Isolement respiratoire

Transcription

1 Isolement respiratoire Précautions gouttelettes, Précaution aérosols JLPR 13 èmes journées Lyonnaises paramédicales M.C. Nicolle PH Hygiène Hospitalière HCL

2 Deux niveaux de précautions : Précautions standard à appliquer à tout patient quel que soit son statut infectieux Précautions complémentaires à appliquer pour prévenir la transmission de certaines infections définies en fonction du mode de transmission de l agent infectieux - par «contact» - par «gouttelettes» - par «aérosol» isolées ou associées 2

3 protection masque, yeux hygiene des mains Gants nettoyage environnement Les précautions Standard blouse déchets Exposition sang Projections liquides bio Linge Matériel de 3 soins

4 Transmission aéroportée 4

5 La pénétration d une particule est fonction de son diamètre TRACHEE particules > 10 microns BRONCHES particules : 5 à 10 microns BRONCHIOLES particules : 1 à 5 microns ALVEOLES - particules : 0.01 à 1 micron The Aerobiologic Pathway for the Transmission of Communicable Respiratory Disease Roy, C. J. et al - N Engl J Med 2004;350 5

6 Modalités de transmission aéroportée 1) Transmission par «gouttelettes» ou droplet Particules de grande taille ( > 5µ ) = Sécrétions oro-pharyngées - produites durant la parole, la toux, l éternuement, ou certaines procédures (aspiration, fibroscopie ) - projetées sur de courtes distances (1 mètre envir.) et sédimentent rapidement (surfaces, muqueuses) : court courrier - déposées sur les muqueuses nasales, buccales ou conjonctivales - atteintes voies aériennes supérieures 6

7 Modalités de transmission aéroportée 1) Transmission par «gouttelettes» ou droplet Infection à adénovirus, Bronchiolite du nourisson (VRS), Grippe (V. influenza), Infection à méningoccoque, 7

8 Modalités de transmission aéroportée 2) Transmission par aérosol Dissémination de petites particules, droplet nuclei : ( 5µ ) aérosols - longtemps en suspension dans l air, transportées sur de longues distances, au gré des courants d air long courrier - possibilité de contamination à distance de la source (maîtrise de la ventilation ) - atteintes voies aériennes inférieures DROPLET NUCLEI Ex : Tuberculose, Varicelle.. 8

9 Modalités de transmission aéroportée 2) Transmission par aérosol Exemple : transmission nosocomiale d une varicelle en réa - patient intubé, ventilé un infirmier - uniquement par l intermédiaire de la porte entrouverte - arguments expérimentaux (modélisation des flux) et épidémiologiques (identité de la souche par génotypage) Tang et al J Hosp Inf 2005; 61 9

10 Modalités de transmission aéroportée 2) Transmission par aérosol Transmission de tuberculose en milieu de soins : Nombreuses études : contamination malades et personnels de soins - défaut d isolement respiratoire - retard au diagnostic - absence de protection respiratoire du personnel - procédures favorisant la toux - Tuberculosis epidemic among hospital personnel Haley et al - Infect Control hosp Epidemiol1989;10 - An outbreak of multidrug resistant tuberculosis among hospitaized patients with acquired immunodeficiency syndrome N EnglJ Med 1992;326 - Nosocomial transmission of multidrug resistance mycobacterium tuberculosis : a risk to patients and healh care workers.ann Intern Med; 1992 ;117 10

11 Transmission par aérosol Transmission of multidrug resistant mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight; Diagram of the Boeing , with Seat Assignments of the Passengers and Flight Crew on Flight 4 Who Had Positive Tuberculin Skin Tests Kenyon et al - N Engl J Med 1996;334 11

12 Précautions complémentaires Précautions «gouttelettes» Précautions «aérosols» Le type de précautions dépend de la taille des particules contaminantes 12

13 Précautions gouttelettes Chambre seule,signalisation Masque chirurgical pour tout contact rapproché, ( moins de 1 m) Limitation des sorties du patient masque chirurgical si sortie 13

14 Masques chirurgicaux / air inspiré / air expulsé porté par le soignant : il le protège contre les agents infectieux transmissibles par gouttelettes Pas d étanchéité au visage : donc pas de protection respiratoire du soignant d une infection transmissible par aérosols porté par le soignant : il prévient la contamination du patient, de son environnement porté par le patient contagieux: il prévient la contamination de son entourage (patient tuberculeux) 14

15 Masques chirurgicaux Directive européenne 93/42 relative aux dispositifs médicaux (DM classe 1) Norme européenne EN (août 2005) classification du masque : 4 types Efficacité de filtration / résistance à la projection Test Type I Type IR Type II Type IIR Efficacité de filtration bactérienne (EFB)* 95% 95% 98% 98% Respirabilité (mm d eau/cm 2 ) < 3 < 5 < 3 < 5 Résistance à la projection (mmhg) Non exigée 120 Non exigée 120 Note : les Types IR et IIR sont «résistants à la projection». * mesure de l efficacité de filtration du matériau par mesure de la BFE ( bacterial filtration efficiency) avec aérosol de 3 µm 15

16 Précautions gouttelettes Masques chirurgicaux Ne pas oublier de - consulter les notices d emploi fournies par les fabricants. - bien ajuster les masques : dépliage complet du masque, liens bien serrés ou élastiques bien en place, pince-nez ajusté - Procéder à une hygiène des mains après avoir mis le masque, après l avoir enlevé - éliminer le masque immédiatement après l avoir enlevé - ne pas le réutiliser - ne pas le conserver autour du cou «un masque doit être porté ou jeté» 16

17 Précautions aérosols Maîtrise de la ventilation Masque de protection respiratoire 17

18 Précautions aérosols 1) Maîtrise de la ventilation Patient : dépister- isoler traiter Isolement : décision médicale Chambre seule obligatoire porte fermée signalisation - ventilation en pression négative. avec sas. au moins 6 à 12 renouvellements/heure. ventilation indépendante des autres pièces - aération fréquente 18

19 Précautions aérosols 2) Patient Patient : - sorties de la chambre : limitées avec un masque respiratoire informer service receveur - manoeuvres favorisant expectorations : limitées (fibroscopies, aérosolthérapie, kiné respiratoire ) Patient intubé, ventilé : - système d aspiration protégée, - filtre sur circuit expiratoire Prévention et prise en charge de la tuberculose CSHPF 2003 Réanimation : 3 eme conférence d experts

20 Précautions aérosols 3) Personnel - Masque de protection respiratoire Masque de protection respiratoire = Pièces faciales filtrantes (FFP): - le mettre avant d entrer dans la chambre, - correctement ajusté - l éliminer après la sortie de la chambre Objectif : limiter l inhalation des aérosols contaminés en suspension dans l air La protection respiratoire dépend de 2 facteurs : - efficacité de filtration de l air ambiant pour les fines particules : capacité de filtration - étanchéité au visage du masque : fuite au visage 20

21 Précautions aérosols 3) Masque de protection respiratoire - L efficacité est mesurée selon des tests définis dans la norme EN Les performances des pièces faciales filtrantes (FFP) prennent en compte la fuite au joint facial, l efficacité du média filtrant Pénétration maximale Fuite totale * Efficacité Coût en FFP1 20% <22% 78 % 0,5 FFP2 6% <8% 92 % 1 N95 FFP3 1% < 2% 98 % 5 essais normalisés avec un aérosol de 0.6 µm (particules de 0.1 à 1 µm) 20

22 Précautions aérosols 3) Masque de protection respiratoire FFP2 et FFP3 existent avec et sans valve la valve facilite l expiration 22

23 Précautions aérosols 3) Masques de protection respiratoire Directive européenne 89/686/CEE relative aux équipements de protection individuelle. (contrôles par des organismes notifiés selon des essais normalisés) Indications sur les APR: - le numéro et l année de la norme EN le marquage CE et l organisme notifié Balty INRS - la classe d efficacité (FFP1, FFP2, FFP3). Conformité Avis JO 12 juin 2005 inrs 23

24 Précautions aérosols 3) Masques de protection respiratoire Bonne utilisation : - Vérifier que le masque est bien ajusté : obturer la surface filtrante avec les mains, inspirer lentement, vérifier que le masque tend à s écraser. s il est possible d inhaler, le masque fuit - Mettre l appareil de protection respiratoire avant d entrer dans la chambre, correctement ajusté et l éliminer après la sortie de la chambre.

25 Précautions aérosols 3) Masques de protection respiratoire Les recommandations officielles: SRAS : (DGS 2003) FFP2 : patient suspect ou atteint de SRAS Tuberculose: (CSHPF 2003) FFP1 : Soins à un patient contagieux FFP2 : Situations à risque: Intubation, expectoration induite, Tuberculose multi-résistante Pandémie grippale : FFP2 à défaut FFP1 (DGS 2005)

26 En conclusion, - Isolement : décision médicale - Rédaction de procédures (HCL intranet) - Formation personnel - Audit des pratiques Attention au choix des masques :s appuie sur l évaluation des risques. pathogénicité des micro-organismes. modes de transmission. nature des soins, durée d exposition 26