FICHE DE SYNTHESE 2. Inégalités d accès aux soins : l ARS détermine des zones fragiles et en difficulté en matière d offre de soins de 1 er recours

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1 FICHE DE SYNTHESE 2 Inégalités d accès aux soins : l ARS détermine des zones fragiles et en difficulté en matière d offre de soins de 1 er recours La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) a modifié les dispositions relatives aux mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé. L article L du code de santé publique précise que l Agence Régionale de Santé détermine dans le cadre du volet ambulatoire du Schéma régional d organisation des soins (SROS), les zones de mise en œuvre de ces mesures, dénommées zones fragiles. Une double logique nationale et régionale L ARS a fait le choix d une approche globale et adaptée aux difficultés territoriales en - Définissant les zones fragiles conformément au cadrage national dont l objectif est de tenir compte des inégalités entre les régions. Ainsi, la part de population vivant dans les zones fragiles ne doit pas dépasser la part de la population régionale vivant dans un bassin de vie dont la densité de médecins généralistes est inférieure à 30% de la moyenne nationale. En région Nord-Pas de Calais, cela représente 4% de la population soit un bassin de personnes au maximum. - Elargissant le champ à l ensemble des zones en difficulté, nécessitant d être confortées sur le plan démographique. Leur détermination a fait l objet d une méthodologie structurée et concertée avec les représentants des professionnels de santé et des usagers. Une politique de soutien prioritaire - 10 zones fragiles en matière d offre de soins de 1er recours sont proposées, réparties dans 113 communes, et représentant habitants. Elles bénéficieront de mesures nationales : o Aide financière à l installation des médecins généralistes par l assurance maladie o Soutien de l Etat à l investissement pour les maisons de santé (zones rurales) o Exonération de l impôt sur le revenu sur les astreintes versées dans le cadre de la permanence des soins ; o o Contrat d engagement de service public. Aides spécifiques des collectivités territoriales en matière d aides à l installation et maintien des professionnels de santé et aides aux étudiants en médecine - 54 zones en difficulté sont proposées (dont les 10 zones fragiles), pour un bassin de habitants, répartis dans 579 communes. L ARS accordera une priorité d actions sur ces zones. La stratégie de soutien de l ARS sera soumise à la concertation dans le cadre du volet ambulatoire du SROS. Ce zonage a reçu un avis positif de la CRSA et du Préfet de région et fera l objet d une décision du Directeur général de l ARS. 1 er point presse mensuel - 15/09/ Direction de l Offre de Soins 1

2 Point Presse - 15/09/ Direction de l Offre Médico-Sociale 1er point presse mensuel - 15/09/ Direction de l Offre de Soins 2

3 Méthodologie de détermination des zones fragiles et en difficulté, en offre de soins de 1 er recours Périmètre retenu pour l offre de soins de 1 er recours Le choix s est porté sur une approche pluri -professionnelle, correspondant à l entrée dans le parcours de soins du patient : médecin généraliste (libéral et minier), infirmière libérale, masseur-kinésithérapeute libéral. Unité géographique L unité choisie correspondant au maillage le plus fin, correspondant à la dimension de proximité de l offre de soins de 1 er recours : - le bassin de vie tel que défini par l INSEE comme étant «le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès à la fois aux équipements et à l emploi» (hors unités urbaines de plus de habitants), - le pseudo canton tel que défini par l INSEE comme étant «un regroupement d une ou de plusieurs communes entières» pour les unités urbaines de plus de habitants. Méthode - La méthode d analyse utilisée est le scoring. - Six indicateurs répartis pour 2 critères - Critère Offre de soins : o densité des médecins généralistes + infirmiers + masseurs kinésithérapeutes o activité moyenne des généralistes + infirmiers + masseurs kinésithérapeutes o part des généralistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, de plus de 55 ans - Critère Besoins de santé : o Prévalence des affections de longue durée o Part des bénéficiaires de la CMU-C o Consommation de soins de médecins généralistes, de soins d infirmiers libéraux, de masseurs-kinésithérapeutes - Un classement est établi, pour chaque indicateur, en fonction de la position du bassin de vie dans la répartition totale. Par exemple, un indicateur est classé très faible quand il est dans les 10% les plus faibles, faible quand il est compris entre 10 et 25% etc. Cela se traduit par une répartition des zones en 5 profils allant de très sous à très surdotés pour l offre de soins, de très forts à très faibles pour les besoins de santé. - Un premier scoring pour les zones en difficulté L ensemble des zones considérées, en termes d offre de soins, comme très sous dotées et sous dotées ont été retenues : habitants, répartis dans 579 communes - Un 2 nd scoring pour les zones fragiles Au sein du 1 er classement des zones en difficulté, le diagnostic a été affiné en pondérant le score obtenu par le retrait d un point lorsque : o la part des médecins généralistes de plus de 55 ans est supérieure à 50% ; o la part des infirmiers libéraux de plus de 55 ans est supérieure à 50% ; o la part des masseurs-kinésithérapeutes libéraux de plus de 55 ans est supérieure à 50% ; o la zone est en très forts ou forts besoins de santé ; o le territoire ne bénéficie pas d une dynamique locale forte ; o la zone est éloignée de 15 km ou plus d un établissement de santé. 1 er point presse mensuel - 15/09/ Direction de l Offre de Soins 3

4 ANNEXE Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie du Nord Pas-de-Calais Avis adopté le 6 septembre 2011 sur le projet «Détermination au niveau régional des zones dites fragiles ou en difficultés en offre de soins de premier recours» présenté par l Agence Régionale de Santé (ARS) Conformément à l article D du code de la santé publique, la Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie (CRSA) rend un avis sur le projet de Schéma Régional d Organisation des Soins (SROS). Dans le cadre du volet ambulatoire de ce schéma, le directeur de l ARS a saisi, le 6 juillet 2011, la CRSA sur le projet de zonage qui détermine au niveau régional les zones dites fragiles en offre de soins de premier recours. Ce zonage correspond «aux zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé». Le champ de la saisine : Le zonage proposé par l ARS associe une double logique : Logique nationale, qui s inscrit dans l article L du code de la santé publique qui précise que l ARS, dans le cadre du volet ambulatoire du SROS, détermine des zones dites fragiles dont la définition est limitée par un cadrage national et qui bénéficieront de mesures nationales. Logique régionale avec la détermination par l ARS de zones en difficulté pour l offre de soins de premier recours, définies plus largement que les zones fragiles. La CRSA se félicite de cette extension aux zones en difficulté qui permettra d élaborer une véritable stratégie régionale pour les soins de premier recours et de bâtir une réponse plus globale et adaptée que la simple application des directives nationales. La méthodologie de détermination des zones fragiles et des zones en difficulté : Globalement la CRSA approuve l utilisation d une méthodologie rigoureuse, structurée dépassant le cadre d une simple analyse de la densité de médecins généralistes Sur les champs couverts par le concept de premier recours : Dans la loi HPST, (art. L ) ces soins comprennent : - La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients - La dispensation et l administration de médicaments, produits et dispositifs médicaux ainsi que le conseil pharmaceutique - L orientation dans le système de soins et le secteur médico-social - L éducation pour la santé Dans le travail réalisé par l ARS seule une partie de la définition du premier recours a été retenue, celle concernant les soins dispensés par les médecins généralistes, les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes libéraux. La CRSA approuve la prise en compte simultanée de ces trois professions car des études antérieures menées au sein de la région Nord Pas-de-Calais ont montré qu il existe un effet «passerelle» de «déversement» d activités et d actes entre ces trois professions notamment dans les zones en difficulté pour la démographie des professions de santé. 1 er point presse mensuel - 15/09/ Direction de l Offre de Soins 4

5 La CRSA note cependant l absence de prise en compte de certains acteurs du premier recours comme les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les centres de santé et certains spécialistes médicaux à accès direct. Elle s interroge sur la prise en compte des professionnels de santé de la Caisse Régionale de Sécurité Sociale dans les Mines (CARMI). Elle souligne qu au delà d une analyse statique du système de santé ambulatoire, l organisation même de ce système notamment à travers ses réseaux dont la cartographie reste à faire est un point important de la structuration des soins de premier recours. Les établissements hospitaliers jouent, notamment dans des zones en difficulté, très souvent un rôle d acteurs de premier recours qu il convient de reconnaître même s il ne s agit pas théoriquement de leurs missions princeps. Ils ont un rôle important pour l orientation dans le système de soins et pour la gestion de l articulation entre le secteur ambulatoire et hospitalier. Le secteur médico-social n est pas non plus envisagé dans le document de l ARS. Si certains membres de la CRSA le regrettent d autres soulignent qu en fait la problématique est différente et nécessiterait par elle-même une étude analogue sur le premier recours dans le secteur médico-social. Il existe cependant indéniablement une interaction entre les champs des soins de premier recours et celui du médico-social par exemple pour assurer des réponses coordonnées aux publics en dépendance. La CRSA a néanmoins conscience que l ensemble des thématiques ne pouvaient pas être abordé dans le cadre du projet qui lui est soumis qui concerne en fait uniquement les soins médicaux, infirmiers et kinésithérapique ambulatoires du secteur libéral. Un paragraphe initial de cadrage du projet nous paraît donc nécessaire précisant les domaines couverts par le zonage. Dans une seconde phase il sera intéressant d étendre l étude aux autres thématiques et d aborder la question des interfaces entre les différents acteurs du premier recours dans une approche dynamique du système de santé. Sur les critères de besoin au niveau des territoires : Deux critères sont ici utilisés, les déclarations d affections de longue durée (ALD) et le nombre de bénéficiaires de la CMUC. Le recours aux ALD comme indicateurs d état de santé peut être critiqué car il existe fréquemment une sous déclaration et qu apprécier un besoin par une consommation de soins peut apparaître réducteur. Néanmoins la CRSA a conscience du faible nombre d indicateurs d état de santé disponibles dans les territoires notamment pour l évaluation de la morbidité ce qui plaide pour le développement d indicateurs épidémiologiques pertinents. Dans ce contexte et malgré les critiques émises l utilisation des ALD se justifie dans l attente d un travail de fond sur les indicateurs épidémiologiques utilisables au niveau des territoires. Le nombre de bénéficiaires de la CMUC n est pas en soi un indicateur de faible recours et de défaillance des soins de première ligne puisque cette mesure vise à favoriser l accès aux soins. Par contre c est un indicateur pertinent, parmi d autres, pour évaluer l importance dans un territoire des populations défavorisées dont on connaît en règle le mauvais état de santé et le besoin accru en soins de premier recours. Sur le découpage géographique : Les unités géographiques retenues pour le zonage sont le «bassin de vie» et le «pseudo canton». Ces unités correspondent à des nomenclatures de l INSEE. Or la première phase de l élaboration du projet Régional de Santé a consisté à élaborer un découpage géographique pertinent pour la région. Les acteurs se sont progressivement appropriés les notions de territoires de santé et de zones de proximité qui seront probablement les zones pertinentes pour l élaboration et la mise en œuvre du SROS. L utilisation dans le zonage du premier recours d un découpage géographique différent peut, au premier abord, désorienter certains acteurs notamment l utilisation du terme «bassin de vie» qui peut prêter à confusion avec les ex bassins de vie définis par l ARH pour les SROS précédents et qui ont un périmètre géographique totalement 1 er point presse mensuel - 15/09/ Direction de l Offre de Soins 5

6 différent. La CRSA a néanmoins conscience que les territoires de santé et les zones de proximité ont un périmètre trop large pour l étude de certaines problématiques et qu un découpage plus fin s impose dans le cas particulier permettant la mise en œuvre d actions ciblées reposant sur le concept d espaces de projets tels qu ils ont été définis dans la première phase du Plan Régional de Santé. Sur la nécessité de répéter cette étude : La cartographie régionale du premier recours est appelée à évoluer en permanence au grès de départs en retraite, des mutations, des flux de nouveaux professionnels de santé. La CRSA souhaite donc que ce zonage fasse l objet d une révision régulière. Les résultats du zonage : Pour la CRSA, ces résultats confirment la pertinence de l analyse menée par l ARS. Trop souvent en effet sur le plan national les zones fragiles sont assimilées aux seules zones rurales. Si des zones de cette nature ont été identifiées par l ARS comme fragiles ou en difficultés, l étude a montré l existence de tels territoires en milieu urbain rejoignant ainsi le constat empirique de nombreux acteurs de terrain. Les zones identifiées par l ARS n appellent aucun commentaire ni aucune contestation des membres de la CRSA. La seule interrogation est sur l absence de la ville de Maubeuge au sein de ces résultats alors que cette zone de proximité est une des plus exposée à l amenuisement de l offre de soins de premiers recours. Il s agit là peut être d un effet de «frontières». Peut être faudrait il proposer de rendre accessible aux bénéfices des actions régionales tout pseudo canton enclavé au sein de zones fragiles ou en difficultés? Les mesures prises au sein des zones en difficulté : A ce stade nous ne disposons que du zonage des zones en difficulté et pas encore des mesures et politiques qui seront développées par l ARS sur ces territoires. Pour les zones fragiles des mesures nationales sont déjà prévues : - Exonération de l impôt sur le revenu sur les astreintes versées dans le cadre de la permanence des soins - Aides spécifiques des collectivités territoriales en matière d aides à l installation, au maintien des professionnels de santé et aides aux étudiants en médecine - Contrat d engagement de service public. Par contre la CRSA s interroge sur les projets spécifiques qui seront mis en place par l ARS au sein des zones en difficulté. D emblée elle souhaite souligner que si certaines zones sont plus exposées que d autres aux problèmes des soins de premier recours, l identification de ces zones ne doit pas être un frein à une politique menée sur l ensemble du territoire régional sur les soins de première ligne, sur leur structuration et sur leur mise en synergie. Certains représentants de collectivités territoriales ont d ailleurs souligné à cette occasion leur souhait de garder leur autonomie de décision sur ce champ. La CRSA souligne enfin que les réponses apportées aux difficultés pour l offre de soins de premiers recours doit intégrer le rôle des différents acteurs : - Celui du secteur hospitalier de plus en plus en lien, en réseau avec le secteur ambulatoire et qui peut jouer un rôle moteur dans la structuration de l offre de premier recours notamment dans certaines spécialités (comme la pédiatrie par exemple) - Celui du secteur médico-social de façon à apporter une réponse globale, coordonnées dans les soins de santé primaires notamment en direction des publics les plus fragiles. 1 er point presse mensuel - 15/09/ Direction de l Offre de Soins 6