CANCER DU SEIN: GROSSESSE ACTUELLE & FERTILITE. EPU du 11 octobre 2012 Magali LESAVRE

Transcription

1 CANCER DU SEIN: GROSSESSE ACTUELLE & FERTILITE EPU du 11 octobre 2012 Magali LESAVRE

2 CANCER DU SEIN PENDANT LA GROSSESSE

3 Définition & problématique Cancer diagnostiqué pendant la grossesse ou dans l année qui suit l accouchement Problématique: traitements => toxicité fœtale Traitement optimal pour la patiente Comment envisager une autre grossesse?

4 Epidémiologie Un cancer du sein pour 3000 grossesses Soit 200 à 300 cas/an en France Age médian au diagnostic: 34 ans Age gestationnel médian au dgnc: 23SA Registre Européen 2008

5 Diagnostic Délai: 2-15 mois 2.5 fois de stades avancés Clinique: masse indolore (82-95%) autopalpation (90% ) Imagerie: Echographie en 1 ère intention Mammo en 2 ème intention ( Se) + protection abdominale IRM non systématique OK injection de Gd Histologie: microbiopsie Bilan d extension: RT, écho abdo. Scinti sur point d appel ou après l accouchement

6 Caractéristiques tumorales Taille tumorale: 3.5 cm (2 cm hors grossesse) Carcinome canalaire infiltrant: 75-90% Grade 3: 69-85% RH-: 50-70% (40% femmes jeunes hors grossesse) Her2+++: 25-40% Ki67 élevé: 60% Embols fréquents: 50-88% N+: 56-89% (38-54% hors grossesse) 10% de formes métastatiques d emblée

7 Pronostic Pour la mère: Identique à âge et TNM égaux... MAIS: retard diagnostique d environ 6 mois plus de métastase d emblée Survie à 5 ans: 40-73% (vs > 80%) Pour le fœtus: Prématurité (souvent induite) Hypotrophie (préma + AEG maternelle) Malformation

8 Paramètres à prendre en compte Le moment de la grossesse La nature de la tumeur et le caractère urgent du ttt Type de traitement: chirurgie, radiot, chimiot, thérapie ciblée Contexte familial: âge, nombre d enfant et désir du couple

9 Traitement (1) Place de l ITG: Pas de rôle thérapeutique/ n améliore pas le prnc Pas de transmission (possible méta placentaires) Indication: Cancer diagnostiqué avant 14SA si la grossesse compromet l instauration du ttt dgnc concomitants

10 Traitement (2) Chirurgie: Tumorectomie possible (risque hémorragique) Patientes plutôt candidates à la mastectomie Discussion en fct du risque de récidive et de la multifocalité Peu de place pour l oncoplastie/ pas de RMI

11 Traitement (3) Ganglion sentinelle: Ganglions souvent atteints curage axillaire Peu de données donc NON RECOMMENDE Envahissement ganglionnaire fréquent Pas d AMM pour le bleu Patente donc pas de double détection possible Aucun effet délétère sur le fœtus pour le moment A discuter pour des tumeurs de très petites tailles ou des in situ étendu

12 Traitement (4) Radiothérapie: < 2 sem de G: FCS 2-8 sem de G: malformations 8-25 sem de G: retard mental et risque carcinologique Risque leucémique et cancérogène: +40% pour 0,01Gy RadioT de paroi de 50Gy # 2Gy au foetus

13 Traitement (5) Radiothérapie: Probablement possible mais principe de précaution +++ Pas de différence observée en terme de récidive locale si radiothérapie après l accouchement DONC RADIOTHERAPIE EN PP

14 Traitement (6) Chimiothérapie: Après 14 SA Mêmes doses que la femme non enceinte Quelle anthracycline? Epirubicine en France Si inefficacité: taxanes, sels de platines ou navelbine en 2 nd intention Pas de données sur le risque carcinologique ou la fertilité des enfants exposés PAS DE CHIMIO 2-3 SEM AVANT LA NAISSANCE

15 Traitement (7) Autres thérapeutiques: Non recommandés: Herceptin Tamoxifène (tératogène) Biphosphonates Sans conséquences: antalgiques sétrons PENSER A LA CONSULTATION ONCOGENETIQUE

16 Consultation d oncogénétique BRCA1 & BRCA2 CSAG: BRCA1>BRCA2 Cancer du sein et de l ovaire Quand proposer un dépistage? Cancer du sein avant 40 ans deux personnes de la famille du premier degré (sœurs, mères ou filles) ont eu un cancer du sein ou de l ovaire,

17 Comment se renseigner?

18 CANCER DU SEIN & FERTILITE

19 Introduction (1) Une grossesse après cancer du sein est possible Aborder la question de la fertilité le plus tôt possible Centre spécialisé

20 Ce que l on sait (1) 2% des cancers du sein entre ans 11% entre ans Moins de 10% des ces femmes auront une grossesse Un cycle menstruel après chimiot fertilité

21 Ce que l on sait (2) Dysfonction ovarienne: Cycles anovulatoires Aménorrhée transitoire Aménorrhée définitive Elle dépend de: L âge

22 Ce que l on sait (3)

23 Ce que l on sait (4) Dysfonction ovarienne: Cycles anovulatoires Aménorrhée transitoire Aménorrhée définitive Elle dépend de: L âge Des réserves ovariennes initiales Du type de chimio, durée du ttt et dose cumulée

24 Ce que l on sait (5)

25 Cliniques: Les critères à évaluer cycles: durée, régularité Hormonaux: FSH, LH (variabilité+++) AMH (cher, non évalué hors PMA) Échographiques: Compte de follicules antraux à J3

26 Préservation de la fertilité Congélation d embryons: Technique de référence Nécessite un partenaire/donneur Résultats: Survie embryonnaire après décongélation (75%) Chances de grossesse après TEC :15-20% par transfert Réticences: risque de récidive avec stimulation essai avec letrozol pas de différence en terme de survie

27 Préservation de la fertilité Agonistes de la GnRH: Hypoestrogénie temporaire et réversible Limiter le nombre de follicules en croissance Mais Manque d essais cliniques Utilisation non recommandée (ASCO 2006)

28 Préservation de la fertilité Congélation d ovocytes: Avantage :préservation fertilité de la femme et non du couple Technique: stimulation puis conservation ovocyte par congélation Mais technique décevante Taux de grossesse par ovocyte décongelé <2% L ovocyte résiste mal au cycle congélationdécongélation Nouvelle technique de vitrification pour diminuer les dommages et augmenter la préservation ovocytaire

29 Préservation de la fertilité Cryoconservation ovarienne: Avantages: Ne nécessite pas de partenaire ou donneur Facile et efficace Pas d induction de l ovulation Inconvéniant: Peu de grossesses décrites Risque théorique de cancéristation/métastases Accelère le déclin ovocytaire pas amputation de l ovaire Protocole de recherche

30 Quel délai pour une nouvelle grossesse? Cancer de bon pronostic: survie globale après cancer OK Cancer de mauvais pronostic: repousser le projet après le pic de récidive métastatique 2 ANS Tenir compte du statut hormonal

31 Suivi oncologique pendant la grossesse Avant: Bilan d extension complet (clinique et imagerie) Echo cardiaque (si atcd d anthracycline) Pendant: Examen clinique seul Imagerie si examen clinique anormal Après: allaitement non CI sauf si chirurgie de symétrisation Contraception=DIU au cuivre

32 MERCI