Etude de coûts du programme VIH pour les entreprises forestières membres du GFBC Cameroun PPP GFBC-GIZ

Transcription

1 Etude de coûts du programme VIH pour les entreprises forestières membres du GFBC Cameroun PPP GFBC-GIZ décembre 2011 Anne Claire HAYE Mérimé Tchakouté Nathalie Nkoué 1

2 SOMMAIRE ACRONYMES... 4 Objectif et contexte de l étude Analyse des coûts du programme de prévention du VIH dans 6 (six) sites forestiers Dépenses totales du programme VIH par site Coût du programme VIH par employé Comparaison avec les dépenses de santé totales Activités de sensibilisation Activités de dépistage Analyse des dépenses de dépistage Résultats du dépistage sur les sites forestiers en Activités de formation du personnel La prise en charge des PVVIH sur les sites forestiers : circuit de soins et éléments de coûts Coûts officiels et coûts réels Circuit de soins pour les PVVIH, coûts du suivi biologique et prévention des maladies opportunistes Le traitement ARV Recommandations pour l internalisation du programme VIH par les entreprises et le rôle du GFBC Recommandations pour la sensibilisation Recommandations pour le dépistage Recommandations pour la formation Recommandations pour la prise en charge La mutuelle en entreprise et recommandations pour sa viabilité. L exemple du site forestier de Nguti Présentation du projet de mutuelle du site de Nguti Analyse et commentaires généraux sur le cas de la mutuelle de Nguti, la «MSCSW» CONCLUSION ANNEXE 1 : Coûts unitaires ANNEXE 2 : Coût moyen par site ANNEXE 3 : Fiche par entreprise Mindourou ALPICAM Dimon PANAGIOTIS Libongo SEFAC

3 4- Lokomo THANRY Djoum SFID Ngutti WIJMA ANNEXE 4 : Dépenses de santé totales ANNEXE 5 Mercuriale ANNEXE 6 : Qualité du traitement des PVVIH par région et par site (source CNLS) ANNEXE 7 Conduite à tenir pour la réduction des risques de résistance ANNEXE 8 Classification OMS des stades cliniques de l'infection à VIH de l'adulte ANNEXE 9 : Outils méthodologiques pour le lancement d une mutuelle

4 ACRONYMES AFD ANRS ARV CAP CDV CNLS EDS GFBC GIZ FM IEC IRD ONUSIDA PCS PTME PNLS PPP PVVIH SIDA VIH Agence Française de Développement Agence Nationale de Recherche sur le SIDA Anti- Retro Virus Connaissances, Attitudes et Pratiques Centre de Dépistage Volontaire du VIH Comité National de Lutte contre le SIDA Enquête Démographique et de Santé Groupement de la Filière Bois du Cameroun Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (Coopération allemande) Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le paludisme Information Education Communication Institut de Recherche et de Développement Programme des Nations Unis de Lutte contre le SIDA Partenaires Contre le Sida Prévention de la Transmission Mère Enfant Programme National de Lutte contre le SIDA Partenariat Public Privé Personne vivant avec le VIH Syndrome d Immuno déficience Acquise Virus de l Immunodéficience Humaine 4

5 Objectif et contexte de l étude Contexte de l étude Le projet «GFBC-GIZ-PCS» est un partenariat public-privé entre la coopération allemande (GIZ), Partenaires Contre le Sida (PCS, financé par l Agence Française de Développement jusqu en décembre 2011) et le Groupement de la Filière Bois du Cameroun (GFBC). Ce projet, qui a démarré en mars 2007 auprès de 6 entreprises forestières, met aujourd hui en œuvre le programme de lutte contre le VIH auprès de 10 entreprises forestières. Dans le cadre de l évaluation finale de l ensemble des projets gérés par l association PCS 1, une évaluation globale du partenariat public privé mis en place au Cameroun avec la filière bois (PPP GFBC-GIZ-PCS) avait été menée entre décembre 2010 et janvier Cette évaluation comportait une composante d analyse des coûts du programme VIH dans trois sites forestiers (à Mindourou, Mbang et Douala). Cette évaluation et analyse des coûts répondait avant tout aux besoins de l évaluation finale du projet PCS mais visait par la même occasion à répondre en partie aux besoins de l entreprise dans sa connaissance de l impact financier de la maladie. A cette occasion, les entreprises avaient clairement exprimé leur satisfaction vis-à-vis du projet PPP. Cette satisfaction s est d ailleurs traduite par un engagement financier indéfectible au PPP tout au long du projet. Aujourd hui, l engagement des entreprises dans le programme poursuit sa concrétisation au travers notamment de l internalisation du financement de l équipe technique du PPP au sein du GFBC. Le projet PPP subventionné par la GIZ prendra fin en décembre Il est important à ce stade de prévoir la transition, afin de ne pas perdre les acquis du programme. C est dans cette perspective que la présente étude a été réalisée. Objectif et contenu de l étude. La présente étude analyse dans une première partie les coûts du programme VIH dans six sites forestiers (différents des 3 sites étudiés lors de l évaluation précédente) pour l année Une discussion est aussi proposée à la fin de ce chapitre pour proposer d éventuelles améliorations ou réorientation stratégique. Une seconde partie présente des éléments de réflexion et de coûts pour la prise en charge des PVVIH. Enfin, un dernier chapitre aborde la question de la mutuelle d entreprise au travers d un exemple (mise en place de la mutuelle sur le site de Nguti) et propose un certain nombre de recommandations techniques. L intérêt de cette étude repose donc aussi dans le partage d expérience au sein d une même filière. Méthodologie. L enquête a été menée par l équipe du PPP-GFBC, qui a reçu l appui technique d un consultant externe. Les 6 sites forestiers qui ont été enquêtés sont les suivants : - ALPICAM/Mindourou Région : EST - PANAGIOTIS MARELIS/Dimon Région : EST - SEFAC/Libongo Région : EST - THANRY/Lokomo Région: EST 1 Ce projet financé par l Agence Française de Développement (AFD), prévu initialement pour 3 ans, a démarré en 2007 et devrait s achever en Il vise à «promouvoir le développement par les entreprises implantées dans les pays en voie de développement, de plans d action contre le VIH/SIDA pour leurs employés, leurs ayant droits et, éventuellement, leurs soustraitants et les populations environnantes». 5

6 - SFID/Djoum Région: SUD - WIJMA/Nguti Région: SUD OUEST A noter que cette étude s est consacrée au détail des coûts en vue d aider la planification du budget interne des entreprises pour le VIH en Pour compléter la réflexion, nous invitons les lecteurs à lire ou relire le rapport d évaluation de janvier 2011, que cette présente étude complète. 6

7 1. Analyse des coûts du programme de prévention du VIH dans 6 (six) sites forestiers 1.1. Dépenses totales du programme VIH par site. En 2011, sur les 6 sites étudiés, chaque entreprise a dépensé sur ressources propres entre 2 et 3 millions de FCFA selon le site pour le programme de prévention du VIH. La part subventionnée par le GFBC (subvention GIZ et AFD) était comprise entre environ entre 1,6 et 2,8 million de FCFA selon les sites. Le PPP présente donc un profil de participation équitable entre les bénéficiaires (entreprises privées et leurs employés) et les subventions externes. Le graphique cidessous présente les dépenses totales du programme pour chaque site Coûts du programme VIH par site en FCFA (2011) Budget propre entreprise PPP GFBC Les dépenses se répartissent en trois grandes catégories d activités : (i) sensibilisation,, (ii) dépistage et (iii) formation. L essentiel des dépenses (63%) est relative à la campagne annuelle de dépistage, suivi de la formation par le personnel de l entreprise (23%) et enfin la sensibilisation (14%) (cf. graphique ci-dessous). La sensibilisation aujourd hui coûte peu car cette activité est, pour l essentiel, déjà internalisée par l entreprise (causeries organisées par les pairs éducateurs). Répartition des dépenses du programme VIH en 2011 sur les 6 sites Formation du personnel entreprise 23% Sensibilisation 14% Dépistage annuel 63% Chaque site a dépensé en moyenne FCFA pour la sensibilisation, FCFA pour le dépistage, FCFA pour la formation. Les montants varient cependant selon le site (voir le détail dans les fiche par entreprise en annexe). 7

8 COUT MOYEN PAR SITE (FCFA) Budget propre entreprise PPP GFBC Total Sous-total sensibilisation Sous-total dépistage annuel Sous-total formation Total PROGRAMME VIH Coût du programme VIH par employé. Les sites étudiés emploient entre 125 et 600 employés, soit en moyenne beaucoup moins que les trois sites étudiés précédemment 2. Si on ramène le total des dépenses du programme VIH au nombre d employés bénéficiaires sur les sites, on obtient un coût moyen par employé. Celui-ci varie considérablement suivant le site, (entre FCFA et FCFA pour la part entreprise, et entre FCFA et FCFA pour la part GFBC). Ces différences s expliquent d une part par la grande disparité du nombre de travailleurs employés, et d autre part, en raison du coût relativement fixe de l équipe mobile du PPP quel que soit le site (transport et expertise) Programme VIH en 2011 Coût moyen par employé (en FCFA) Budget propre entreprise PPP GFBC Site forestier 1-MINDOUROU ALPICAM 2-DIMON PANAGIOTIS 3-LIBONGO SEFAC 4-LOKOMO THANRY 5-DJOUM SFID 6-NGUTI WIJMA Nombre de travailleurs Comparaison avec les dépenses de santé totales Si on additionne la part financée par les entreprises avec celle du GFBC, le programme VIH à coûté entre FCFA à FCFA par employé suivant le site concerné. Ceci représente des sommes relativement importantes, si on les compare notamment aux autres dépenses de santé, qui, elles, varient entre FCFA et FCFA par employé selon les sites. La forte variation des dépenses de santé selon le site s expliquent notamment par le coût et l importance du nombre d évacuations. En outre, il est possible que certaines dépenses de santé aient été sous-estimées, notamment dans certains sites, par manque de données fournies aux enquêteurs 3. Quoi qu il en soit, l importance financière donnée au programme VIH traduit la priorité accordée au problème de santé publique que représente le VIH. 2 Cf. rapport PCS de janvier Les trois sites étudiés avaient respectivement 500, 1020 et 1066 employés. 3 C est le cas notamment de Libongo SEFAC où les dépenses relatives au médecin du travail et aux médicaments n ont pu être obtenues sur le site. Il pourra être intéressant que l équipe du GFBC revoit ces chiffres ultérieurement, en collectant l information 8

9 Comparaison des dépenses liés au programme VIH et autres dépenses de santé (FCFA) Dépense de santé hors VIH par travailleur Total programme VIH par employé 1.4. Activités de sensibilisation Les montants dépensés en sensibilisation est très variable selon les sites. Pour la part entreprise, ceci s explique en partie par la variation du nombre d employés (cf. coût par employé plus bas) ainsi que par le degré d engagement de l entreprise dans le programme. Dépenses en Sensibilisation par site en Budget propre entreprise PPP GFBC La majeure partie des budgets de sensibilisation se concentre dans l organisation du 1 er décembre (35% des dépenses), suivi par les préservatifs (26% dont 18% pour préservatifs masculins et 8% pour les féminins), puis par l achat de support de communication/motivation (t-shirts, polos, casquettes). Ceux-ci représentent à eux seuls 25%. Les causeries effectuées par les pairs éducateurs coûtent peu (14% du budget), et ont lieu de manière régulière, en général tous les deux mois. plutôt au niveau du siège des entreprises, qui possèdent parfois des données non disponibles au niveau des sites (L enquête n a récolté que les données disponibles sur les sites) 9

10 Répartition des dépenses de sensibilisation VIH sur les 6 sites (entreprise+gfbc) Ier décembre 35% Préservatifs féminins 8% Causeries (per diem PE) 14% Préservatifs masculins 18% T- shirt, polos, casq uettes 25% Les entreprises financent généralement l animation du 1 er décembre et les causeries (per diem pour les pairs éducateurs). Certains sites achètent par contre eux-mêmes les t-shirts, polos, casquettes. Le GFBC,, quant à lui, cofinance l animation du premier décembre (casquettes, t-shirts, essentiellement) et fournit les préservatifs. Les sites étudiés ont dépensé en moyenne FCFA pour la sensibilisation, dont environ 40% pris en charge par le budget propre de l entreprise et 60% par le GFBC (cf. tableau des coûts moyens ci-dessous, le détail par site est présentée en annexe dans la «fiche entreprise»). SENSIBILISATION COUT MOYEN PAR SITE (FCFA) Budget propre entreprise PPP GFBC Causeries (per diem PE) T-shirt, polos, casquettes Préservatifs masculins Préservatifs féminins Ier décembre Sous-total sensibilisation Total Les coûts unitaires relatifs aux activités de sensibilisation sont présentés ci-dessous. Coût unitaire (en FCFA) Commentaires T-shirts pr travailleurs et pairs éducateurs casquettes pr travailleurs et pairs éducateurs polos pr membres comités VIH, responsable de site préservatifs masculins préservatifs féminins per diem pour causeries carton de 720 préservatifs coûte FCFA carton de 100 préservatifs coûte FCFA par pair éducateur 1.5. Activités de dépistage Analyse des dépenses de dépistage. Le coût pour le dépistage est relativement homogène quel que soit le site et coûte en moyenne 1.6 million FCFA du côté de l entreprise et environ 1.1 million FCFA pour le GFBC.. Ceci s explique par la mobilisation systématique de l équipe mobile (2 techniciens de laboratoire et deux experts en counselling pré-et post-test) test) pour la réalisation de cette activité. 10

11 Dépenses de dépistage par site en Budget propre entreprise PPP GFBC Si on considère l ensemble des 6 sites, 60% des dépenses sont liées à la logistique de l équipe mobile (transport, per diem, logement, restauration) suivi par les honoraires des experts (techniciens de laboratoire, experts en counselling) qui représentent 26% des dépenses de dépistage. Le reste est consacré au matériel de dépistage (8%) et aux préservatifs (6%). Le graphique suivant présente cette répartition. Répartition dépenses de dépistage sur les 6 sites (entreprises+gfbc) Frais logistique transport 28% Matériel de dépistage 8% Préservatifs masculins 4% Préservatifs féminins 2% Expertise laboratoire (2) 13% Expertise counselling (2) 13% Logement restauration consultants 32% Les entreprises prennent à leur charge les frais de logistique des consultants (transport, hébergement et restauration), tandis que le PPP finance les honoraires, ainsi que le matériel de dépistage et les préservatifs. DEPISTAGE COUT MOYEN PAR SITE (FCFA) Budget propre entreprise PPP GFBC Expertise laboratoire (2) Expertise counselling (2) Logement restauration consultants logistique transport Matériel de dépistage Préservatifs masculins Préservatifs féminins Sous-total dépistage annuel Total

12 Les coûts unitaires relatifs au dépistage sont présentés dans le tableau ci-dessous. DEPISTAGE Coût unitaire (en FCFA) Commentaires Honoraires technicien de laboratoire honoraire journalier (mobilisés entre 4 et 6 jours) honoraires experts en conseil pré et post-test honoraire journalier logement et restauration par jour de mission en pension complète tests de dépistage Determine 340 Paquet de 100 coûte FCFA tests de confirmation Immunocombs Paquet de 36 coûte FCFA Tubes pour prélèvement sang EDTA 85 paquet de 100 coûte FCFA Aiguilles Vacutainer 80 paquet de 100 coûte FCFA Résultats du dépistage sur les sites forestiers en Le dépistage annuel est généralement destiné en premier lieu aux travailleurs, mais ayant-droits, riverains et soustraitants ont aussi bénéficié du dépistage de manière variable selon les sites. Dans deux sites (Dimon et Libongo) près de la moitié des dépistés n étaient pas des travailleurs. Le projet joue donc aussi un rôle de prévention auprès de la population riveraine. Ce rôle auprès de la population riveraine justifie d autant mieux le subventionnement d une entreprise privée par des bailleurs externes. Dépistage 2011 Nb de travailleurs Nb total dépistés (travailleurs + autres) Nb travailleurs dépistés % travailleurs parmi dépistés Nb autres dépistés (ayantdroits, sous-traitants et riverains) 1-MINDOUROU ALPICAM % 85 24% 2-DIMON PANAGIOTIS % 93 47% 3-LIBONGO SEFAC % % 4-LOKOMO THANRY % % 5-DJOUM SFID % % 6-NGUTI WIJMA % 47 29% % autres parmi dépistés Le graphique ci-dessous montre que le pourcentage de travailleurs se faisant dépister est assez élevé dans certains sites (plus de 70% sur 4 sites), témoignant d une bonne acceptabilité/préparation de la campagne de dépistage. Seuls deux sites avaient un taux de dépistage inférieur à 50% parmi les travailleurs (à Mindourou 50% et Libongo 23%). Sur ces deux sites, il y a eu en effet des perturbations dans la coordination et la mise en œuvre des activités de sensibilisation. A Mindourou, le point du focal du site a démissionné, il s est écoulé une longue période entre son remplacement et la reprise des activités. A Libongo, il n y a eu aucune activité des pairs éducateurs durant les deux premiers trimestres de Ces deux faits ont eu un impact sur la motivation des pairs éducateurs mais depuis, les activités reprennent progressivement.. Les résultats du dépistage de 2011 sont présentés dans le graphique et tableau suivants. Nous ne présentons que les chiffres relatifs aux travailleurs, tout d abord parce qu ils intéressent en premier lieu les entreprises et parce que l échantillon des ayant-droits ou des riverains est beaucoup trop petit pour que les pourcentages de séropositivité soit interprétables. 12

13 Résultats des dépistages chez les travailleurs (Wr) sur les 6 sites étudiés en % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 7,4% 83% 4,8% 23% 8,1% 84% 13,4% 78% 70% 2,9% 4,4% % de Wr dépistés % séro + % éligible ARV Résultats dépistage annuel 2011 chez Nb de trav. dépistés/nb % séro + parmi % éligible aux ARV Région les travailleurs trav. sur le site (%) les Wrs dépistés parmi les Wrs dépistés 1-MINDOUROU ALPICAM Est 50% 7,4% 0,7% 2-DIMON PANAGIOTIS Est 83% 4,8% 0,0% 3-LIBONGO SEFAC Est 23% 8,1% 3,7% 4-LOKOMO THANRY Est 84% 13,4% 1,4% 5-DJOUM SFID Sud 78% 2,9% 1,4% 6-NGUTI WIJMA Sud Ouest 70% 4,4% 0,9% Parmi les travailleurs qui ont effectué le dépistage, le pourcentage de séropositifs a varié entre 2.9% et 13.4% selon les sites. Même pour les travailleurs, on ne peut pas estimer de manière fiable la prévalence du VIH sur ces sites à partir de ces seuls chiffres de campagne de dépistage, étant donné que l ensemble des travailleurs ne se fait pas dépister (dépistage volontaire et anonyme) et que de nombreux biais de sélection sont possibles (ceux qui se savent déjà positifs peuvent avoir tendance à ne pas se présenter ou à se représenter l année suivante, ceux qui se pensent à risque peuvent avoir tendance à se faire davantage dépister, etc.). La confrontation avec les estimations de prévalence par régions issues de l Enquête Démographique et de Santé de 2004 (graphique ci-dessous) peut être néanmoins intéressante pour indiquer si les chiffres issus des campagnes annuelles de dépistages sont compatibles avec les estimations régionales. La prévalence du VIH est en effet estimée en 2004 à 8.6% en région Est, à 6.5% en région Sud, et à 8% en région Sud-Ouest. Evolution de la prévalence du VIH au Cameroun : (Source : CNLS) 13

14 Il faut en outre tenir compte du fait que le pourcentage de séropositivité chez les travailleurs sousgénéralement des hommes, estime probablement la prévalence sur le site, car les travailleurs sont or, la séropositivité est généralement plus élevée parmi les femmes Activités de formation du personnel Concernant la formation du personnel, l essentiel des dépenses est lié aux frais de logistique des consultants (49%) puis à leurs honoraires (37%). Répartition des dépenses de formation du personnel sur les 6 sites (entreprises + GFBC) supports de formation 5% Frais pairs éducateurs 9% Honoraires consultants (2) 37% logement et restauration 49% Budget entreprises FORMATION SUR LES 6 SITES Honoraires consultants (2) logement et restauration supports de formation Frais pairs éducateurs (en FCFA) Part GFBC (en FCFA) TOTAL entreprise + GFBC (FCFA) La formation a concerné les pairs éducateurs, les formateurs de pairs éducateurs mais aussi le personnel de santé des entreprises. Plusieurs activités de formation sont organisées au profit des bénéficiaires à savoir : Formation des pairs éducateurs, formation des personnels soignant à la prise en charge du VIH et formation des formateurs des pairs éducateurs ; Ces formations ont pour objectifs d augmenter le niveau de connaissance des travailleurs pour la promotion des activités de sensibilisation et de prévention des IST/VIH (pair éducateur) et pour la prise en charge globale du VIH (personnel soignant des infirmeries des entreprises). C est là également les jalons de l appropriation et l autonomisation des entreprises qui sont ainsi posés. Formation des pairs éducateurs 4 L EDS III établit la prévalence du VIH à 5,5 % en 2004 pour la tranche des ans et 6,8 % chez les femmes contre 4,1 % chez les hommes.. Ceci peut s expliquer notamment par la plus grande vulnérabilité à la contamination au cours d un rapport. Ce différentiel homme/femme se retrouve dans tous les pays touchés par l épidémie de VIH 14

15 Le projet a démarré les formations de pairs éducateurs dans les entreprises en 2007, conformément aux directives du BIT sur les programmes VIH en entreprise. Les pairs éducateurs jouent un rôle clé dans le programme de prévention du PPP car ils permettent une mobilisation continue des consciences et assurent la réalisation d activités fédératrices et éducatives sur les sites (sensibilisations de masse, causerie éducatives dans les écoles, marches,...). Dans certains sites très enclavées qui ne sont pas couverts par les programmes nationaux et encore moins par les médias, les pairs éducateurs jouent un rôle social remarquable. Le projet a également formé des pairs éducateurs au sein de la communauté afin d étendre davantage les services aux populations. Des réflexions doivent sans cesse être menées par le projet et les entreprises pour maintenir l engagement de ces acteurs clés des activités. Formation des formateurs des pairs éducateurs en entreprise La formation des formateurs est née de l idée qu il fallait maintenir un quota permanent de pairs éducateurs au sein des entreprises, tout en tenant compte des départs éventuels de ceux qui avaient déjà été formés comme cela a souvent été le cas. Le projet a formé des formateurs en 2011, et va poursuivre avec d autres formations au cours de la phase 5. C est un concept remarquable qui peut inspirer d autres structures. Formation du personnel soignant Les contraintes liées à la prise en charge des personnes séropositives sur les sites forestiers ont amené l équipe de coordination du projet à renforcer les capacités du personnel soignant des infirmeries des entreprises. Les formations du personnel soignant ont pour objectifs : Améliorer l implication du personnel soignant dans la mise en œuvre des activités de lutte contre le VIH/sida et la tuberculose ; - Former le personnel soignant nouvellement affecté sur certains sites ; -Consolider l organisation de la prise en charge des séropositifs en améliorant le suivi et le reporting ;- Mettre en place le dépistage de routine ; - Les formations s adressaient aux médecins des entreprises, aux infirmiers et aux techniciens de laboratoire. 15

16 2. La prise en charge des PVVIH sur les sites forestiers : circuit de soins et éléments de coûts. Le dépistage du VIH sur les sites forestiers pose la question de l organisation du circuit de soins et de la prise en charge des PVVIH, une fois ceux-ci dépistés. L accompagnement psychologique pour le changement de comportement des séropositifs, le suivi médical clinique et biologique, et le traitement si nécessaire sont autant d éléments essentiels d un programme VIH. Jusqu à ce jour, le programme PPP-GFBC ne finance pas la prise en charge médicale des PVVIH. Les entreprises du PPP ont cependant commencé à dédier un budget pour le financement des CD4 pour ses travailleurs. Pour pouvoir prendre la décision de s engager plus ou moins dans la prise en charge, les entreprises ont besoin de mieux maîtriser le circuit de soins et d avoir à disposition des éléments de coûts. Une des fonctions clés de l équipe du GFBC s avère donc l organisation de la prise en charge en lien avec le système de santé publique. Le dépistage annuel donne l occasion aux PVVIH d être mieux orienté pour le suivi de leur maladie. L infection à VIH est une affection chronique, qui peut donc s avérer coûteuse, en raison du caractère récurrent des soins nécessaires. Priorité de santé publique, la prise en charge du VIH est cependant en partie subventionnée. Toutefois, une partie importante des coûts demeurent encore à la charge du malade, notamment le suivi biologique. A ces frais, s ajoutent des coûts de transports particulièrement élevés dans le cas des sites forestiers, en raison de leur enclavement. Heureusement, seule une minorité des séropositifs dépistés vont nécessiter un suivi médical intensif. La majorité des séropositifs sont en effet asymptomatiques, et ne sont pas à un stade de la maladie nécessitant un traitement par ARV. Ils ne requièrent par conséquent qu un suivi médical relativement léger (suivi biologique semestriel). Le suivi clinique et psychologique devrait en revanche pouvoir être organisé sur place Coûts officiels et coûts réels. La prise en charge médicale des PVVIH n est que partiellement gratuite dans les formations sanitaires publiques. La gratuité concerne seulement le traitement ARV de première ligne. Les secondes lignes nécessaires en cas de résistance au traitement ne sont disponibles que dans les centres de traitement agréés des hôpitaux régionaux de Douala et Yaoundé ; ces traitements ne sont pas gratuits. Seuls certains patients inclus dans les cohortes de quelques projets de recherche clinique bénéficient gratuitement de traitements de seconde ligne (projets ANRS à Yaoundé). Le suivi biologique est à l origine de frais importants qui restent encore à la charge du patient, et constitue autant de barrières financières à la prise en charge correcte de la maladie, ce qui accroît le risque de complications et de décès du patient. Les prix bas «décrétés» des examens standards de laboratoire, ne sont pas toujours appliqués. Les CD4 se réalisent dans les CTA, mais il y a des problèmes de disponibilité permanente des réactifs et des problèmes de maintenance des appareils. Les autres bilans biologiques (NFS, glycémie à jeun, transaminases hépatiques.) se réalisent dans les 16

17 Upecs, le plateau technique en consommables y est parfois insuffisant. Le patient est parfois obligé de se déplacer vers l hôpital régional pour ses examens. Par conséquent, les prix des examens complémentaires peuvent varier sensiblement d un site à l autre. L encadré ci-dessous illustre les problèmes de la prise en charge dans le secteur public (dichotomie entre prix officiels et prix réels, ruptures de stocks, etc). Coûts du suivi biologique au Cameroun. Environ 64,2% des services de prise en charge du VIH ont appliqué le surcoût des examens biologiques, violant ainsi la décision ministérielle n 0858/MSP/CAB du 14/09/2009, fixant le coût du bilan d orientation CD4 à 2500 FCFA, le bilan pré-thérapeutique à 500FCFA et le bilan de suivi semestriel à 3000FCFA ; environ 57,6% ont mis en vente des médicaments pour les infections opportunistes censés être donnés gratuitement aux patients conformément à la décision N 0176/MSP/CAB DU 19 Avril 2007, fixant la nouvelle tarification des protocoles de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA par les médicaments antirétroviraux (ARV) et les médicaments pour infections opportunistes au Cameroun. Environ 80% des CTA et UPEC ont encore des difficultés à fournir des données quantitatives complètes et cohérentes sur leur file de patients suivis sous ARV. Cet état de chose ne facilite pas toujours leur approvisionnement en ARV. Même si des cas de ruptures de protocoles n ont pas atteint le seuil critique de l année dernière, en moyenne 75% des centres ont connu des cas de ruptures de molécules. Environ 75% des CTA/UPEC ont connu des ruptures de réactifs ainsi que 65% de cas de défaillance de compteur de CD4 servant à faire les examens ont été rapportés ; plus de 70% de responsables de formation sanitaire ont décrié la lourdeur et la lenteur dans le circuit d approvisionnement en réactifs et médicaments ; 75% des responsables de Centre d approvisionnement ont décrié des commandes tardives, des mauvaises quantifications au niveau des CTA. En plus de ces tissus d obstacles, tandis que certaines régions manquaient de traitements, d autres en disposaient en «surstock». (Extraits du 3e rapport TAW, Sept 2011, CNLS Cameroun) 2.2. Circuit de soins pour les PVVIH, coûts du suivi biologique et prévention des maladies opportunistes. La prise en charge des PVVIH est standardisée au Cameroun, suivant un protocole recommandé par le Ministère de la Santé. Les UPEC sont les unités où peuvent être délivrées de manière mensuelle le traitement ARV. Les CTA sont les structures de référence pour la réalisation d examens complémentaires non disponibles au niveau des UPEC (notamment les CD4, mais aussi les transaminases, etc). La gestion des échecs thérapeutiques et la décision de passage aux secondes lignes en cas de résistance ou d intolérance aux traitements ARV est réalisé à ce niveau de la pyramide sanitaire (décision du comité thérapeutique). Le tableau ci-dessous récapitule les sites de références pour chacun des sites forestiers. SITE FORESTIER Région UPEC de référence CTA 1-MINDOUROU ALPICAM Est Batouri Bertoua/Yaoundé 2-DIMON PANAGIOTIS Est Belabo Bertoua/Yaoundé 3-LIBONGO SEFAC 4-LOKOMO THANRY Est Est Moloundou Yokadouma Salapoumbé Moloundou Yokadouma Salapoumbé Bertoua/Yaoundé Bertoua/Yaoundé 5-DJOUM SFID Sud Djoum Ebolowa/Yaoundé 17

18 6-NGUTI WIJMA Sud-Ouest Manyemen (confessionnel) Kumba Buéa/Limbé/Kumba Le schéma ci-dessous présente le circuit de soins intéressant les PVVIH des sites forestiers, ainsi que les fourchettes de tarifs concernant les examens biologiques nécessaires au suivi des séropositifs. Campagne annuelle de dépistage (+sensibilisation) De à FCFA par employé Travailleurs et ayant-droits Dépistage +/- riverains volontaire Dépistage de routine Test dépistage gratuit f.enceinte/enfants, 500 FCFA adulte Confirmation FCFA Si - Si + CD FCFA si PPP FCFA + frais déplacement si CTA Si + Si - Si > 350 CD4 TTT ARV pas encore nécessaire Si < 350 CD4 ELIGIBLE AU TTT ARV à VIE Prévention systématique de la tuberculose * Isoniazide gratuit (programme TB/VIH) Ouverture dossier 2500 FCFA Bilan préthérapeutique NFS 2500 à 4000 FCFA Glycémie à Jeun 500 à 2000 FCFA Radio thorax FCFA Suivi biologique tous les 6 mois CD FCFA à 5000 FCFA Si > 350 CD4 Si < 350 CD4 * si asymptomatique, mais si TB+ traitement par quadritttanti-tuberculeusepdt6 ms. Gratuit. TTT médicamenteux (mensuel) Délivrance ARV gratuit (1 e ligne) Cotrimoxazole gratuit à 600 FCFA/ms Isoniazide gratuit (programme TB/VIH) Suivi clinique tous les mois Suivi biologique tous les 6 ms NFS 2500 à 4000 FCFA Glycémie à Jeun 500 à 2000 FCFA Transaminases 2500 FCFA CD FCFA à 5000 FCFA Charge virale FCFA (Yaoundé) On constate que le circuit de soins n est pas simple étant donné que certains examens du suivi biologique sont disponibles dans des formations sanitaires de proximité (par exemple la NFS, ou la glycémie) tandis que d autres doivent être impérativement fait dans les CTA (CD4, transaminases), voire dans un lieu unique (Charge Virale à Yaoundé au centre Pasteur). Le tableau ci-dessous détaille le coût des examens complémentaires selon le site. Coûts en FCFA PPP- Batouri Belabo Moloundou Yokadouma Salapoumbé Djoum CTA CTA CTA 18

19 Dépistage Test de dépistage (determine) test de confirmation CD4 Ouverture de dossier GFBC Ebolowa Bertoua Yaoundé 5000 labo Partec Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes Adultes 500 gratuit si enfants ou f.enceintes les CD4 se font uniquement dans les CTA compris ds si réactifs dispo, sinon F au Centre Pasteur de Yaoundé 3500 si réactifs dispo sinon F au centre Pasteur de Yaoundé Consultation gratuite gratuite gratuite gratuite gratuite gratuite gratuite gratuite gratuite Suivi biologique NFS Glycémie à jeun Radio de thorax 5000 A bertoua A yocadouma A ebolowa Transaminases 2500 A bertoua A bertoua A bertoua A bertoua A ebolowa Charge virale+cd4 au Centre Pasteur Prévention maladies opportunistes cotrimoxazole (pneumocystose toxoplasmose) 60 cp/ms Isoniazide (prévention BK) gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit si dispo ou 10f le cp uniquement à Yaoundé pour l instant (pilote) mais pourrait-il être organisé au niveau de l entreprise dans le futur? (à discuter avec le GFBC et le programme Tuberculose)? gratuit si dispo ou 10f le cp gratuit et dispo Traitement des principales maladies opportunistes Tuberculose évolutive au CDT au CDT au CDT au CDT au CDT au CDT au CDT au CDT au CDT (quadrithérapie) Toxoplasmose cérébrale : Sulfadiazine (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) +pyriméthamine (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) (1000cp) +ac.folinique 5775 (12cp) 5775 (12cp) 5775 (12cp) 5775 (12cp) 5775 (12cp) (12cp) 5775 (12cp) (12cp) (12cp) Candidose digestive : fluconazole 200mg) Candidose génitale : Nystatine gynéco (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) (40cp) 655 (100 ovules) 2.3. Le traitement ARV. Lors des campagnes annuelles, le pourcentage de séropositifs éligibles au traitement ARV (c'est-àdire ayant moins de 350 CD4) a varié en 2011 entre 0.7% et 3.7% des travailleurs dépistés, ce qui est peu. Cette grande variation n est pas significative vu la taille et le caractère non aléatoire de l échantillon des dépistés. En général, les personnes se faisant dépister lors des campagnes sont asymptomatiques et ont une probabilité plus grande d être à un stade précoce de la maladie, il est donc rare que ceux-ci nécessite un traitement ARV. Il est probable qu un certain nombre de séropositif découvre leur séropositivité à un stade plus tardif, lorsqu ils sont symptomatiques et donc 19

20 à l occasion d une consultation ou d une hospitalisation. Il n a pas été possible de le quantifier en raison du secret médical rendant impossible les estimations. Dans tous les cas, les consultations sont un lieu où devrait aussi se développer le dépistage de routine, car ciblé sur les malades symptomatiques. Il permettrait le dépistage du VIH au stade symptomatique précoce (candidoses, pneumopathies banales plus fréquentes, autres dermatoses, etc.) Le coût du traitement ARV. L étude n a pas approfondi la question du coût réel des antirétroviraux étant donné que cette prise en charge relève pour le moment du système public (gratuité de la première ligne). Le tableau ci-dessous donne cependant une idée du risque d explosion des prix en cas de résistance ou d intolérance aux traitements. A Yaoundé, une étude de l ANRS a montré un taux de 4.4% de résistance au traitement à un an, et 17% de résistance à deux ans. (Extrait rapport d évaluation PCS, janvier 2011). Le coût d une première ligne se situe aux alentours de 278 euros en Afrique. Les deuxièmes lignes peuvent coûter deux à 12 fois le prix d une première ligne selon UNITAID. Le problème des résistances au traitement nécessitant une deuxième ligne ne doit pas être sous-estimé (5 à 15% des séropositifs n ayant jamais reçu de traitement sont déjà résistants à la première ligne selon une étude menée par l IRD à Yaoundé). Le tableau des coûts montre que, suivant le pourcentage de résistance aux traitements, le prix du traitement ARV peut rapidement exploser. Ceci permet de souligner toute l importance à accorder à l accompagnement des PVVIH pour les aider à être strictement observant au traitement, sous peine de développer et de transmettre les résistances au virus du VIH. 20

21 3- Recommandations pour l internalisation du programme VIH par les entreprises et le rôle du GFBC 3.1. Recommandations pour la sensibilisation L internalisation des activités de sensibilisation est envisageable à relativement court terme (achat des supports de communication par l entreprise). Certaines entreprises achètent déjà elles-mêmes des T-shirts, casquettes, etc. En revanche, l apport technique du GFBC restera nécessaire dans la conception et le renouvellement des messages. Les messages délivrés par les supports doivent en effet en permanence évoluer, pour ne pas lasser et espérer avoir de l impact en termes de connaissance et de changement de comportement. L étude CAP à mi-parcours du projet montrait notamment la persistance d un certain nombre d idées fausses et la nécessité d accroître le niveau de connaissance moyen de la maladie pour convaincre. A titre d exemple, on peut citer (i) la relative méconnaissance de la transmission par voie sanguine en comparaison de la voie sexuelle, (ii) la communication nécessaire pour la prévention de la transmission mère-enfant, (iii) l importance du traitement des IST (facteurs de risque), (iv) la possibilité de discordance sérologique, (v) le changement de comportement nécessaire pour soi et pour les autres, (vi) l importance de l observance du traitement, (v) le traitement à vie par ARV, etc. Le GFBC/PPP continuera également à mettre ses connaissances en communication et santé publique dans la prévention d autres maladies tout aussi prioritaires (Le PPP a inclus en 2011 la prévention des maladies diarrhéiques, paludisme, tuberculose, etc dans ses activités sur les sites). Une nouvelle étude CAP prévue courant 2013 devrait permettre d évaluer les résultats et d affiner les stratégies de communication et de sensibilisation. Il serait aussi important de développer des programmes spécifiques aux groupes cibles autre que les travailleurs sur les sites. La mise à disposition des préservatifs sur les sites représentent au total des sommes non négligeables et constituent des dépenses récurrentes (consommables). Les prix obtenus pour les préservatifs ( FCFA le carton de 720 préservatifs masculins et FCFA le carton de 100 préservatifs féminins) est un tarif national subventionné. La question de l efficacité et l efficience de la distribution doit aussi être évalué afin d adapter si nécessaire les stratégies. Par exemple, certaines entreprises distribuent les préservatifs dans les enveloppes avec la paie mensuelle, distributeurs dans les toilettes, distribution par le personnel de santé, etc Recommandations pour le dépistage L amélioration de l estimation de la prévalence du VIH sur le site n est possible que si le pourcentage de travailleurs dépistés devient plus important. Des efforts doivent être menés pour mieux convaincre le personnel de se faire dépister. La crainte de perte d emploi en cas de séropositivité peut être un facteur de réticence. Toutes les entreprises du PPP disposent d une politique sociale en matière de VIH. Néanmoins l adoption officielle d une telle politique doit être soutenue d une communication importante, de manière à informer les travailleurs sur les clauses qui les protègent et 21

22 lever ainsi les réticences. Cela peut contribuer à améliorer l acceptabilité du dépistage par les travailleurs. Le GFBC pourrait jouer un rôle dans le suivi&évaluation de ces politiques (conformité des actes ; pertinence et actualité des politiques...). L internalisation progressive de l activité de dépistage par l entreprise devrait être envisagée mais ce choix doit être soigneusement pesée et préparée. L intérêt des campagnes annuelles est de (i) de sensibiliser en vue de diminuer les comportements à risque, (ii) détecter les séropositifs pour favoriser la prise en charge précoce et limiter les comportements à risque. Elles sont aussi l opportunité pour les séropositifs détectés de faciliter leur prise en charge médicale (suivi et traitement si nécessaire) dans le système de santé publique. Cependant ces campagnes coûtent cher, car elles mobilisent une équipe mobile du GFBC constituée actuellement de 4 experts (deux techniciens de laboratoire, deux conseillers en pré et post-tests). En début de programme, il était souhaitable que le dépistage soit externalisé pour des raisons de compétences, de confidentialité et de meilleure acceptation par les travailleurs. Le transfert de compétence doit cependant, quand il est possible, s accélérer (formation du personnel de santé d entreprise à la technique de laboratoire, et formation au counselling pré et post-test). L idée serait de mobiliser progressivement moins d expertise externe (diviser si possible par deux par les équipes dans un premier temps). Le PPP GFBC a procédé avec succès à la mise en œuvre des dépistages de routine dans 3 infirmeries notamment à Libongo/SEFAC ; Mindourou/PALLISCO ; Mbang/SFID. Progressivement, un dépistage de routine du VIH pourrait aussi être mis en place dans plusieurs autres infirmeries, et le dépistage du VIH pourrait être réalisé comme c est déjà le cas pour d autres maladies chroniques (diabète, HTA, etc). Ces maladies chroniques peuvent être notamment dépistées dans le cadre de la médecine du travail, lors du bilan annuel, et en utilisant les infrastructures de santé d entreprise. Pour le VIH, ceci ne sera possible que si le personnel de l entreprise est suffisamment compétent pour le counselling et le dépistage, que la confidentialité est assurée et que le dépistage soit entré suffisamment dans les mœurs (communication suffisante). Le dépistage de routine 5 permettrait de réduire les coûts, et d améliorer le taux de dépistage sur les sites. Sa faisabilité doit donc être considérée Recommandations pour la formation Le VIH est une maladie complexe. Il est indispensable que le niveau de connaissance des pairs éducateurs et du personnel soignant continue à s élever. L évaluation du projet entre décembre 2010 et janvier 2011 avait constaté que les personnels soignants étaient loin de maîtriser des connaissances pourtant essentielles pour constituer des conseillers de proximité efficaces auprès des travailleurs (par exemple certains infirmiers interrogés pensaient qu un traitement ARV pouvait s interrompre après amélioration du malade). Les techniques de sensibilisation doivent aussi évoluer pour répondre à la lassitude des messages de prévention. 5 C est d ailleurs la stratégie «opt-out» que recommande l OMS pour augmenter le taux de dépistage : Il s agit de proposer systématiquement le test VIH à tous les patients entrant en contact avec le système de soins (consultations curatives, CPN, hospitalisation, etc.), en lui laissant cependant la possibilité de refuser. Cette stratégie «opt-out» est dores et déjà appliquée aux femmes enceintes au Cameroun. Elle est expérimentée avec succès dans un certain nombre de cliniques IST. Elle peut s appliquer à la médecine du travail, dans le cadre du bilan annuel, dans la mesure où le travailleur ne craint pas d être discriminé par l employeur en raison de son statut VIH. 22

23 Le rôle de la cellule spécialisée du GFBC est donc indispensable pour effectuer une formation régulière mais qui doit se renouveler Recommandations pour la prise en charge Le programme VIH au Cameroun est actuellement subventionné par des bailleurs de fonds internationaux (Fonds Mondial). Ces subventions permettent de fournir dans les UPEC et CTA du système public de santé un suivi médical à un prix relativement bas. Mais cette subvention n est pas stable dans le temps. Le traitement de la première ligne des ARV est gratuit 6 mais le taux de résistance est susceptible d augmenter et rend nécessaire le recours aux secondes ou troisième lignes de traitement qui sont nettement plus coûteuses et pas toujours disponibles gratuitement. Un des rôles essentiels que peuvent jouer les structures sanitaires d entreprise est le suivi médical de proximité des PVVIH présent sur le site. Une fonction de proximité essentielle à développer est notamment l accompagnement des patients sous traitement ARV pour favoriser la prise régulière et à vie du traitement (appui à l observance au traitement), condition indispensable pour éviter l émergence de résistances. Etant donné l accessibilité géographique difficile aux UPEC et aux CTA pour les travailleurs des sites forestiers 7, accroître l implication du personnel soignant d entreprise (infirmiers, médecin du travail) dans le suivi de proximité doit être un objectif à court terme du projet. Enfin, la grande majorité des personnes dépistées est à un stade peu avancée. Elles nécessitent surtout de l accompagnement psychologique et de sensibilisation, afin que ces personnes ne transmettent pas à leur tour la maladie (changement de comportement, préservatifs, etc.). Cet accompagnement de proximité doit aussi s accroître. La cellule santé du PPP-GFBC pourrait aider à la structuration d association de personnes affectées par le VIH. Ce type d association peut être animée par des PVVIH engagés ou la famille ou des amis de personnes PVVIH, mais peut aussi être une fonction développée au sein d associations pré-existantes (association de femmes de travailleurs, association mutualiste, etc.). 6 En fonction des subventions internationales disponibles, le niveau de subventionnement peut fluctuer. Les traitements de deuxième et troisième ligne ne sont généralement pas subventionnés. Le prix des CD4 a beaucoup varié au Cameron au cours des dernières années en raison des fluctuations des subventions disponibles pour cet examen. 7 Par exemple, l UPEC la plus proche pour le site de la SEFAC par exemple se situe à 2 ou 3 heures de route du site forestier, le CTA à 6 à 8 heures de route). 23

24 3. La mutuelle en entreprise et recommandations pour sa viabilité. L exemple du site forestier de Nguti. Dans le cadre de l étude de coûts sur le VIH, la mission s est penchée sur l initiative de mutuelle en cours de lancement à Nguti. Ce chapitre a pour objectif de fournir à la mutuelle de Nguti des éléments d analyse concrets afin d anticiper un certain nombre d écueils classiques inhérents à ce type de projet et ainsi, nous l espérons, favoriser les conditions de succès et de pérennité d une telle initiative Présentation du projet de mutuelle du site de Nguti. Le site comporte une scierie employant 163 salariés dont 159 non-cadres et un site forestier employant 147 salariés dont 143 travailleurs non-cadres. Les employés des sites forestiers sont en majorité constitués d une majorité de main-d œuvre à revenu faible ou moyen. Le nombre de cadres est limité (10) et bénéficient d une police d assurance maladie privée. Les employés non-cadres n ont par contre pas de système de protection sociale organisé, en dehors de l aide ponctuelle par l entreprise en cas de besoin d évacuation d urgence, ou en cas de décès. S agissant de la couverture maladie, l employeur prend toutefois à sa charge (i) le coût du médecin du travail assurant une consultation une matinée par semaine et rémunéré suivant un tarif forfaitaire et (ii) le coût des consultations réalisées dans un hôpital confessionnel proche du site avec lequel il a passé une convention. La majorité des dépenses de soins (notamment les médicaments) reste donc à la charge des travailleurs. La faiblesse actuelle de la protection sociale a motivé le projet de mise en place d une «mutuelle» des travailleurs non-cadres. Les dépenses exceptionnelles auxquelles les travailleurs doivent en effet faire face (décès, mariage, naissance, maladie, accident hors travail) génèrent des demandes d avance et d assistance sociale auprès de l employeur. Face à ces besoins, et sous l impulsion de l employeur, le projet s est concrétisé depuis un an, avec notamment (i) l élaboration de documents statutaires cadrant l existence et le fonctionnement de la structure associative appelée «MSCSW» (Mutual of the Staff of Cafeco South West») et (ii) la collecte depuis janvier 2011 des cotisations patronales et salariales pour abonder le fonds de cette mutuelle de travailleurs ainsi constituée. Le RRH est actuellement au centre du dispositif de gestion et de l organisation. Un manager salarié de l entreprise sera bientôt affecté à la gestion de cette mutuelle. En adhérant à la mutuelle, les adhérents peuvent bénéficier de trois volets d assistance : 1) Assistance sociale en cas de mariage, naissance, décès 2) Assistance sociale en cas de maladie ou accident (hors accident de travail) 3) Accès au microcrédit (avances) Le fonds est abondé théoriquement à 50% par la cotisation patronale et à 50% par la cotisation des salariés. La collecte des fonds a démarré en janvier La collecte mensuelle de ces cotisations est effective depuis janvier 2011, et cette première année de collecte est consacrée à constituer la trésorerie nécessaire pour permettre un démarrage en janvier 2012 des activités de la mutuelle. 24