pour les médecins qui n ont pas bénéficié de cette formation. 49

57 DISCUSSION Bien que les résultats sont peu concluants quand à la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB, ils ont permis de confirmer la place importante qu accorde les praticiens à l éducation thérapeutique. On peut avancer qu il existe des activités éducatives qui se pratiquent autant en mode individuel lors des consultations, qu en mode collectif à travers les séances éducatives organisées au niveau des centres de santé. Le respect des étapes de la démarche éducative reste limité, ainsi que l utilisation des outils pédagogiques qui sont dans la majorité des cas des supports papiers offerts par les firmes pharmaceutique. Le manque de programme national pour l éducation thérapeutique, ne permet pas de faire une comparaison concrète à l échelle mondiale quand aux pratiques, par contre, les problèmes de formation du personnel, du manque de temps et de l adhésion des patients, retrouvés dans notre étude, se retrouvent de la même façon dans la littérature. La revue de littérature montre que, parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celle pour laquelle l éducation thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus développée, formalisée et évaluée. Plusieurs pays occidentaux et en développement, ont entamés des programmes d éducation thérapeutique. L évaluation de ses programmes montre la persistance d incertitude liée en grande partie aux moyens d évaluation de l efficacité de ses programmes. Ceci est du à la complexité que revête l éducation thérapeutique comme dimension ayant plusieurs déterminants notamment psychologiques et socioculturelles. Delà, on peut conclure que la réussite d un programme d éducation thérapeutique est intimement liée à son adaptation au contexte où il se déroule. cette notion était présente lors de la préparation d un nouveau programme d éducation thérapeutique des diabétiques qui est en cours d adaptation par la DELM, et va permettre la mise en œuvre d actions éducatives au profil des patients diabétiques par du personnel formé en la matière. ceci va nous permettre de mener dans l avenir une évaluation pour faire des ajustements, pouvant permettre le développement de l éducation thérapeutique, qui constitue à la fois une préoccupation majeure des professionnels de santé et des Pouvoirs Publics en matière de Santé Publique, en même temps qu'un souhait largement exprimé par les patients. 50

58 RECOMMANDATIONS Ce travail a démontré qu il existe une certaine pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB. Cette pratique a besoin d un encadrement et d une structuration pour le généraliser à l ensemble des ESSB du pays, et ce à travers un programme national. Un programme national d éducation thérapeutique des patients diabétiques est en phase de préparation et d adaptation au niveau de la DELM.les principaux caractéristiques de ce programme sont : Origine du programme: C est un programme Allemand élaboré par Accu-Chek, qui a été expérimenté en Algérie et en Tunisie, et qui a donner de bonnes résultats. Outils du programme : Le programme est basé sur un Kit où on trouve tous les supports nécessaires (un guide pour l éducateur et un guide pour l éduqué, ainsi que toutes les séances du programme et les outils pédagogiques d apprentissage et d évaluation nécessaires). Les grands axes du programme: 1. Apprendre aux patients les techniques d autocontrôle de la glycémie (glycémie capillaire, les symptômes d hyper où d hypoglycémie..) 2. Apprendre aux patients la gestion de leur insuline (auto-administration, stockage ) 3. La diététique du diabétique. 4. Les soins des pieds. Le déroulement du programme : La mise en œuvre du programme comprend deux phases : La première phase au niveau stratégique et qui est destinée à : L adaptation de ce programme à notre contexte marocain. Elaboration et production des supports (Kits). La deuxième phase se situe au niveau régional et provincial avec la formation d un Pool de formateurs (médecins et/ou infirmiers) qui auront la mission de former des 51

59 éducateurs (médecins, infirmiers et diététiciens) ces derniers vont animer des séances éducatives pour les diabétiques qui seront de 10 à 12 personnes par séance. Rôle du médecin généraliste dans ce programme : Assurer la gestion du programme au niveau de son établissement. Organiser les séances d éducation thérapeutique. Faire un planning des séances. Former les groupes des diabétiques qui ont des caractéristiques proches (classement par groupes homogènes). Assurer le suivi des patients. Évaluer l évolution des patients. Assurer l encadrement des éducateurs. Ce programme répond aux critères de qualité de l éducation thérapeutique, notamment, la formation, le respect de la démarche éducative et enfin l adaptation au contexte socioculturel de notre pays. Il constitue ainsi une grande opportunité pour notre pays de franchir l univers de l éducation thérapeutique. L évaluation au cours de l implantation de ce programme, à moyen et à long terme, est une étape fondamentale pour mettre en évidence les résultats sur la santé des patients, ainsi que l impact sur le système de santé. L évaluation permettra aussi de faire les ajustements nécessaires pour assurer la pérennisation de ce programme. D autres facteurs externes au programme, notamment l accès aux soins et le niveau d instruction de la population, peuvent amplifier les résultats de ce programme. L affectation d un financement réservé à l éducation thérapeutique est un facteur de réussite des programmes d éducation thérapeutique, sachant que les résultats nécessitent du temps pour être perçue, ainsi que l impact de l éducation thérapeutique qui est attendu à long terme. 52

60 CONCLUSION Le MAROC, pays en plein développement économique et social, passe sa transition épidémiologique caractérisé par l émergence des maladies chroniques dont les facteurs de risque sont liés aux changements des comportements, et du mode de vie de la population. Pour relever le défi des maladies chroniques, en particulier le diabète, les études ont montrés que les stratégies les plus efficaces sont celles basées sur la qualité des services des soins offertes, mais aussi, et au même degré sur les actions préventives visant les comportements, et en premier lieu, l éducation thérapeutique. De plus en plus, les professionnels de santé et leurs instances, les patients, leurs proches et leurs associations, ainsi que les institutionnels (ministère de la Santé, caisses d Assurance maladie) souhaitent le développement et la pérennisation de l ETP en tant qu élément indispensable de la prise en charge d une maladie chronique. Ce développement et cette pérennisation nécessitent la définition de bonnes pratiques, une prise en charge financière, et dans le même temps une évaluation en termes d efficacité et d efficience des interventions d ETP. L organisation et les modalités pratiques de mise en œuvre de l ETP ne font aujourd hui l objet d un consensus ni dans la littérature ni dans les pratiques. Par conséquent l adaptation au contexte reste un facteur primordial à la réussite des programmes de l ETP. [25] Le programme de l éducation thérapeutique du diabète, actuellement en préparation, est une opportunité qu il faut encourager, et lui assurer tout les facteurs de réussite. Par ailleurs, d autres études plus approfondis sur l éducation thérapeutique des patients diabétiques au Maroc se révèlent nécessaires dans l avenir pour pouvoir cerner au mieux cette thématique au niveau de notre pays. 53

61 REFERENCES : 1. Rapport du Secrétariat de L OMS : A61/8 du 18 avril OMS ; Aide-mémoire N 106 Mars 1996 ; MALADIES NON TRANSMISSIBLES: Des Experts de l'oms Mettent en Garde Contre l'insuffisance de la Prévention, en Particulier dans les Pays en Développement. 3. Résolution AFR/RC 57/R4 30 août Debbie Singh. Comment mettre en œuvre des programmes de prise en charge des maladies chroniques en tenant compte de la diversité des contextes et des prestataires de soins?;le Bureau régional de l OMS pour l Europe et l Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé. 5. Résolution 61/225 adoptée en novembre Peytremann-Bridevauxa, B. Burnandb ; Bulletin des médecins suisses 2009;90: 32 p 1218.Prévention et prise en charge des maladies chroniques: une approche applicable en Suisse. 7. Wing RR et al. behavioral science research diabetes. Diabetes care 2001,24(1) : Duchin SP,Brown SA, Patients should participate indesigning diabetes educational Content : Patient education and counseling 1990,16(3) : P.Y.Traynard, R.Gagnayre. L Education thérapeutique du patient atteint de maladie chronique.2009, Elsevier Masson. 10. ASSAL J.-Ph. ; GOLAY A. Le suivi à long terme des patients chroniques: les nouvelles dimensions du temps thérapeutique. 2001, vol. 59, no2353, pp O.M.S, Bureau régional pour l Europe, Copenhague. Education du patient, programme de formation continue. Recommandations d un groupe de travail : O.M.S, Genève 1998,198 p.c 12. J.BERREWAERTS, F.LIBION, A.DECCACHE. Quels critères et indicateurs d évaluation sont à privilégier en éducation pour la santé en milieux de soins?ucl RESO Unité d Education pour la Santé Ecole de santé publique Centre «Recherche en systèmes de santé», Juillet 2003, Réf. : Robert Beaglehole, Pierre Lefèbvre, Agissons contre le diabète Initiative de l'organisation mondiale de la Santé et de la Fédération internationale du Diabète. Juillet

62 14. D.pestiaux et al ; Pour une meilleure prise en charge du diabète? UCL 2006 ; 125,9 :S Harris B,Stewart M et al. : Type 2 diabetes in family pratice :room for improvement.can Fam Physician ; 49 : Mohammed Ababou, Reida Ababou, Abderrahman El Maliki ; Le jeûne du Ramadan au Maroc : un dilemme pour les patients diabétiques et les soignants ; Sciences Sociales et Santé, Vol. 26, n 2, juin Pierre Hecquard, L Éducation Thérapeutique :rapport ordre national des médecins ; Lacroix, A., Assal, J-P. L'Education thérapeutique des patients Nouvelles approches de la maladie chronique Éditions Maloine, p. 23 à Meirieu, P. Apprendre oui, mais comment Éditions ESF, p Rogers, C. Liberté pour apprendre? Éditions Dunod1973, p D'ivernois, J-F., Gagnayre, R. Apprendre à éduquer le patient Approche pédagogique. Éditions Vigot ;1995, p D ivernois, J-F. Education du patient en pathologie chronique Hadji, C. L'évaluation des actions éducatives. Éditions PUF Nunziati, G. Pour construire un dispositif d évaluation formatrice. Cahiers pédagogiques1990, n 280, p. 47 à Structuration d un programme d éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques ; HAS. Juin

63 ANNEXE 1 : Outils de collecte des données 56

64 Questionnaire destiné aux médecins généralistes des ESSB à la délégation de Salé Nous vous remercions de bien vouloir répondre aux questions en cochant une ou plusieurs cases selon votre choix, et en ajoutant des commentaires si nécessaire dans la partie correspondante. Nous attirons votre attention que ce questionnaire est strictement anonyme. I. Données générales : 1. De quelle catégorie est votre structure : CSU CSCA DR 2. Vous êtes de sexe : Féminin Masculin 3. Votre âge se situe entre : ans ans ans plus de 55ans 4. Depuis combien de temps vous exercer dans les ESSB : Moins de 5 ans 5-10 ans ans plus de 15 ans 5. Au cours de votre travail dans ce centre de santé, vous faites la consultation des malades : Diabétiques uniquement Chroniques uniquement Tous les malades 6. Au cours de votre exercice, vous avez bénéficié d une formation : Oui Non Si oui cette formation était -entre autres- sur l éducation thérapeutique : Oui Non II. La pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques dans les ESSB: 1. Selon vous, le degré d importance de l éducation thérapeutique dans la PEC du Diabète est : Très importante Importante Pas du tout importante 2. Selon vous, l éducation thérapeutique consiste à : Apprendre aux malades comment gérer leurs maladies. Apprendre aux malades des notions sur leurs maladies et sur les risques potentiels. Apprendre aux malades les modalités de leurs traitements. Apprendre aux malades les règles d hygiène de vie (diététique, exercice physique ) Autres : 57

65 3. Selon vous, l objectif de l éducation thérapeutique des patients diabétique est d avoir: Un équilibre glycémique. Un mode de vie sain. Une qualité de vie satisfaisante. Autres : 4. Pour vous, le mode le plus efficace de l éducation thérapeutique est le mode : Individuel Collectif / en groupe Autres :. 5. Pour vos patients diabétiques : Vous faites de l éducation thérapeutique au cours de la consultation. Vous réservez un temps en dehors de la consultation pour faire de l éducation thérapeutique. Vous adressez les patients vers d autres structures où se fait l éducation thérapeutique : Si oui, lesquelles :.. Autres : 6. Lors de votre pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétique : Vous situez d abord le niveau de connaissance des patients concernant leur maladie. Vous fixez un objectif d éducation en consensus avec le patient. Vous entamez un processus d apprentissage avec le patient. Vous évaluez ensuite les connaissances et compétences des patients. Vous donner des conseils et des recommandations à suivre au patient sans prendre son avis. Autres : 7. Les outils que vous utilisez dans la pratique de l éducation thérapeutique sont : Des supports papiers (Les fiches des conseils diététiques, ) La communication orale. Du matériel audio-visuel. Autres : 58

66 8. Comment vous évaluez l acquisition des connaissances et compétences par les patients : A travers l évolution du bilan biologique. Par la restitution des notions apprises par le patient. Vous ne faites pas d évaluation. Autres : III. Les difficultés rencontrées lors de votre pratique de l éducation thérapeutiques sont : Le manque de temps. Le manque de supports pédagogiques. Le non adhésion des patients à l éducation thérapeutique. Autres : IV. Vos suggestions pour améliorer la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des ESSB sont : L instauration d un programme national d éducation thérapeutique des patients diabétiques. La formation des médecins. La formation des infirmiers. Le recrutement du personnel dédié à la prise en charge des diabétiques. Une collaboration organisée avec les associations œuvrant dans la lutte contre le diabète. Autres : Merci infiniment pour votre aimable collaboration 59

67 Grille d entretien destinée aux médecins généralistes des ESSB I. Education thérapeutique des patients diabétiques : 1. Définition. 2. Objectifs. 3. Les différentes étapes de l éducation thérapeutique : Diagnostic éducatif, Objectif éducatif, Processus d apprentissage et évaluation. 4. Les bénéficiaires. 5. Les intervenants. II. La pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des ESSB de la délégation de Salé : 1. Mode de la pratique (individuelle ou collective, au cours de la consultation ou séances séparées, ) 2. Les outils utilisés. 3. Le travail en équipe multidisciplinaire (infirmiers, endocrinologues, diététiciens, ) 4. Les ressources externes (Association de lute contre le diabète ) III. Les opportunités d amélioration : 1. En thermes d Organisation. 2. En thermes de Ressources humaines. 3. En thermes de Ressources matérielles. 4. En thermes de coordination avec les autres acteurs. IV. Les besoins pour améliorer la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau de la délégation de Salé : 60

68 Grille d entretien destinée aux responsables de la délégation I. Education thérapeutique des patients diabétiques : 1. Définition. 2. Degré d importance dans la prise en charge des maladies chroniques. 3. Objectifs. 4. Les bénéficiaires. 5. Les intervenants. 6. Rôle des responsables au niveau de la délégation. II. La pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des ESSB de la délégation de Salé : 1. Histoire de la pratique de l éducation thérapeutique au niveau de la délégation. 2. La formation du personnel en éducation thérapeutique. 3. Degré de généralisation de la pratique de l éducation thérapeutique. 4. Modalités de l organisation de la pratique de l éducation thérapeutique (équipe multidisciplinaire, sessions d éducation thérapeutique, ) 5. Les outils mis à la disposition des prestataires. 6. Les ressources externes (Association de lute contre le diabète ) 7. L évaluation de l impact sur les patients. III. Les opportunités d amélioration : 1. En thermes d Organisation. 2. En thermes de Ressources humaines. 3. En thermes de Ressources matérielles. 4. En thermes de coordination avec les autres acteurs. IV. Les besoins pour améliorer la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau de la délégation de Salé : 61

69 Grille d entretien destinée aux responsables du programme de lutte contre le diabète au niveau de la DELM I. Contexte général : 1. Qu est ce que l éducation thérapeutique du patient diabétique, à quels patients s adresse-t-elle? 2. Les critères de qualité. II. Stratégies et contenus de l éducation thérapeutique du patient : 1. La stratégie de prise en charge des maladies chroniques(diabète). 2. L évaluation des pratiques professionnelles et leur impact sur le patient. 3. La recherche. III. La formation des professionnels : 1. Le constat. 2. Les professionnels impliqués. 3. Formation des professionnels de santé à la méthodologie de l éducation thérapeutique du patient. 4. Niveaux de formation. 5. Modalités des formations. 6. Compétences attendues des professionnels. IV. Organisation d un système prenant en compte l éducation thérapeutique du patient : 1. Le champ concerné par l éducation thérapeutique du patient. 2. Description des classes de patients définies en fonction de leurs besoins. 3. Les acteurs. 4. Organisation et accès à l éducation. 5. Accréditation des établissements et éducation thérapeutique du patient. 6. Prise en compte de l éducation des patients dans les modalités de financement. 7. Expérimentation régionale et évaluation de la prise en compte de l éducation thérapeutique. 62

70 Grille d entretien destinée aux responsables de l Association de Lute contre le Diabète à Salé I. Education thérapeutique des patients diabétiques : Définition. Degré d importance dans la prise en charge des maladies chroniques. Objectifs. Les bénéficiaires. Les intervenants. Rôle de l association. Rôle du médecin généraliste. II. La pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des ESSB de la délégation de Salé : Les différents intervenants Rôle du médecin généraliste des ESSB Les champs de coordination entre l association et les médecins généralistes en matière d éducation thérapeutique des diabétiques. III. Les opportunités d amélioration : En matière de coordination entre l association et les médecins généralistes dans le domaine de l éducation thérapeutique des diabétiques. IV. Les besoins pour améliorer la coordination entre l association et les médecins généralistes en matière d éducation thérapeutique des diabétiques à la province de Salé : 63

71 Grille d entretien destinée aux patients diabétiques suivi dans les ESSB de la délégation de Salé. 1. Les difficultés rencontrées dans la gestion de son diabète. 2. Les attentes envers les médecins généralistes des ESSB. 3. La pratique de l éducation thérapeutique : Se fait ou non? Par qui? Pourquoi? Comment? Comment se fait l Evaluation? Degré de satisfaction? 64

72 Grille d observation Définition : Il est convenu de désigner par «pratique éducative» toute activité éducative faite par le médecin lors de la consultation d un patient diabétique. Grille d observation : Accueil ; Activités éducatives ; Diagnostic éducatif ; Objectifs educatifs ; Processus d éducation ; Evaluation ; Outils utilisés ; Temps consacré à l éducation thérapeutique ; Appréciation sur la communication. 65

73 ANNEXE 2 : Supports éducatifs utilisés par les médecins 66

74 67

75 68

76 69

77 ANNEXE 3 : Détails des résultats quantitatifs 70

78 1- Données générales : 1-1- Catégorie de la structure : Q1-1 Nombre Pourcent CSU 61 95,3 CSCA 1 1,6 DR 1 1,6 Sans Réponse 1 1,6 Total , Sexe : Q1-2 Nombre Pourcent Féminin 42 65,6 Masculin 20 31,3 Sans Réponse 2 3,1 Total , Groupe d âge : Q1-3 Nombre Pourcent 25 à 35 ans 8 12,5 36 à 45 ans 29 45,3 46 à 55 ans 26 40,6 Plus de 55 ans 1 1,6 Total ,0 71

79 1-4- Ancienneté d exercice dans les ESSB : Q1-4 Nombre Pourcent Moins de 5 ans 4 6,3 5 à 10 ans 25 39,1 11 à 15 ans 17 26,6 Plus de 15 ans 18 28,1 Total , Types de consultation faites : Q1-5 Nombre Pourcent Diabétiques uniquement 0 0,0 Chroniques uniquement 1 1,6 Tous les malades 63 98,4 Total , Bénéfice d une formation : Q1-6 Nombre Pourcent Oui 38 59,4 Non 24 37,5 Sans Réponse 2 3,1 Total ,0 72

80 1-7- La formation sur l éducation thérapeutique : Q1-7 Nombre Pourcent Oui 23 60,5 Non 13 34,2 Sans Réponse 2 5,3 Total ,0 2- La pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques dans les ESSB : 2-1- Degré d importance de l éducation thérapeutique dans la PEC du diabète : Q2-1 Nombre Pourcent Très importante 63 98,4 Importante 1 1,6 Pas du tout importante 0 0,0 Total , contenu de l éducation thérapeutique : Q2-2 Nombre Pourcent 1- Apprendre aux malades comment gérer leurs maladies 2- Apprendre aux malades des notions sur leurs maladies et sur les risques potentiels 3- Apprendre aux malades les modalités de leurs traitements 4- Apprendre aux malades les règles d hygiène de vie (diététique, exercices physiques, ) 47 73, , , ,0 73

81 100 89,1 89,1 73,4 75, Thème 1 Thème 2 Thème 3 Thème 4 Association des réponses par le même médecin : Q2-2 Associations Nombre Pourcent 1 et 3 2 3,1 1 et 4 2 3,1 1, 2 et 4 2 3,1 1, 3 et 4 1 1,6 2 et 4 2 3,1 2 et 3 3 4,7 2, 3 et ,6 3 et 4 1 1,6 1, 2, 3 et , ,6 Total ,0 74

82 Les commentaires : N questionnaire Q2 3 Surtout diabète type I ; éducation sur répartition des repas, prévenir les hypoglycémies 20 Soins des pieds 23 Apprendre aux malades comment vivre avec leur maladie 35 Régularité du suivi de leur maladie 41 Faire peur aux malades de la gravité des complications 56 Apprendre aux malades comment sentir et vivre avec sa maladie 2-3- L objectif sur l éducation thérapeutique : Q2-3 Nombre Pourcent 1- Un équilibre glycémique 54 84,4 2- Un mode de vie sain 47 73,4 3- Une qualité de vie satisfaisante 45 70,3 Association des réponses par le même médecin : Q2-3 Associations Nombre Pourcent ,5 1 et ,9 1 et , ,3 2 et 3 4 6, ,1 1, 2 et ,0 Total ,0 75

83 Les commentaires : N questionnaire Q3 17 Retarder l apparition des C 24 Mode de réunion primordial des maladies chroniques 30 Prévention de risque de morbidité et mortalité causée par le diabète 32 Prévoir les complications 37 Prévenir ou retarder l apparition des complications 2-4- Le mode le plus approprié de l éducation thérapeutique : Q2-4 Nombre Pourcent Individuel 23 35,9 Collectif / en groupe 33 51,6 Les deux modes 8 12,5 Total ,0 Les commentaires : N questionnaire Q4 6 Masse média 17 Faire appel au média 20 Avec un membre de la famille 21 Visuel 32 Tous les supports d information possibles 55 Individuel mais avec des séances en groupe 76

84 2-5- lieu de la pratique de l éducation thérapeutique : Q2-5a Nombre Pourcent 1- Faites de l éducation thérapeutique au cours de la consultation 2- Réservez un temps en dehors de la consultation pour faire de l éducation thérapeutique 3- Adressez les patients vers d autres structures où se fait l éducation thérapeutique 63 98, , ,8 Association des réponses par le même médecin : Q2-5 Associations Nombre Pourcent ,8 1 et ,1 1 et , ,6 1, 2 et 3 3 4,7 Total ,0 77

85 Les commentaires : N questionnaire Q5 17 Avoir un local destiné à l éducation Avoir un moyen d éducation 21 Centre de diagnostic 32 Même structure mais animée par des professionnel de diététique 33 Cellule des diabétiques au sein du CS 34 L éducation de groupe 38 Cellule de diabétologie au sein du CS 39 CDP 45 Service d éducation de groupe 50 Séance de groupe dans la CS 52 Séance d éducation dans la CS 54 Séance d éducation dans la CS 2-6- Etapes de la pratique de l éducation thérapeutique : Q2-6 Nombre Pourcent 1- Situer le niveau de connaissance des patients concernant leur maladie 2- Fixer un objectif d éducation en consensus avec le patient 3- Entamer un processus d apprentissage avec le patient 4- Evaluer les connaissances et compétences des patients 5- Donner des conseils et des recommandations à suivre au patient sans prendre son avis 44 68, , , , ,2 78

86 Association des réponses par le même médecin : Q2-6 Associations Nombre Pourcent 0 1 1, ,6 3 et 5 1 1,6 3, 4 et 5 5 7, ,6 2, 3 et 4 2 3, ,8 1 et 4 4 6,3 1, 4 et 5 1 1,6 1 et 3 1 1,6 1, 3 et 5 1 1,6 1, 3 et 4 4 6,3 1, 3, 4 et 5 2 3,1 1 et 2 1 1,6 1, 2 et 5 1 1,6 1, 2 et 4 3 4,7 1, 2 et 3 1 1,6 1, 2, 3 et ,9 1, 2, 3 4 et 5 6 9,4 Total ,0 Les commentaires : N questionnaire Q6 32 Parfois avec certain patient 39 Selon situation 41 Sur demande du patient 56 On laisse le choix aux malades de répondre à nos questions 79

87 2-7- Les outils utilisés dans la pratique de l éducation thérapeutique : Q2-7 Nombre Pourcent 1- Supports papiers 52 81,3 2- Communication orale 60 93,8 3- Matériel audio-visuel 7 10,9 Association des réponses par le même médecin : Q2-7 Associations Nombre Pourcent , ,7 1 et 3 1 1,6 1 et ,6 1, 2 et 3 6 9,4 Total ,0 Les commentaires : N questionnaire Q7 20 Supports personnels non officiels 32 Si le matériel est disponible 39 Tous les services du groupe 80

88 2-8- Moyens d évaluation des patients : Q2-8 Nombre Pourcent 1- à travers l évolution du bilan biologique 2- Par la restitution des notions apprises par les patients 59 92, ,1 3- Pas d évaluation 0 0,0 Association des réponses par le même médecin : Q2-8 Associations Nombre Pourcent 2 5 7, ,9 1 et ,3 Total ,0 Les commentaires : N questionnaire Q8 20 Supports personnels non officiels Apparition des complications 32 A travers son index de masse corporel 54 Apparition des complications 81

89 3- Les difficultés rencontrées lors de votre pratique de l éducation thérapeutique 3-1- Nature des difficultés : Q3-1 Nombre Pourcent 1- Manque de temps 55 85,9 2- Manque de supports pédagogiques 60 93,8 3- Non adhésion des patients à l éducation thérapeutique 37 57,8 Association des réponses par le même médecin : Q3-1 Associations Nombre Pourcent 3 1 1, ,6 2 et , ,1 1 et 3 1 1,6 1 et ,5 1, 2 et ,8 Total ,0 Les commentaires : N questionnaire Q9 17 Manque de formation dans le domaine 24 Manque de supports audio-visuel (très important) 30 Manque le moyen et le niveau socio-économique du patient 32 Manque de formation du personnel de la santé en la matière 37 Adhésion insuffisante 41 Difficultés de communication avec les patients à cause du niveau socioéconomique et analphabétisme 42 La plupart des patients sont des femmes âgées 43 Analphabétisme des patients 44 Manque de moyen pour faire le bilan 48 La pauvreté des patients ne peuvent pas faire le bilan pour le suivi 56 Manque de moyens 62 Manque de formation 82

90 4- Les suggestions pour l amélioration de la pratique de l éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des ESSB : 4-1- Suggestions : Q4-1 Nombre Pourcent 1- instauration d un programme national d éducation thérapeutique des patients diabétiques 58 90,6 2- Formation des médecins 57 89,1 3- Formation des infirmiers 58 90,6 4- Recrutement du personnel dédié à la prise en charge des diabétiques 5- Une collaboration organisée avec les associations œuvrant dans la lutte contre le diabète Association des réponses par le même médecin : Q4-1 Associations Nombre Pourcent 4 et 5 1 1,6 2 et 4 1 1,6 2, 4 et 5 1 1,6 2 et 3 1 1,6 2, 3, 4 et 5 2 3,2 1, 4 et 5 3 4,7 1, 3 et 4 1 1,6 1, 3, 4 et 5 2 3,2 1, 2 et 3 2 3,2 1, 2, 3 et 5 6 9,4 1, 2, 3 et 4 1 1,6 1, 2, 3, 4 et ,2 Total , , ,3 Les commentaires : N Q10 17 Créer des formations spécialisées dans la PEC des diabétiques 20 Collaboration avec les médecins privés et pharmaciens 21 Y compris tous les médecins L association dans le programme la LAT 22 Mobilisation de tous 30 L acquisition de support pédagogique (fiche à afficher sur les murs pour le régime, matériel audio-visuel, formation sur le plan) 37 Recrutement des diététiciens 83

91 Les croisements Pratique de l éducation thérapeutique par groupe d âge des médecins : Q206/Q ans ans ans + 55 ans Total N % N % N % N % N % , ,6 3 et ,6 3, 4 et , ,6 2, 3 et , ,8 1 et ,3 1, 4 et ,6 1 et ,6 1, 3 et ,6 1, 3 et ,3 1, 3, 4 et ,1 1 et ,6 1, 2 et ,6 1, 2 et ,7 1, 2 et ,6 1, 2, 3 et ,9 1, 2, 3 4 et ,4 Total ,0 Pratique de l éducation thérapeutique selon l ancienneté des médecins : Q206/Q104-5 ans 5 10 ans ans + 15 ans Total N % N % N % N % N % , ,6 3 et ,6 3, 4 et , ,6 2, 3 et , ,8 1 et ,3 1, 4 et ,6 1 et ,6 1, 3 et ,6 1, 3 et ,3 1, 3, 4 et ,1 1 et ,6 1, 2 et ,6 1, 2 et ,7 1, 2 et ,6 1, 2, 3 et ,9 1, 2, 3 4 et ,4 Total ,0 84

92 Pratique de l éducation thérapeutique selon le sexe : Q206/Q102 Féminin Masculin Non déclaré Total N % N % N % N % , ,6 3 et ,6 3, 4 et , ,6 2, 3 et , ,8 1 et ,3 1, 4 et ,6 1 et ,6 1, 3 et ,6 1, 3 et ,3 1, 3, 4 et ,1 1 et ,6 1, 2 et ,6 1, 2 et ,7 1, 2 et ,6 1, 2, 3 et ,9 1, 2, 3 4 et ,4 Total ,0 Pratique de l éducation thérapeutique selon le bénéfice en formation : Q206/Q106 Oui Non N D Total N % N % N % N % , ,6 3 et ,6 3, 4 et , ,6 2, 3 et , ,8 1 et ,3 1, 4 et ,6 1 et ,6 1, 3 et ,6 1, 3 et ,3 1, 3, 4 et ,1 1 et ,6 1, 2 et ,6 1, 2 et ,7 1, 2 et ,6 1, 2, 3 et ,9 1, 2, 3 4 et ,4 Total ,0 85

93 Utilisation d outils dans la pratique de l ET et l évaluation des patients : Q207 / Q et 2 Total N % N % N % N % , ,7 1 et ,6 1 et ,6 1, 2 et ,4 Total ,0 Bénéfice en formation sur l éducation thérapeutique et le contenu de l éducation thérapeutique : Q202/Q107 Oui Non Total N % N % N % 0 0 0,0 1 2,6 1 2,6 3 & 4 1 2,6 0 0,0 1 2,6 2 & 4 1 2,6 1 2,6 2 5,3 2 & 3 0 0,0 1 2,6 1 2,6 2, 3 & 4 3 7,9 1 2,6 4 10,5 1 & 4 1 2,6 0 0,0 1 2,6 1, 3 &4 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 2, 3 & , , ,1 Total 23 60, , ,0 Bénéfice en formation sur l éducation thérapeutique et les objectifs de l éducation thérapeutique : Q203/Q107 Oui Non Total N % N % N % 3 1 2,6 1 2,6 2 5, ,6 3 7,9 4 10,5 2 & 3 2 5,3 2 5,3 4 10, ,6 3 7,9 4 10,5 1 & ,2 0 0,0 5 13,2 1 & 2 1 2,6 0 0,0 1 2,6 1, 2 & ,6 6 15, ,4 Total 23 60, , ,0 86

94 Bénéfice en formation sur l éducation thérapeutique et les étapes de la démarche éducative : Q206/Q107 Oui Non Total N % N % N % 0 1 2,6 0 0,0 1 2, ,0 3 7,9 3 7,9 3 et 5 1 2,6 0 0,0 1 2,6 3, 4 et 5 1 2,6 1 2,6 2 5, ,6 0 0,0 1 2,6 2, 3 et 4 2 5,3 0 0,0 2 5, ,6 1 2,6 2 5,3 1 et 4 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 4 et 5 1 2,6 0 0,0 1 2,6 1 et 3 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 3 et 4 2 5,3 0 0,0 2 5,3 1 et 2 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 2 et 5 1 2,6 0 0,0 1 2,6 1, 2 et 4 3 7,9 0 0,0 3 7,9 1, 2 et 3 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 2, 3 et ,8 5 13, ,9 1, 2, 3 4 et 5 3 7,9 1 2,6 4 10,5 Total 23 60, , ,0 Bénéfice en formation sur l éducation thérapeutique et l évaluation des patients : Q208/Q107 Oui Non Total N % N % N % 2 1 2,6 2 5,3 3 7, ,3 5 13, ,5 1 é ,6 8 21, ,6 Total 23 60, , ,0 87