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1 Réanimation 16 (2007) available at journal homepage: MISE AU POINT Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation non invasive : choix de l interface Acute respiratory failure and non invasive ventilation: choice of interface F. Vargas *, G. Hilbert Département de réanimation médicale, hôpital Pellegrin-Tripode, Bordeaux, France Disponible sur internet le 03 janvier 2007 MOTS CLÉS Ventilation non invasive ; Insuffisance respiratoire aiguë ; Interfaces ; Masque ; Casque Résumé Puisque l interface est un déterminant majeur de l efficacité de la ventilation non invasive (VNI), il convient d essayer d optimiser son choix pour chaque patient. Cette optimisation repose sur plusieurs facteurs complémentaires. Le choix du masque qui convient le mieux à un malade donné doit être fait par quelqu un d expérimenté, un référent technique. Même si un type d interface satisfait la majorité des intervenants d un service et est régulièrement utilisé, il faut continuer de tester les nouveaux modèles et d enrichir la gamme des interfaces disponibles. En effet, de nombreux progrès technologiques on été réalisés dans la conception des interfaces pour améliorer leur confort, réduire les complications et ainsi améliorer leur tolérance et réduire les échecs de VNI. Concernant le choix de l interface pour débuter la VNI dans l insuffisance respiratoire aiguë, l efficacité ventilatoire reste la priorité et il nous paraît logique de proposer le masque facial en première intention. Au même titre qu il convient d évaluer précocement l efficacité ventilatoire de la VNI, il faut évaluer rapidement la tolérance cutanée du masque et le niveau des fuites. Dans tous les cas il ne faut pas hésiter à changer d interface. Le choix de deuxième intention portera sur des masques faciaux de nouvelles générations ou les masques faciaux totaux. Le casque de ventilation connaît un engouement considérable en Italie et d excellents résultats ont été rapportés. Cependant, cette interface peut être responsable d un surcroît de travail ventilatoire et de dyspnée, d un risque potentiel de ré-inhalation de CO 2, à bien mettre en balance avec le bénéfice majeur obtenu en respectant l intégrité de la face. En pratique, dans de nombreuses unités incluant la nôtre, l «helmet» n est utilisé qu en deuxième, voire troisième, intention comme alternative au masque facial en cas de lésions cutanées responsables d intolérance avec un risque d échec de la méthode Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Noninvasive ventilation; Abstract Apart from the choice of ventilator type, mode and setting, another crucial issue when starting noninvasive ventilation is to find an optimal interface. The best choice of the mask for a patient with acute respiratory failure must be made by a technical referent. Even * Auteur correspondant. Adresse frederic.vargas@wanadoo.fr (F. Vargas) /$ - see front matter 2007 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reaurg

2 Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation non invasive : choix de l interface 21 Acute respiratory failure; Interfaces; Mask; Helmet if a type of interface is regularly used in an intensive care unit, it is necessary to study new interfaces. Technological progress on the masks and the improvements of the design of mask made it possible to increase comfort and to reduce the rates of complication, with the presumption which they will lead to reduced failure rates of noninvasive ventilation. Concerning the choice of the interface, the efficacy of non invasive ventilation to unload the respiratory muscles remains the priority and the facial mask is a reasonable first choice for acute application of noninvasive ventilation. However, it is necessary to quickly evaluate the skin ulceration and the nasal skin breakdown. Considering that no ideal interface exists, one can recommend having various types of interfaces available in order to choose it on an individual basis. The choice of second intention will relate to facial masks of new generations or the total facial masks. In contrast to face mask, the helmet, a new interface, does not make contact with the patient s face, thus avoiding skin lesions and improving patient comfort. Recent studies have demonstrated that, although improvement in oxygenation was similar, intolerance to ventilatory treatment, incidence of skin necrosis, gastric distension, and eye irritation were less common with the helmet than with the face mask. However, the helmet interface can be less efficient than facial masks to deliver noninvasive ventilation, particularly in conditions of increased workload. The low elastance and high inner volume of the helmet that caused a significant overdamp of pressure assistance and a deviation of ventilator-delivered flow from the patient, must be put in balance with the principal advantage obtained by respecting the integrity of the face. In practice, in many units including ours, the helmet is used only in second, even third intention, like alternative to the facial mask in the event of skin lesion responsible for intolerance with a risk of noninvasive ventilation failure Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Introduction La ventilation non invasive (VNI) a révolutionné la prise en charge de l insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Elle s appuie, en effet, sur trois composantes importantes : un ventilateur ; un mode de ventilation ; une interface patient ventilateur. L efficacité de la VNI peut être due, en grande partie, à la façon dont elle est utilisée. Ainsi, si la sélection des patients susceptibles d en bénéficier, les réglages ventilatoires et le mode d administration sont cruciaux, le choix de l interface est également très important. L adhésion du patient à la technique dépend en grande partie du confort lié à l interface utilisée. De nombreux progrès technologiques on été réalisés dans la conception des interfaces pour améliorer leur confort, réduire les complications et ainsi améliorer leur tolérance et réduire les échecs de VNI [1]. Tant que les masques n étaient pas capables d assurer un confort et une étanchéité suffisants, la technique n était guère utile, elle pouvait même comporter des risques. Les masques s adaptent aujourd hui beaucoup mieux aux formes individuelles du visage et permettent d obtenir la meilleure étanchéité possible. Nous présenterons dans cette mise au point, les différentes interfaces, leurs avantages, leurs inconvénients, afin de faciliter notre choix en pratique clinique. Les interfaces «classiques» L interface idéale L interface idéale devrait posséder le maximum des qualités essentielles exposées ci-dessous. Elle doit assurer une bonne étanchéité, afin d éviter les fuites et garantir un niveau de pression efficace pour la ventilation. Elle ne doit pas entraîner d irritation nasale, que ce soit sur l arête nasale ou au niveau des ailes du nez. Elle doit être le plus «confortable» possible, de faible poids, pour être bien tolérée pendant la ventilation. L espace mort doit être le plus faible possible. Sa mise en place et son ablation doivent être aisées. Le masque facial Principe Les masques utilisés aujourd hui pour la VNI sont dans la majorité des cas de type industriel et recouvrent soit le nez (masque nasal) soit le nez et la bouche (masque facial). En prenant appui sur l arête nasale, les pommettes et recouvrant la lèvre inférieure ou le menton, le masque facial permet de limiter les fuites d air par la bouche rencontrées au cours de la ventilation nasale. Léger, fabriqué en matière plastique transparente, la sensation de claustrophobie ressentie par certains patients est ainsi réduite. Sur son pourtour, un coussinet en silicone améliore le confort du sujet. Il est largement utilisé pour la VNI en réanimation [2 9]. En fonction des fabricants, trois à six tailles de masque sont disponibles. Un harnais de fixation est nécessaire pour stabiliser le masque et pour éviter son décollement du visage lors de l insufflation. Avantages Ses principaux avantages sont la limitation des fuites et par conséquent une meilleure efficacité ventilatoire, la possibilité d atteindre des niveaux de pression de ventilation élevés, la possibilité d utiliser la respiration buccale. Le maintien de ce type d interface, chez un patient en IRA, nécessite moins de coopération de la part du patient que pour l utilisation d un masque nasal. Le masque facial est

3 22 F. Vargas, G. Hilbert utilisé en première intention chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë. En fait les patients dyspnéiques inhalent souvent par la bouche et supportent difficilement un masque nasal. Fabriqué en matériau transparent, le masque facial permet la surveillance de l émission de sécrétions buccales et nasales. La majoration de l espace mort qu il induit n est en général pas un facteur limitant si le volume courant délivré est adapté. Inconvénients En revanche, les appuis sont importants, susceptibles de générer un inconfort, des douleurs locales, des rougeurs et des lésions cutanées. La prévention de ces lésions est faite d un ensemble de petits moyens. Il vaut mieux tolérer une fuite, qu administrer une pression cutanée trop importante. Des compresses appliquées sur les joues peuvent limiter les fuites, surtout chez les sujets maigres. De même, des pansements adhésifs peuvent être utiles pour répartir les pressions exercées, notamment à la racine du nez. Les irritations oculaires sont une autre complication. L espace mort est supérieur à celui d un masque nasal ; le risque d inhalation de liquide gastrique est important en présence de vomissements. En revanche, l impossibilité de parler, boire, manger, ou expectorer, ne sont pas de réels inconvénients si la VNI est utilisée de façon discontinue. Le masque nasal Principe Le masque nasal, le plus fréquemment utilisé, recouvre le nez en prenant généralement appui sur l arête nasale, la face interne des pommettes et la lèvre supérieure. Il existe comme pour le masque facial une grande variété de modèles et de tailles. De nombreuses améliorations ont été apportées pour améliorer l étanchéité des masques et ainsi minimiser le serrage du harnais et améliorer le confort du patient. En particulier, des masques avec coussinets en silicone ou remplis de gel ont été commercialisés. Des cales frontales en mousse ou en silicone, adjointes ou intégrées au masque, permettent de mieux répartir les zones de pression du masque au niveau du visage et diminuent l appui sur l arête nasale. Avantages Ses principaux avantages sont un poids faible (30 à 50 g), un meilleur confort, un espace mort faible, la possibilité de parler, d expectorer, voire de boire pendant les séances de ventilation. La sensation de claustrophobie est réduite. Inconvénients Malgré la grande variété de masques nasaux industriels, des fuites d air autour du masque ou des problèmes de lésions cutanées peuvent persister. Ces complications cutanées au niveau des points d appui du masque, à type d érythème ou même parfois d escarre [10] peuvent conduire à une situation d échec de la VNI [11]. De plus, obtenir la fermeture de la bouche chez un patient polypnéique, en IRA est souvent difficile, et le maintien de ce type d interface nécessite une grande coopération de la part du patient. Surtout, l incapacité d occlure la bouche et de respirer par le nez chez certains malades en IRA, va créer des fuites et diminuer l efficacité de la ventilation. L embout buccal Il s agit d un embout en matière plastique mis à la bouche et qui peut être maintenu de différentes façons : par la main, en le serrant entre les dents, à l aide d un moulage dentaire débordant sur les gencives, par un harnais de fixation placé autour de la tête. L embout buccal nécessite une grande coopération de la part du patient en IRA. En l absence de coopération, les fuites autour de l interface et par le nez vont diminuer l efficacité de la ventilation. En situation aiguë, le problème des fuites va être exacerbé lorsque le malade est somnolent et/ou durant les périodes de ventilation nocturne. Cette interface n est pratiquement pas utilisée en aigu ou alors en relais d une interface mal tolérée, ou pour Patrick et al. [12] pendant quelques minutes, en tout début de prise en charge par la VNI d un patient en IRA, avant d utiliser un masque conventionnel (facial ou nasal). Les principaux effets secondaires liés aux interfaces «classiques» Les lésions cutanées Les lésions cutanées à la racine du nez, ou au niveau de la face, sont liées aux points de pression du masque qu il soit nasal ou facial. Leur incidence varie de 2 à 31 % [11,13 24] et a atteint 70 % dans une étude où les patients étaient sous VNI en continu [25]. Il est crucial de surveiller régulièrement l état cutané du patient et de mettre en place très précocement une protection des zones présentant des rougeurs ou déjà des lésions. Cela est particulièrement vrai pour les patients immunodéprimés chez lesquels la tolérance du masque peut être très diminuée en raison de l altération de l état général et nutritionnel, de la thrombopénie et de la mucite fréquente chez les patients d oncohématologie en aplasie. Les fuites Le problème, sans doute le plus important, est celui des fuites. Ces fuites ont plusieurs conséquences. Les irritations oculaires Ces conjonctivites surviennent si l œil se trouve dans l axe du jet aérien. L incidence des irritations oculaires atteignait 16 % dans l étude de Foglio et al. [26] et 17 % dans celle de Benhamou et al. [13]. L hypoventilation Du fait de l incapacité d occlure la bouche et de respirer par le nez chez certains malades en IRA, le problème des fuites concerne en priorité la VNI au travers d un masque nasal. Carrey et al. [27] ont démontré que la réduction franche de l activité électromyographique diaphragmatique, témoin de la mise au repos partielle du diaphragme,

4 Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation non invasive : choix de l interface 23 ne s observe que lors des périodes de VNI où la bouche est fermée. En effet, lorsque la bouche est ouverte, l activité électromyographique diaphragmatique est proche de celle observée en ventilation spontanée, et le bénéfice de la VNI par la mise au repos du diaphragme disparaît. Asynchronisme patient ventilateur Cet asynchronisme patient ventilateur peut survenir en cas de fuite importante, chez des patients sous VNI en mode VS-AI-PEP (ventilation spontanée en aide inspiratoire associée à une pression expiratoire positive), lorsque le trigger expiratoire est en débit. À cause de la fuite, le respirateur ne détecte plus de chute du débit, continue le plateau inspiratoire alors que le patient souhaite expirer. Cet asynchronisme est responsable d un inconfort et surtout d un effort respiratoire accru [28]. L échec de la VNI Le rôle potentiel des fuites dans l échec de la technique de VNI a été rapporté par Soo Hoo et al. dans une des rares études consacrées aux facteurs prédictifs de succès et d échec de la méthode [29]. Les patients bronchopneumopathes chroniques obstructifs (BPCO) en décompensation aiguë étaient ventilés avec un masque nasal, en mode volume assisté contrôlé. Les patients en échec de VNI avaient un volume de fuites buccales plus grand (314 ± 107 ml vs 100 ± 70 ml, p < 0.01). Lésions cutanés Malheureusement, face à un problème d étanchéité du masque, le réanimateur est souvent tenté de serrer d avantage l interface, avec pour conséquence l inconfort du patient et le risque d apparition ou d aggravation de lésions cutanées. Autres effets secondaires Ce sont essentiellement la sécheresse et l obstruction nasale. Elles sont observées avec la ventilation nasale principalement si des périodes de ventilations longues sont réalisées. L incidence atteignait 20 % dans l étude de Foglio et al. [26]. Comparaison des interfaces classiques Ces interfaces ont surtout été comparées chez des patients chroniques. Navalesi et al. ont évalué les effets à court terme de la VNI réalisée avec trois types d interface (masque nasal, facial et les «embouts narinaires») chez 26 patients atteints d insuffisance respiratoire chronique hypercapnique non décompensée [30]. Bien que la VNI réalisée avec chacune des interfaces produisait une amélioration par rapport à la ventilation spontanée, des différences étaient observées entre les trois types de masque : le masque nasal était le mieux toléré, mais la réduction la plus importante de la PaCO 2 était obtenue avec le masque facial. Le volume courant et le volume minute étaient plus grands avec le masque facial qu avec le masque nasal, vraisemblablement lié à l absence des fuites buccales qui auraient pu se produire avec le masque nasal. Anton et al. ont évalué l efficacité et la tolérance à court terme du masque nasal et facial chez des patients BPCO stables [31]. Quatorze patients étaient randomisés pour être ventilés pendant 15 minutes avec un masque nasal (n = 7) ou facial (n = 7). Aucune différence n était retrouvée dans les deux groupes sauf une réduction plus importante de la fréquence respiratoire avec le masque facial. La tolérance était également comparable avec les deux interfaces. Le masque facial représente l interface la plus fréquemment utilisée au cours de la VNI appliquée en aigu [32]. À partir de la seule étude prospective randomisée, réalisé en unité de soins intensifs, comparant le masque facial au masque nasal dans cette situation, à efficacité clinique égale, il semble falloir privilégier le masque facial pour sa meilleure tolérance en termes de fuites [33]. En effet, Kwok et al. ont comparé deux masques, facial et nasal, en termes de tolérance, paramètres gazométriques et réponse clinique chez 70 patients (35 dans chaque groupe) avec IRA d étiologies diverses [33]. L intolérance au masque était significativement plus fréquente chez les patients ventilés avec le masque nasal que chez ceux qui étaient traités avec le masque facial. L intolérance au masque nasal était liée spécifiquement aux fuites buccales excessives, qui se produisaient malgré des réajustements fréquents du masque et l utilisation de sangles pour soutenir le menton et essayer de tenir la bouche fermée. La claustrophobie était, en revanche, la cause principale d intolérance avec le masque facial. Succès de la VNI, taux et cause d intubation, durée d hospitalisation, mortalité, paramètres gazométriques et hémodynamiques, score de dyspnée, durée et complications de la VNI n étaient différents dans les deux groupes. Girault et al. ont comparé dans une récente étude randomisée et contrôlée chez des patients BPCO en décompensation respiratoire l efficacité et la tolérance de la VNI [34]. Les résultats préliminaires de cette étude montraient que le taux d échec de l interface était plus important avec le masque nasal qu avec le masque facial (73 versus 19,5 %, p < 0,0001), principalement en raison des fuites majeures (chez 94 % des patients). Le changement d interface réalisé en cas d échec du masque nasal a permis d éviter l intubation chez 26 patients (59 %), de sorte que le taux d intubation était similaire dans les deux groupes (13,5 versus 19,5 % avec le masque nasal et facial, p = 0,45). Cependant, le confort était meilleur et les complications de la VNI étaient moindres avec le masque nasal. Aucune différence n était retrouvée entre les deux groupes pour la durée de la VNI, la durée d hospitalisation et la mortalité. De nouvelles interfaces ont été développées avec pour principaux objectifs de limiter les fuites, d améliorer la tolérance cutanée et d autoriser ainsi une application plus prolongée de la VNI. Les nouvelles interfaces Les prototypes ou masques faciaux améliorés Le principales amélioration des ces masques faciaux concernent l épaisseur du coussinet et la présence de cales frontales en mousse ou en silicone, adjointes ou intégrées au masque, permettant de mieux répartir les zones

5 24 F. Vargas, G. Hilbert de pression du masque au niveau du visage. Ce type d interface, comparé au masque facial classique permettrait une diminution significative des lésions cutanées et l amélioration du confort du patient [35]. Le full face masque ou masque facial total Cette interface permet de recouvrir l ensemble du visage, modifie les appuis et permettrait une amélioration du confort du patient. Dans une étude portant sur neuf patients insuffisant respiratoire chronique, Criner et al. ont démontraient que la VNI délivrée avec cette interface était confortable et améliorait les échanges gazeux [36]. Enfin, dans une étude réalisée chez 12 patients BPCO en IRA, publiée sous forme d abstract, la correction de l hématose avec le masque facial total était comparable à celle obtenue avec le masque nasobuccal, mais avec une meilleure tolérance [37]. L inconvénient théorique de cette interface est son espace mort important. Pourtant, Fraticelli et al. ont comparé différentes interfaces au cours de la VNI pour IRA. Le résultat le plus significatif de cette étude était l absence d effet négatif de l espace mort sur les échanges gazeux et les efforts du patient [38]. Dans notre expérience cette interface semble moins idyllique. En fonction de la morphologie du sujet, Il peut exister de nombreuses fuites autour du masque. La sensation de claustrophobie est parfois plus importante chez certains patients que pour le masque facial. Enfin, ce masque intègre une valve de sécurité pour permettre au patient de respirer même en cas de panne du ventilateur ce qui peut poser problème lorsque la VNI est délivrée avec certains ventilateurs de réanimation. Le masque Bacou ou «masque de pompier» Ce masque est en compromis entre le masque facial total et nasobuccal. Cette interface, dans notre pratique, possède les avantages du masque facial mais est mieux supportée lorsque la VNI doit être plus prolongée. L étanchéité est supérieure à celle du masque facial total. Son espace mort plus important n a pas d effet délétère sur l efficacité de la ventilation [38]. C est l interface que nous utilisons actuellement en deuxième intention. L helmet Le casque ou «helmet», véritable bulle placée sur la tête des patients, a été, à l origine, utilisé pour administrer de l oxygène pendant les séances d oxygénothérapie hyperbare. Le casque n a aucun contact avec la tête, ainsi il devrait être plus confortable que le masque facial. Maintenant développé pour la VNI, il est actuellement très utilisé, notamment par les équipes italiennes. Son intérêt a plus particulièrement été évalué et démontré dans la prise en charge des IRA hypoxémiques qui nécessitent une VNI très fréquemment prolongée [39,40] ou des investigations à risque telle que la fibroscopie bronchique [41]. Un des inconvénients les plus importants du casque pourrait être l importance de l espace mort généré par le casque de près de 8 à 12 L selon la taille et les modèles actuels. Cela pourrait effectivement limiter l efficacité de la VNI et en limiter l intérêt, notamment chez les patients hypercaniques [42]. Des auteurs italiens ont donc comparé la faisabilité et l efficacité du casque à celles d un masque facial chez des patients hypercapniques en exacerbation aiguë de BPCO [43]. Dans ce travail, la réduction du recours à l intubation était comparable dans les deux groupes (70 versus 58 % ; p = 0,22), de même que la durée de séjour et la mortalité. En revanche, si le casque s avérait mieux toléré, il ne permettait pas d améliorer aussi efficacement l hypercapnie que le masque facial. Il y a donc des d arguments pour penser que l on puisse recourir à ce type d interface en cas d intolérance des interfaces plus conventionnelles, non seulement chez les patients hypoxémiques, mais également chez les hypercapniques. Deux études réalisées chez des volontaires sains ont comparé l «helmet» à un masque facial à différents niveaux de pressions d aide inspiratoire associés à une PEPe [44,45]. Le casque mettait un temps beaucoup plus long que le masque facial pour atteindre le niveau choisi de pression inspiratoire et ainsi ne prenait pas en charge le travail des muscles inspiratoires aussi efficacement que le masque facial. Dans tous les cas, il faut garder à l esprit que les réglages nécessitent l utilisation de débits d insufflation et de niveaux de pressurisation (niveau d AI et PEPe) plus importants qu avec une interface classique. Cela afin de limiter au mieux l accroissement du travail respiratoire et l asynchronisme patient ventilateur (déclenchement inspiratoire, cyclage inspiration expiration) [46]. Enfin, il faut savoir que le monitorage des volumes expirés peut s avérer tout à fait aléatoire avec ce type d interface. Quant à la tolérance du casque, si celle-ci semble bien supérieure au masque sur les données de la littérature, il faut cependant noter ses effets sur l oreille moyenne, certes réversibles mais à ne pas forcement négliger chez certains patients [47]. Par ailleurs, certains patients ne peuvent tolérer cette interface en raison de claustrophobie, et la sensation de confort est toute relative en raison de la chaleur parfois très importante à l intérieur du casque (prohibant d ailleurs l utilisation de réchauffeur), de l apparition de buée se formant à l intérieur du casque et de lésions cutanées au niveau des aisselles, survenant chez des patients fragilisés, secondaires aux points de contacts des sangles de fixations. Choix de l interface Puisque l interface est un déterminant majeur de l efficacité de la VNI, il convient d essayer d optimiser son choix pour chaque patient. Cette optimisation repose sur plusieurs facteurs complémentaires. Rôle du référent technique Le choix du masque, qui convient le mieux à un malade donné, doit être fait par quelqu un d expérimenté. Dans notre service, au même titre qu il y a un référent médical, un kinésithérapeute est le «référent technique» de la VNI. Il participe aux essais et choix de ventilateurs pour la réalisation de la VNI, et conduit les essais des interfaces proposées aux membres de l équipe. Il a également en charge

6 Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation non invasive : choix de l interface 25 le nettoyage des masques et des circuits de ventilation, la maintenance de ce matériel et des ventilateurs spécifiques de VNI. Il connaît ainsi au mieux les avantages et inconvénients de chaque type d interface. Il prépare des sets comprenant le circuit adapté à un ventilateur donné et le type de masque utilisé préférentiellement dans le service, dans trois gammes de tailles : petit, moyen, et grand, ce qui permet de débuter la VNI, si le kinésithérapeute n est pas disponible, avec du matériel de qualité présélectionné. Chaque fois qu il est disponible, ce référent technique choisit le masque et aide l infirmière en charge du patient à installer l interface. Surtout, il va évaluer précocement, puis régulièrement la tolérance du masque et le niveau des fuites. Une ou plusieurs personnes peuvent servir de «référents techniques» à la place des kinésithérapeutes comme par exemple une surveillante, une infirmière anesthésiste en charge habituellement du matériel de ventilation, des infirmières. Un autre élément clef est la formation de l équipe médicale et paramédicale, ce qui permet de débuter la VNI à n importe quel moment, y compris la nuit, période où nous ne disposons pas de kinésithérapeute. Enfin, chaque séance de VNI est accompagnée d une procédure écrite de surveillance réalisée par l infirmière s occupant du patient et où sont notés, entre autre, la nature, la tolérance et les effets secondaires de l interface utilisée. Choix varié de types et de tailles d interfaces Même si un type d interface satisfait la majorité des intervenants d un service et est régulièrement utilisé, il faut continuer de tester les nouveaux modèles et d enrichir la gamme des interfaces disponibles. Il faut disposer d un choix varié de types et de tailles d interfaces qui soient utilisables par le plus grand nombre possible d intervenants. Choix de l interface pour débuter la VNI dans l IRA En raison du problème crucial posé par les fuites et leur retentissement sur l efficacité ventilatoire, il nous paraît logique de proposer le masque facial en première intention. Il s agit de notre pratique actuelle, toutes indications de VNI confondues. L étanchéité au niveau du masque est un point très important. La recherche d une adéquation entre le masque et la morphologie faciale du patient, et d une bonne qualité du coussinet qui sera en contact avec les points d appui, doivent être préférés à une fixation trop ferme qui va diminuer l acceptation de la méthode. Il faut aussi avoir à l esprit que le choix du masque n est qu un des aspects de l optimisation de la VNI. Il est également très important de limiter la pression dans le masque, un facteur jouant un rôle dans les fuites et dans la tolérance de la méthode. Évaluation précoce, puis régulière de l interface et de sa tolérance Au même titre qu il convient d évaluer précocement l efficacité ventilatoire de la VNI, il faut évaluer rapidement la tolérance cutanée du masque et le niveau des fuites. Il est crucial de surveiller régulièrement l état cutané du patient et, ainsi, de mettre en place très précocement une protection des zones présentant des rougeurs ou déjà des lésions. Nous utilisons la VNI selon un mode séquentiel dans l IRA, qu il s agisse de patients BPCO ou de patients aux poumons antérieurement sains [4,6]. Les évaluations régulières de la tolérance du masque sont ainsi facilitées par les débranchements fréquents de la ventilation. Dans tous les cas il ne faut pas hésiter à changer d interface. Notre choix de deuxième intention portera sur des masques faciaux de nouvelles générations ou les masques faciaux totaux. Le casque de ventilation connaît un engouement considérable en Italie et d excellents résultats ont été rapportés. Cependant, cette interface peut être responsable d un surcroît de travail ventilatoire et de dyspnée, d un risque potentiel de ré-inhalation de CO 2, à bien mettre en balance avec le bénéfice majeur obtenu en respectant l intégrité de la face. En pratique, dans de nombreuses unités incluant la nôtre, l helmet n est utilisé qu en deuxième, voire troisième, intention, comme alternative au masque facial en cas de lésions cutanées responsables d intolérance avec un risque d échec de la méthode. Conclusion L interface patient ventilateur est un déterminant majeur de l efficacité de la VNI, et il est important d essayer d optimiser son choix pour chaque patient. Chez les patients en IRA, le masque facial est le plus utilisé, mais le changement d interface, voire l alternance des interfaces peuvent être bénéfiques à certains patients. Enfin, il faut rappeler que le choix de l interface doit être associé aux autres mesures aptes à améliorer le confort et à limiter les effets secondaires des masques, comme la limitation des pressions de ventilation, l optimisation des réglages de l aide inspiratoire et le choix d un mode de ventilation discontinu. Références [1] Hill NS. Saving face: better interfaces for non invasive ventilation. Intensive Care Med 2002;38: [2] Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: [3] Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Gukov B, Donner CF, et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. 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