DOSSIER DE PRE INSCRIPTION FAM D ARGENTAN

Transcription

1 PHOTO DOSSIER DE PRE INSCRIPTION FAM D ARGENTAN ETAT CIVIL (Joindre une copie de la carte d identité) NOM :... Prénom(s) :... Date de naissance : / / / / Lieu de naissance :... Nationalité :... Adresse : Situation familiale : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf (ve) Nombres d enfants Demande de candidature effectuée par : o Un parent o Service Social o Etablissement Médico-social o Service de soins o Service de tutelle o Autre NOM :... Prénom :.. Lien de Parenté :... Adresse : Raison(s) de la demande de placement (Orientation CDAPH, réorientation, rapprochement familial, etc.) :... (1) Rayez les situations inexactes Page 1 sur 14

2 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS o Sécurité Sociale N de Sécurité Sociale de l intéressé(e) : / / / / / / / - / / Caisse : C.P.AM. M.S.A. Autres (précisez) :... o Mutuelle Nom et adresse :.... N d adhérent :... o Allocations N d Allocataire (Caisse d Allocations Familiales) :... Allocations perçues : A.A.H. (Allocations Adultes Handicapés) A.E.S. (Allocation d éducation spéciale) P.C.H. (Prestation Compensatrice Handicap) A.L.S. (Allocation Logement Social) AUTRE o CDAPH Décision CDAPH : Placement : Validité de la notification : du / / / / au / / / / Carte d Invalidité : OUI NON Si oui, date de validité : / / / / Joindre une copie de la notification CDAPH mentionnant l orientation o Assurance Nom et adresse de la compagnie d assurance :... Responsabilité civile N :... Situation des Parents : o Père NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Lieu de naissance :... Situation : Célibataire, Marié, Décédé (1) Profession :.. Adresse : o Mère NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Lieu de naissance :... Situation : Célibataire, Marié, Décédé (1) Profession :.. Adresse : (1) Rayez les situations inexactes Page 2 sur 14

3 En cas d urgence, priorité des appels Protection juridique Mandat de protection future : Tutelle : Curatelle : Joindre une copie de la notification de jugement Nom.Adresse : Lien familial :... Situation du candidat dans la famille (fratrie) : NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Adresse :... Profession :... NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Adresse :... Profession :... NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Adresse :... Profession :... NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Adresse :... Profession :... NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Adresse :... Profession :.. NOM :... Prénom :... Date de naissance : / / / / Adresse :... Profession :... Nature des relations de la personne avec sa famille : (1) Rayez les situations inexactes Page 3 sur 14

4 Situation du candidat au jour de la demande : Etablissement Médico-social, précisez : Adresse :... Date d entrée : / / / / En qualité de : Internat Externat Semi-Internat En famille (chez ses parents, frère, sœur, etc.), précisez :... En famille d accueil : NOM :... Prénom :... Adresse :... Etablissement de soins, précisez :... Autres, précisez :... Etablissement fréquenté Date d entrée Date de sortie Ville Département FREQUENCE DES SORTIES EN FAMILLE Tous les week-ends Tous les 15 jours 1 fois par mois Jamais Autres (vacances) : TYPE D ACCUEIL SOUHAITE Internat Accueil de jour Accueil temporaire (1) Rayez les situations inexactes Page 4 sur 14

5 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX - page 5 à 8- (À joindre au dossier sous pli séparé à l attention du Médecin de l établissement) Nature du handicap :... Handicap(s) associé(s) (sensoriel, moteur, etc.), précisez :... Antécédents médicaux :... Antécédents chirurgicaux :... (1) Rayez les situations inexactes Page 5 sur 14

6 Antécédents psychiatriques :... Allergies connues... Examen clinique Taille :... Poids :... IMC :... Appareil cardio-vasculaire Pression artérielle :... Fréquence cardiaque :... Etat veineux :... Appareil respiratoire Dyspnée Cyanose Toux Expectorations Appareil digestif Diarrhée Constipation Douleurs abdominales Autres Troubles de la déglutition origine :... Alimentation liquide Alimentation solide Mixte Appareil dentaire Haut Bas Dénutrition Etat dentaire :... Dernière consultation dentiste :... (1) Rayez les situations inexactes Page 6 sur 14

7 Peau Escarres Eczéma Psoriasis Photosensibilisation Ulcères Mycoses Acné Autre... Examen neurologique Trouble de la marche Trouble de l équilibre Paralysie Épilepsie : OUI NON Type de crise... Fréquence... Trouble de la mémoire Déficit moteur Déficit sensoriel Anxiété Trouble du langage Céphalée Qualité de la vue... Qualité de l ouïe... Prothèse auditive : Droite Gauche Port de lunettes : OUI NON Suivi neurologique : si oui :... Nom du neurologue habituel... Date de la dernière consultation... Date de la dernière consultation d ophtalmologie... Avec le Dr... Examen psychique Trouble du comportement : Désorienté Agité Dépressif Personnalité abandonnique Déambulant Fugueur Troubles du sommeil Anxieux Délirant Violent Dépressif Troubles autistiques Troubles du comportement sexuel Troubles du comportement alimentaire Appareil locomoteur Corset Chaussures orthopédiques Malformations Autres... Problèmes articulaires : Lesquels :... Problèmes osseux : Lesquels :... Chutes : fréquences :... Gynécologie Moyen de contraception :... Problèmes gynécologiques :... Dernière consultation de gynécologie le :... Avec le Dr... Dernier frottis le... Dernière mammographie le... (1) Rayez les situations inexactes Page 7 sur 14

8 Suivi médical Médecin généraliste :... Adresse :... Médecins spécialistes : Noms... Adresse... Spécialité... Noms... Adresse... Spécialité... Noms... Adresse... Spécialité... Noms... Adresse... Spécialité... Noms... Adresse... Spécialité... Traitement médical : OUI NON Traitement en cours Si oui, merci de joindre une copie du traitement Observations complémentaires Date du dernier rappel DTPolio :... Joindre une copie du carnet de vaccination (1) Rayez les situations inexactes Page 8 sur 14

9 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VIE QUOTIDIENNE DU RESIDANT Nom... Prénom... Age... Lever Se réveille seul OUI NON Se lève aussitôt réveillé OUI NON Reste dans son lit OUI NON Hygiène Se rase seul OUI NON Se coiffe seul OUI NON Se lave seul : - Le visage OUI NON - Le tronc OUI NON - Les membres supérieurs OUI NON - Les mains OUI NON - Les régions intimes OUI NON - Les pieds OUI NON - Le dos OUI NON - Les jambes OUI NON - Les cheveux OUI NON A besoin d être stimulé OUI NON Connait son schéma corporel OUI NON Pour la toilette du matin, prend : - Une douche OUI NON - Un bain OUI NON Se lave au lavabo OUI NON Se brosse les dents seul OUI NON Habillage S habille seul OUI NON Se déshabille seul OUI NON Choisit ses vêtements OUI NON Sait assortir ses habits OUI NON Sait adapter sa tenue au temps OUI NON Met ses vêtements au sale OUI NON Range ses vêtements OUI NON (1) Rayez les situations inexactes Page 9 sur 14

10 Alimentation Régime alimentaire : OUI NON Si oui, précisez : Sait se servir OUI NON Sait couper sa viande OUI NON Sait ouvrir un pot de yaourt OUI NON Sait peler un fruit OUI NON Sait remplir son verre OUI NON Manifeste de l intérêt pour le repas OUI NON Est sélectif dans ses gouts OUI NON Quels sont les aliments qu il n apprécie pas : Mange vite OUI NON Mange peu OUI NON Mange lentement OUI NON Type d alimentation : Normale OUI NON Mixé OUI NON Viande haché et légumes normaux OUI NON Elimination Continence Incontinence urinaire Incontinence fécale Urinaire Occasionnelle Occasionnelle Fécale Nocturne Nocturne Totale Diurne Diurne Sommeil et repos Se couche à quelle heure environ :... S endort rapidement : OUI NON Se réveille la nuit OUI NON A un traitement pour dormir OUI NON Si oui, lequel :... Fait la sieste OUI NON A un rituel d endormissement OUI NON Si oui, lequel :... (1) Rayez les situations inexactes Page 10 sur 14

11 Locomotion orientation transferts Difficultés à la marche OUI NON Aime marcher OUI NON Se repère dans les lieux connus OUI NON Se repère dans les lieux nouveaux OUI NON Peut se lever seul OUI NON Peut se coucher seul OUI NON Peut s assoir seul OUI NON Observations : A l intérieur, se déplace : De façon autonome OUI NON Avec canne OUI NON Avec déambulateur OUI NON En fauteuil roulant : Autonome Tierce personne A l extérieur, se déplace : De façon autonome OUI NON Avec canne OUI NON Avec déambulateur OUI NON En fauteuil roulant : Autonome Tierce personne Utilise du matériel spécifique pour la vie quotidienne :... Communication - relations La notion d autrui existe pour lui OUI NON Réagit au contact provoqué par l autre OUI NON Communique facilement OUI NON Quel moyen de communication utilisé en priorité : Langage Cris Pleurs Silence Gestes Sait utiliser un téléphone OUI NON Cohérence et repères Reconnait ses proches OUI NON A acquis les règles de vie en société OUI NON A par moment des comportements inadaptés OUI NON Si oui, lesquels : (1) Rayez les situations inexactes Page 11 sur 14

12 Connait des repères dans son lieu de vie OUI NON Connait des repères hors de son lieu de vie OUI NON Sait se repérer dans le temps : Matin midi soir Jour de la semaine Le mois La saison Rythme jour- nuit Se repère sur un itinéraire habituel OUI NON Comportement En situation de frustration, est en mesure de se contrôler OUI NON Si non, quel comportement adopte-il : Obéit systématiquement à ses impulsions OUI NON Est agressif régulièrement OUI NON Réagit agressivement à des stimuli spéciaux OUI NON Si oui, lesquels :... Perçoit la dangerosité d une situation OUI NON Réagit de façon adaptée à cette situation OUI NON Fait appel en cas de danger OUI NON Peut ajuster ses réactions aux lois et conventions sociales OUI NON Manifeste des satisfactions adaptées en rapport avec ses réalisations : OUI NON Informations complémentaires sur le comportement : Sexualité Canalise spontanément ses pulsions sexuelles OUI NON Associe sexualité et intimité OUI NON Adopte un comportement sexuel socialement acceptable (Partenaires libres, consentants) OUI NON Entretien de l environnement Sait faire son lit OUI NON Sait ranger ses affaires OUI NON Sait effectuer certaines tâches ménagères OUI NON Si oui, lesquelles... (1) Rayez les situations inexactes Page 12 sur 14

13 Activités et loisirs Occupe seul son temps libre OUI NON Regarde la télévision OUI NON Ecoute la radio OUI NON Ecoute de la musique OUI NON Aime les jeux de société OUI NON A des centres d intérêt personnel OUI NON Si oui, lesquels... Ses activités actuelles :... Ses loisirs actuels :... Suivi médical A un traitement OUI NON Prend correctement ses médicaments OUI NON Accepte son traitement OUI NON Sait localiser sa douleur OUI NON Sait expliquer sa douleur OUI NON Habitudes de vie et rituels: Déroulement d une journée type : (1) Rayez les situations inexactes Page 13 sur 14

14 SIGNATURES Date : Candidat Représentant légal/famille Etablissement demandeur Merci de retourner ce dossier à : ANAIS Siège Social Dossier candidature FAM d ARGENTAN 32 rue Eiffel ALENCON Zone réservée à l établissement Dossier reçu le : Complet Incomplet (1) Rayez les situations inexactes Page 14 sur 14