Synthèse rapport Couty

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1 Synthèse rapport Couty Il faut savoir que les maladies mentales touchent 1 personne sur 5 chaque année. La prévalence est élevée en France et en augmentation constante. 2 plans successifs ont été mis en place dernièrement ( en 2002 et 2005/2008 ). La France souhaitait continuer sa politique d action en santé mentale, des nouvelles orientations en matière d organisation territoriales des établissements de santé et de gouvernance hospitalière sont à l ordre du jour. 1 c est pourquoi Mme la ministre de la santé a demandé de mener une réflexion sur la psychiatrie et la santé mentale afin de redéfinir les missions, l organisation, la mise en œuvre d une politique de santé publique et de suggérer des recommandations en lien. Mission a donc été donné à la commission Couty pour menée une réflexion d ensemble sur la psychiatrie et la santé mentale. Mission m a été donné par le bureau pour essayer de vous présenter le rapport couty. Cette commission a rendu son rapport fin janvier Elle constate qu une loi en santé mentale intégrée dans la politique de santé publique par un volet santé mentale est nécessaire. Son travail s est donc porté sur le cadre d une politique en santé mentale, sur une nouvelle organisation territoriale de la psychiatrie et de la santé mentale et enfin sur les conditions de réussite de celle-ci. 1- le cadre d une politique en santé mentale la psychiatrie participe avec d autres acteurs des secteurs medico-social et social, a la bonne mise en œuvre d une politique de santé mentale. Celle-ci doit s intégrer à la politique de santé publique et s appuyer sur trois aspects indissociables : sanitaire, social et médico-social. Il faut renforcer le rôle institutionnel des malades, de leur famille ou de leur entourage, acteurs à part entière du système de santé aux côtés des professionnel. Intégrer une représentation des usagers en santé mentale dans les instances des hôpitaux et structures de soins. A l heure actuelle, les patients souffrant de troubles psychiques ne sont pas distingués des autres au niveau de leur représentativité et de leur participation aux différents groupes ( sauf dans les hôpitaux psy ). Pour cela, des associations ou autres membres pourraient siéger par exemple à la CNCPH (Le conseil National Consultatif des personnes Handicapées), à la CNSA(la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie), à l instance nationale de mise en œuvre de politique de santé mentale pour un niveau national, à la conférence régionale de santé, à l ARS pour un niveau régional, CDPH (conseil départemental consultatif des personnes handicapées), à la commission exécutive des MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées), à la commission départementale des droits et de l autonomie en ce qui concerne le niveau départemental, et enfin à des conseils locaux de santé mentale.

2 2 Ces associations des usagers sont indépendantes et autonomes. Elles nécessitent donc une aide financière de l état sous forme de subventions mais aussi un soutien dans leurs actions auprès des patients en particulier aide au maintien et au développement de groupes d entraide mutuel (GEM) qui sont des outils d insertion et d accompagnement des patients. La création d un bureau des usagers dans les établissements de soins permettrait de délimiter un lieu de rencontre pour le public, les familles, les patients et les soignants et de diffuser de l information sur les problèmes de santé mentale, sur les traitements, sur les droits des malades etc. Enfin, une évaluation des structures, des activités et des pratiques doit être généralisée et étendue. Elle pourra être effectuée par l HAS, qui pratique déjà la certification des établissements, et les futures ARS sur les pratiques professionnelles, les structures tant intra qu extra-hospitalière. Dans ce but, il faudra faire un effort important sur la formation des personnes à la démarche d évaluation. 2- Une nouvelle organisation territoriale de la psychiatrie pour répondre aux besoins du malade dans un cadre de parcours personnalisé et de continuité de prise en charge La commission pense qu il est prioritaire pour les patients de garder le contact avec les structures de soins ou avec les soignants afin de maintenir une prise en charge, un traitement, un suivi et une stabilisation de leur état psychique. Pour cela, il est nécessaire de clarifier le rôle des différents acteurs de soins, des différentes structures possibles et de maintenir une bonne coordination entre tous ( médecins, infirmiers, travailleurs sociaux ). La continuité des soins passe par la désignation d un responsable de suivi individuel de chaque patient, le développement d une pratique de la visite à domicile et la coordination des différents acteurs des soins et de la réinsertion sociale. Actuellement, pour la commission, il n existe pas ou peu de dispositifs de coordination en France. La commission a identifié trois niveaux d organisation : - le 1 er niveau rassemble les acteurs du soins ( médecins généralistes, psychiatres libéraux, les CMP, structures extra hospitalières ) et les acteurs sociaux ou médico-sociaux (collectivités locales, éducation nationale ) - le 2 ème niveau comprend les hôpitaux et établissements d hospitalisations ( urgences psy, hospitalisation à domicile, hospitalisations complètes ) - le 3 ème niveau qui concerne la recherche et des structures très spécialisées. Elle propose de rénover ces niveaux d organisation par : a) au 1 er niveau : en créant de Groupements locaux de coopération (GLC) pour la santé mentale. Pour pallier à ces manques de coordination entre les divers professionnels de proximité de la santé, du social, et de la réinsertion, et toujours dans un but d une meilleure prise en charge du patient et de sa famille, il a été proposé de créer des GLC ( groupements locaux de coopération ) pour la santé mentale. Ces GLC regrouperaient tous les acteurs de la

3 prise en charge du patient (1 er niveau : soins ambulatoire, social, éducatifs, associations, collectivités, établissements publics, privés etc )et comprendraient des équipes mobiles. Une permanence serait assurée 24h/24 pour les patients, leur famille, les professionnels. Il n y aurait pas de lits d hospitalisation mais un lien avec les hôpitaux. Ces GLC seraient sous contrat avec l ARS. Ils auront la responsabilité de la mise en œuvre de la politique locale dans ces différents aspects et de l organisation des modalités de prise en charge de 1 er niveau. Ils auront comme organe délibérant un conseil local pour la santé mentale( représentant des usagers, hospitalier, médecins généraliste et psychiatre, acteur sociaux et pouvoirs publics). 3 b) Au 2 ème niveau : établissements privés et publics doivent contractualiser avec les GLC l accueil des patients les établissements privés et publics doivent organiser les modalités de prise en charge des urgences psychiatriques, de l hospitalisation complète ou à domicile et les actions intersectorielles. Cela doit se penser en lien avec l organisation des soins somatiques, le territoire de santé (loi HPST) et par un engagement contractuel avec les GLC. c) Enfin, au 3 ème niveau : où la recherche, les expériences de fonctionnement d équipes médicales seront favorisées et encouragées afin de compenser un défaut d attractivité et de répartition géographiques des moyens en psychiatrie. Cela passe par la mise en œuvre rapide de la valorisation des activités en psychiatrie (VAP) qui doit devenir une priorité ministérielle et la garantie des financements actuels de la psychiatrie dans l attente de leur réforme. Faisant suite à des phases aiguës et d hospitalisation, des structures spécialisées dans la réinsertion, la réhabilitation psychosociale et l éducation thérapeutique seraient une approche pertinente pour l accompagnement et la prise en charge des patients. Il conviendrait dès lors, à des fins de réinsertion sociale, d organisation de vie quotidienne et sociale et de réadaptation à une activité de favoriser ses soins par le développement de ces structures. De même, les soins en milieu carcéral, nécessite une approche des plus attentives et spécifique du fait de la forte présence de personnes présentant des troubles psychiques. La mise en œuvre du programme de création d UHSA (unité d hospitalisation spécialement aménagée) doit être accélérée, la coordination entre les équipes psychiatriques, les personnels des UCSA (unité de consultation et de soins ambulatoire) et l administration pénitentiaire recherchée. L organisation en réseau national pour les SMPR (services médicaux psychiatrique régional), implantés en milieu carcéral, et pour les UMD (unité pour malade difficile) serait une réponse à l harmonisation de mode de fonctionnement, à l élaboration de bonnes pratiques, à l élaboration de critères d évaluation, à la formation spécifiques des professionnels et à la prévention de la violence dans ces milieux difficiles. 3- Les conditions de réussite Pour la commission se pose tout d abord la question des professionnels :

4 4 On note une pénurie de certains professionnels tels que les psychiatres et les infirmiers contrairement aux psychologues. Outre la pyramide des ages intervenant chez les psychiatres comme chez les infirmiers, la commission souligne que pour ces derniers, il existe un problème qualitatif du fait de l extinction du corps des infirmiers psychiatriques : «Ces professionnels issus d une formation générale où l enseignement de la psychiatrie est souvent minimal, connaissent des difficultés d adaptation à la spécificité de la prise en charge des patients psychiatriques, de plus il est très difficile de leur confier des missions de première évaluation et d orientation.» Le nombre et la diversité des métiers de la psychiatrie aussi peuvent générer des délais incompatibles avec la prise en charge en temps utile et efficiente des patients, susceptible de lui éviter une situation de crise. Pour les psychiatres, la commission propose de prendre des mesures incitatives à l installation dans des bassins de population préalablement définis. La mise en place d un contrat santé/solidarité avec les GLC devrait favoriser l engagement de médecin généraliste ou spécialiste dans l organisation des prises en charge coordonnées de ces patients par l intermédiaire, par exemple, de condition de partage des permanences de soins, de formation continue, etc La clarification de la répartition des compétences et des responsabilités des deux premiers niveaux de l organisation de la santé mental, au niveau local : le GLC, au niveau territorial : les établissements de santé, doit simplifier et favoriser la réalisation de coopération entre professionnels. Celle-ci doit être actualisée et précisée avec trois objectifs : une nouvelle répartition des tâches au sein des équipes, la nécessité de redéfinir les cursus de formation des soignants pour rendre ces professions plus attractives et le besoin d une prise en charge pluridisciplinaire avec des soignants et non soignants. Après une concertation de tous ces professionnels sur une nouvelle répartition des tâches, sur les champs de compétences de chacun et les responsabilités liées, une nouvelle coopération naîtra notamment entre psychiatre et infirmier, entre psychiatre et psychologue. La formation des professionnels doit être revue elle aussi : Pour les psychiatres, il manque d enseignants praticiens mais aussi de terrains de stages pour les internes. Il sera prévu des stages en CMP, dans le secteur médico-social, dans le secteur privé. Il faudra renforcer la formation en psychiatrie légale et en expertise judiciaire, développer l assistanat par des mesures plus attractives, rendre obligatoire un semestre de stage en psychiatrie dans la formation initiale des médecins et favoriser le rôle formateur des psychiatres. Pour les infirmiers, il faut maintenir et accentuer la formation d adaptation à la psychiatrie et le tutorat par des infirmiers expérimentés. Il faut développer le temps initial de formation en psychiatrie et dans les stages. Il faut ensuite prévoir une spécialisation des infirmiers en santé mentale et en psychiatrie grâce au cursus LMD (master professionnel de spécialisation). Pour les psychologues, ils devront bénéficier de stages en psychiatrie et d études de cas cliniques au cours de leur formation. Il faudra également mieux définir leur rôle et leurs actes.

5 Pour les autres professionnels agissant autour du patient, il faudra augmenter le nombre de postes : as, éducateurs spécialisés, ergothérapeutes et intégrer des modules de psychiatrie dans leur formation initiale. 5 Un autre facteur important dans ces conditions de réussite concerne le développement de la recherche. Des unités Inserm consacrées à la recherche en psychiatrie existent maintenant. La recherche étant perçue comme utile, elle commence à se développer. Le CNRS et le ministère de la santé soutiennent cette démarche. Cependant, la recherche clinique est peu développée. Afin de développer celle-ci, il faut recruter des chercheurs à double formation ( théorique et clinique ), des personnels non médicaux ( psychologues ), favoriser le lien avec les associations de malades et consacrer des moyens à la recherche épidémiologique et en santé publique. Une organisation de la surveillance et de la veille en santé mentale et psychiatrie doit être mise en place. A ce jour, seul l institut de veille sanitaire ( InVS) a réalisé une étude sur ce sujet permettant de fournir des données tant qualitatives que quantitatives sur la population atteinte de troubles mentaux, sa répartition géographique, les moyens existants etc ce travail de surveillance et de veille pourrait donc être confié à l InVS avec des études régulières ( tous les 7 à 10 ans ) sur les chiffres, les prises en charge, les conditions de vie des patients. Les travailleurs au contact premier des patients ( généralistes, pédiatres, infirmiers scolaires, travailleurs sociaux ) sont des acteurs essentiels. Facteur supplémentaire, promouvoir la santé mentale par des campagnes d information et une politique de promotion de la santé mentale. Elle doit être un nouvel objectif national. Il faut lutter contre la discrimination et la stigmatisation du malade, de la santé mentale. Enfin, cette politique de santé publique s axe sur la prévention, essentiellement auprès des enfants et des adolescents. Pour cela, des équipes mobiles sont organisées au sein des GLC, formées pour dépister précocement des comportements à risques, des troubles ou des milieux environnementaux propices au déséquilibre de l état psychique de l enfant ou de l adolescent. Cette prévention/dépistage pourrait s élargir au milieu scolaire : l éducation nationale doit, en collaboration avec le ministère de la santé, mettre en place un plan de prévention incluant bien sûr une formation des enseignants et des travailleurs éducatifs. Conclusion/analyse succinte La grande nouveauté de ce rapport réside dans la seule création de GLCoopération et la réorganisation des soins. On peut se poser les questions de : - savoir si la création d une structure administrative supplémentaire est pertinente et améliorera la qualité des soins. - si de diviser les soins en deux secteurs distincts permettra d améliorer la coordination des soins? Aujourd hui celui-ci est coordonné par un seul acteur : l hôpital et ses CMP

6 - si de fait ; la qualité des soins apporté au plus prés des patients (soit à leur domicile) et coordonnée par l hôpital avec ses CMP, ses professionnels, ses psychiatres ne s en trouvera diminué? 6 Des travaux contributifs à la commission Couty (comme le rapport Jouvin par exemple) ont proposé d autres pistes; nous invitons donc le conseil à accepter la constitution d un groupe de travail sur la future loi santé mental et son plan. Nous rappelons que cette loi, va être un enjeux capital pour nos patients, leurs droits (modification des conditions d hospitalisation sous contrainte..)et pour la qualité des soins dispensés en psychiatrie. Cette loi aura un fort impact sur les conditions d exercices des infirmiers auxquels nous devons nous préparer. Nous pourrions donc imaginer créer un groupe de travail, dont la mission serait de préparer un rapport sur cette loi santé mentale, sur les infirmiers (ères) de psychiatrie et le positionnement du CNOI.