La Fissure Anale. Grégoire de Bonnechose
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- Benjamin Primeau
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1 La Fissure Anale Grégoire de Bonnechose
2 Epidémiologie L une des principales causes de consultation proctologique Adultes jeunes Sex ratio : 1 Post-partum
3 Facteurs de Risques Constipation, selles dures Diarrhée prolongée Accouchement voie basse Rapport anal
4 Physiopathologie Multifactorielle : cercle vicieux Traumatisme et déchirure de la muqueuse anale Douleur anale Spasme du sphincter interne sous jacent Diminution de la perfusion anale secondaire à l hyperpression sphinctérienne è auto-entretien de la fissure è chronicisation (40% des cas)
5 Diagnostic : interrogatoire ++ Syndrome fissuraire en 3 temps : Douleur à l exonération Soulagement après passage de la selle Réveil de la douleur Rectorragies minimes trace sur le papier toilette Prurit Anal
6 Examen proctologique Inspection marge anale : déplisser les plis de l anus Toucher rectal très douloureux / non réalisable Hypertonie sphinctérienne Anuscopie : douloureuse visualisation de la fissure
7 Localisation Postérieure >90 % : la plus fréquente (défaut de vascularisation physiologique) Antérieure 5% : Chez la femme, surtout post partum Latérale : rechercher une cause secondaire
8 Formes cliniques Fissuration anale : état pré fissuraire Déchirure superficielle Brulure Fissure aigüe : syndrome fissuraire classique Évolution : guérison spontanée ou chronicisation Fissure chronique Douleur et contracture moins importantes Épaississement des berges Marisque d aval
9 Fissure chronique Ulcération creusante > 6-8 semaines Atteinte des fibres transversales du sphincter interne Fibrose ou bourrelet péri-fissuraire Généralement moins douloureuse
10 Ulcération en forme de raquette Fond rosé, berges fines Fissure Anale Aigue
11 Fissure chronique > 6 semaines
12 Formes cliniques Fissure infectée Abcès sous fissuraire palpable au doigt +/- fistulisé à la marge anale Fissure du post partum
13 Fissure Anale Infectée % Abcès sous fissuraire
14 Fissure Anale du post partum Prédominance antérieure de la fissure Symptôme fréquent dans les 6 semaines suivant l accouchement (environ 10%) Manométrie rectale : absence d augmentation des pression de repos Quels mécanismes impliqués? Martin JD. Post-partum anal fissures. Lancet 1953; Corby H, Donnelly VS, O Herlihy C, O Connell PR. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg 1997; 84:86-8.
15 Fissure Anale du post partum ETUDE OBSERVATIONNELLE : 165 parturientes : 2 ont présenté une fissure pendant la grossesse 25 dans le post-partum : 10 fissures antérieures 12 postérieures 3 mixtes è Survient dans les 6 premières semaines suivant l accouchement. Incidence : % Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650-5.
16 Facteurs de Risques significatifs Constipation % des femmes Accouchement traumatique (moins de puissance) Episiotomie Forceps Poids important NN / Terme tardif Durée d expulsion prolongée Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45: Corby H, Donnelly VS, O'Herlihy C, O'Connell PR. Anal canal pressures are low in womenwithpostpartum anal fissure. Br J Surg 1997;84:86-8.
17 Diagnostics différentiels A évoquer devant : Forme clinique atypique, latérale Mauvaise évolution après traitement médical bien conduit (quelques semaines) Terrain particuliers : VIH / Crohn Avis spécialisé +++
18 Diagnostics différentiels Antécédent de chirurgie anale / traumatisme Atteinte anale de la maladie de Crohn Ulcération péri-anale Fistule Ano-Rectale Maladie granulomateuse (TB Sarcoïdose) Causes malignes : Hémopathies : leucémie lymphome Cancer anal IST (HIV, syphilis, chlamydia)
19 Atteinte anale de la maladie de Crohn Ulcérations à bords suintants Oedématiées Contexte % de formes anales inaugurales
20 Maladie granulomateuse Tuberculose - Situation sanitaire - Adénopathie inguinale Sarcoïdose
21 Causes Malignes Souvent indurées Þ Biopsies systématiques si atypies Carcinome épidermoïde de forme fissuraire
22 IST Fissures anales et VIH Herpès Anal Étude sur 516 patients SMIT Bichat 208 ont une lésion anale 50 (11%) ont une fissure anale Ni les pratiques sexuelles ni les caractéristiques de l infection de sont des facteurs de risque Abramowitz L, Benabderrahmane D, Baron G, Walker F, Yeni P, Duval X. Systematic Evaluation and Description of Anal Pathology in HIVinfected Patients during the HAART Era. Dis Colon Rectum 2009 ; 52:
23 Traitement Médicamenteux (1ere intention) Régulateurs du transit Laxatifs : osmotiques, huileux Alimentation riche en fibres Topiques locaux : suppositoires / pommades Si bien conduit, environ 50% de bon résultats dans la fissure chronique
24 Traitement Traitement médicamenteux de 2 ème intention BUT : sphinctérotomie chimique réversible Dérivés nitrés : 60% amélioration aigu Céphalées HTA Brulures Toxine botulique locale Supérieur aux dérivés nitrés et placebo Méta analyse : pas de supériorité vs traitement 1 ère intention Inhibiteurs calciques topiques
25 Traitements médicamenteux de 2eme intention Limites ++ Taux de rechute importants Absence d AMM (sauf dérivés nitrés) Pas de différence d efficacité mise en évidence avec le traitement chirurgical d emblée
26 Traitements chirurgicaux Fissurectomie +/- anoplastie En première intention en France Sphinctérotomie latérale : anglo-saxons ++ Levée du spasme du sphincter anal Fissure laissée en place 10% d incontinence anale Fissurectomie avec sphinctérotomie dans le lit fissuraire
27 Fissurectomie simple +/- Anoplastie
28 Sphinctérotomie Latérale (Anglo-saxons) 95 % de guérison 10% incontinence anale!!!
29 Algorythme
30 Take Home Messages Cause fréquente de consultation Syndrome fissuraire Localisation postérieure +++ Evoquer les causes secondaires si atypie Traitement médicamenteux 4-6 semaines REGULATEURS TRANSIT Topiques Locaux Si échec, traitement chirurgical
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