Epidémie de grippe H1N1. 06 juin 2009

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1 Epidémie de grippe H1N1 06 juin 2009

2 Le virus grippal Comporte plusieurs genres: A, B, C. Seuls les genres A et B sont pathogènes pour l homme Chaque genre est divisé en sous types selon la composition de 2 proteines Hémaglutinine (H) Neuraminidase (N) Potentiel de mutation élevé Neuraminidase Hémagglutinine ARN simple brin segmenté Protéine M 2 (Type A seulement)

3 Les virus grippaux Type A: Existent chez l homme et chez l animal Sous types généralement différents et distincts Types B et C: presque exclusivement chez l homme. Réservoirs animaux : Oiseaux aquatiques, porcs Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) Présence de nombreux sous-types pour influenza A : 15 HA 9 NA Réservoirs humains : Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que H3.

4 Mutations du virus grippal Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N) => Epidémie L'immunité acquise dans la population humaine lors des précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie. Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique. Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et de virus animaux => Pandémie Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts Ne concerne que le type A

5 Pandémies grippales Mortalité au cours des pandémies du 20 e siècle Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans «Grippe espagnole» A(H1N1) 30 millions de décès dans le monde Jusqu à 50 % de la population mondiale peut être affectée «Grippe asiatique» A(H2N2) 1 million de décès dans le monde Grippe porcine 1976 : 200 cas, 1 décès 40 millions de vaccins «Grippe de Hong- Kong» A(H3N2) 0,8 millions de décès dans le monde 500 Guillain Barre : 30 décès Mars 2003 : Pays-Bas 84 cas H7N7, 1 DC

6 Pandémie : prerequis Nouveau virus rencontrant une population naïve Virus capable de se répliquer et de causer la maladie Transmission inter-humaine efficace

7 Recombinaison entre sous types humains et animaux Favorisé par promiscuité humains-animaux Facilité par hôte intermédiaire: le porc Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine Peut aussi se produire directement chez l homme en cas de co-infection

8 Mécanisme théorique de reassortiment pour l émergence d un virus pandémique A(H 1 N 1 ) Virus PB1 HA NA PB1 HA

9 Pandémies et épidémies : pandémie - A H1N : pandémie - A H2N : pandémie - A H3N : H1N1 porcine (1 cas humain, USA) 1977 : A H1N : A H3N2 porcine (2 cas humains) 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) : A H5N1 aviaire (423 cas, 258 DC, 15 pays) 2009 : A H1N1 porcine

10 La grippe: une maladie infectieuse contagieuse Incubation : 1 à 7 jours Signes (toux, fièvre, courbatures) : 5 à 10 jours. Contagiosité : maximum de 12 jours 24 à 48 heures avant l apparition des signes pendant la période symptomatique Transmission : Essentiellement par voie aérienne (respiratoire) Aussi par contact Lors des contacts rapprochés Favorisée par le confinement

11 Pouvoir pathogène des virus grippaux Transmission du virus par aérosols, gouttelettes et contact (aviaire: déjection, plumes, viande crue, eau souillée,...) Production dans les sécrétions respiratoires pendant 5-10 jours, occasionnellement jusqu à 21 jours (enfants). La période de production virale est constamment plus étendue dans le cas des souches aviaires (enfants et adultes)

12 Reconnaître la grippe Présentation clinique souvent modifiée : signes respiratoires absents ou minimes symptômes non respiratoires : changement d humeur, anorexie,, Insuffisance respiratoire chronique Fièvre isolée

13 Bénéfice d un traitement précoce Durée de la maladie chez les patients traités selon le délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse 48 h 36 h 24 h j j 12 h 0 h j j Durée de la maladie (jours) Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h Dia: C Chidiac

14 Oseltamivir en milieu institutionnalisé en période épidémique Épidémie : A/H3N2/Sydney/05/97 10 centres en Ontario, Canada 1/10 : amantadine en prophylaxie, Oseltamivir en traitement 9/10 : Oseltamivir en prophylaxie et traitement (pour 5 centres, échecs de l amantadine : relais par Oseltamivir) Oseltamivir : arrêt des épidémies pour les 8 centres évaluables Bowles SK et al. J Am Geriatr Soc, 2002 ; 50 : Dia: C Chidiac

15 Efficacité de la vaccination antigrippale chez les patients Méta-analyse (20 cohortes) Diminue le risque de : Maladies respiratoires (- 56%) Pneumonies (- 53%) Hospitalisations (- 50%) Décès (- 68%) Chez les plus de 65 ans Diminue le risque de : Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%) Pneumonie et grippe (- 39%) Insuffisance cardiaque (- 27%) Décès (- 50%) Gross et al, Ann Intern Med Couch et al, NEJM 2000

16 Mortalité attribuée à la grippe et couverture vaccinale. Pts 75 ans en France, à Réseau GROGs (Open Rome) - Données : INSERM (SC8), INSEE, CNAMTS, GEIG 16

17 Vacciner les soignants protège les patients Etude randomisée Intérêt de la vaccination systématique des soignants Institutions de personnes âgées Mortalité chez les résidents 102/749 (13,6%) si soignants vaccinés 154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés Carman et al, Lancet 2000

18 Vaccin antigrippal : couverture vaccinale études en France en gériatrie Etude pilote (2002) 2315 soignants: 31.2% Etude VESTA (2005) 2485 soignants 62 services; 53 exploités; 5916 lits Âge =38.9 ans SSR/SLD Couverture globale 23.4% Rothan tondeur ORIG Aging clin Res 2006 ; Gavazzi G Vaccine (soumis)

19 Pandémie 2009 Début identifié 26/04/09: 38 cas dans 2 pays Au 05/06/09: cas dont 58 en France 125 DC (0 en France) 69 pays Transmission secondaire dans plusieurs pays Létalité apparente: 0,6% > grippe saisonnière: 0,1-0,3% Touche plutot des gens jeunes

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22 L origine probable de la nouvelle grippe A H1N1? Grippe aviaire H5N1 Virus aviaire Mexique Monde + Grippe porcine + Grippe Saisonnière H3N2 Possible réassortiment du virus La Gloria? Modification du virus par Réassortiment / Mutation : Nouveau virus H1N1 Dia T May

23 Définition de cas (InVS au 5/6/9) Cas possible si: Syndrome respiratoire aigu brutal signes généraux : fièvre>38 ou courbature ou asthén ie et signes respiratoires : toux ou dyspnée séjour dans zone de circulation virale ou contact étroit avec cas Même lieu de vie que cas index; Contact direct, en face à face, < 1 mètre du cas index au moment de toux, éternuement ou discussion Cas probable Cas possible grave ou PCR+ ou contact avec cas probable Cas certain Confirmation biologique nouveau virus H1N1

24 Les procédures de prise en charge Deux situations bien différentes : Période d alerte pandémique : prise en charge d un ou quelques cas suspects isolés Période pandémique : gestion médecine de ville et hospitalière d afflux massif de patients

25 CAT Cas possible Appel 15 Transport patient vers établissement siège de SAMU Isolement respiratoire Prélèvement nasal Traitement tamiflu Retour domicile et arret traitement si prélèvement négatif Hospitalisation si prélèvement positif Cas contact étroit de cas possible Rester au domicile 7j à compter dernier contact Ou infirmation du diagnostic Éviter contacts tiers, hygiène ++

26 Recommandations d hygiène La grippe A(H1N1) (ex porcine, ex mexicaine) est une grippe: Même modes de transmission et de prévention que la saisonnière Précautions contact + gouttelettes. Contact Hygiène des mains (SHA) Blouse si soins Gouttelettes Masques Chirurgical pour les patients FFP2 pour le personnel

27 Si pandémie hivernale: dispositif de soins ambulatoires Appui au dispositif de permanence des soins Maintien à domicile des patients Préservation de l hôpital (Hospitalisation réservée aux cas les plus graves) découpage départemental en X «Territoires grippe» 4 types de structures permettant de renforcer le dispositif Les centres de coordination sanitaire et sociale Les centres de consultation Les structures d hébergement intermédiaire Les centres de mise à disposition de matériels

28 Les centres de coordination sanitaire et sociale Assurer la coordination sanitaire et sociale (soins IDE, kiné, portage de repas..) Centraliser les besoins en masques et antiviraux Être un relais d information entre les professionnels et la DDASS 1 CCSS / territoire grippe Les centres de consultation Apporter un appui au dispositif libéral Disposer d un lieu de consultations pour patients grippés Ouverture progressive des centres sur le département en fonction de la saturation des cabinets libéraux Les structures d hébergement intermédiaire Éviter des hospitalisations par la mise en place de «domiciles de substitution» Prendre en charge les personnes qui ne doivent pas être hospitalisées mais qui ne peuvent pas rester à domicile (patients isolés, personnes fragiles, handicapés) 1 structure/ territoire grippe au moins Ouverture H 24/24 Les centres de mise à disposition de matériels Mise à disposition de matériels pour les professionnels de santé libéraux et les établissements médico-sociaux masques FFP2 masques chirurgicaux 19 sites de mises à disposition

29 Conséquences de la (pré) pandémie Eléments positifs Sévérité très < grippe aviaire H5N1 Nombreuses épidémies de H1N1 antérieures peu sévères Les vaccins saisonniers comportent toujours une souche H1N1 Saison peu propice à la circulation des virus grippaux Sensibilité au Tamiflu & Relenza Vaccin facile à mettre au point Plans «grippe aviaire» déjà en place Eléments négatifs Risque de résurgence à l automne Risque de virulence accrue par adaptation à l homme Risque de résistance aux antiviraux Limitation des chaines de production de vaccin: pari à faire Vaccin grippe saisonnière 2009/2010 Vaccin souche A(H1N1)

30 Sources d informations Lettre d information sur les urgences sanitaires Numéros utiles SAMU : 15 InVS : Informations «grand public» (depuis l étranger) Informations voyageurs (MAE):