LES MÉDICAMENTS, IL EN FAUT MAIS PAS TROP!!

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1 Dr Christine Chansiaux-Bucalo Equipe Mobile Gériatrique Externe- Hôpital Bretonneau- Paris Dr Rémy LOUVET, Président de Medco 59-62, référent régional et HAS sur la Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Âgé (PMSA) LES MÉDICAMENTS, IL EN FAUT MAIS PAS TROP!! 1

2 CONSOMMATION EN CHIFFRES 16% de la population française (> 65 ans) consomme 39% de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003). > 20 % des hospitalisations chez les sujets de plus de 80 ans sont liées, en tout ou partie, à un accident iatrogénique. Le défaut d observance des traitements serait responsable d environ 10% des hospitalisations chez le sujet très âgé. 2

3 CONSOMMATION DES MÉDICAMENTS Augmentation avec l âge 4,5 traitements après 80 ans En rapport avec le nombre de maladies déclarées Dépenses pharmaceutiques annuelles en par personne entre 65 et 75 ans 971 par personne à partir de 75 ans 3

4 EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS Accidents les plus fréquents : malaise, déshydratation, hypotension, chute, confusion, saignement. Traitements en cause : hypotenseurs, diurétiques, psychotropes, AVK, AINS, antalgiques, antibiotiques. 4

5 POLYMÉDICATION Elle est souvent légitime, car elle diminue souvent la morbi-mortalité et améliore la qualité de vie. Son premier déterminant est la polypathologie. Mais elle augmente le risque iatrogénique, diminue sans doute la qualité de l observance, et a un coût élevé. 5

6 POLYMÉDICATION FAVORISÉE PAR Nomadisme médical Absence de référent ou de dossier commun Absence de diagnostic ttt symptomatique Demande des patients 6

7 HOSPITALISATIONS DUES A DES EFFETS INDÉSIRABLES (BMJ 2004) AINS 30 % Diurétiques 28 % Warfarine 10 % IEC 8 % Antidépresseurs 7 % Béta-bloquants 7 % Les hémorragies gastro-intestinales comptaient parmi les effets indésirables les plus rapportés et les plus graves (15 décès) 7

8 «UNDERUSE» Absence d instauration d un traitement efficace, chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. 8

9 «UNDERUSE» Les sujets âgés sont mal représentés dans les essais. Ex 1 : insuffisance coronaire 593 essais cliniques ; 75 ans (37% des IDM) 2% à 9% Lee et al. JAMA 2001 Ex 2 : cancer USA ; sujets, 495 essais 32% de sujets 65 ans (61% des nouveaux cas) surtout phases précoces ; critères d exclusion Lewis et al. J Clin Oncol

10 «UNDERUSE» La sous - représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques ne permet pas de bien évaluer, avant la mise sur le marché, le rapport bénéfice / risque d un médicament. Importance des études post - AMM et de la pharmacovigilance. (signalement des effets graves mort,hospitalisation ou prolongement d hospitalisation, effets inattendus) déclaration sur le site de l AFSAPS 10

11 «UNDERUSE» Le bénéfice est souvent supérieur chez la PA. Ceci est démontré dans le domaine cardiovx. Ex : HTA systolique, AC/FA Sutton Tyrrell et al. Arch Intern Med 2003 Gage et al. Stroke 2000 Par contre, la tolérance est mal évaluée. Ex : 185 essais publiés dans les 7 meilleures revues 14% aucune mention des EI, 32% inexploitable ; 1 essai sur 4 : sévérité Loke et Derry BMC Clin Pharmacol

12 «UNDERUSE» Insuffisance coronaire : -bloquant et aspirine HTA systolique Insuffisance cardiaque : IEC et -bloquant AC/FA non valvulaire : AVK Dépression : antidépresseur Ostéoporose fracturaire : calcium / vitamine D et biphosphonates Morphine dans les douleurs cancéreuses 12

13 AFFECTIONS À MIEUX PRENDRE EN CHARGE HTA Insuffisance coronaire Insuffisance cardiaque Dépression Maladie d Alzheimer Ostéoporose Douleurs 13

14 DÉMENCE Etude réalisé en par le Pr Dantoine CHU de Limoges dans 4 EHPAD Sur 120 résidents: - 7 avaient 1 MMS en rapport avec leur niveau socioculturel - 9 étaient connus et traités pour leur démence - 104: dépistés comme «déments» Un sous dépistage massif des troubles cognitifs est noté 14

15 RÉSULTATS SUITE Sur les 104 dépistés: - 50 ont eu un bilan diagnostique en consult mémoire - dont 48 ont débuté un traitement - 54 n ont pas eu d explorations complémentaires ni de traitement Car - pour les MMS > 15: troubles attribués à l âge par le médecin traitant - pour les MMS < 15: explorations et traitements jugés inutiles, couteux voire dangereux par le médecin traitant 15

16 RESULTATS analyse.iii. DECLIN RAPIDE ABS DECLIN RAPIDE TRAITEMENT ABS TRAITEMENT P=0, declin rap pas declin tt demence pas tt 16

17 CARDIO-VASCULAIRE Pathologie mettant souvent en jeu le pronostic vital Traitements: - Anti-coagulant - Diurétique - Inhibiteur de l enzyme de conversion - Bêta-bloquant - Digitalique (moins utilisé) 17

18 «MISUSE» Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus 18

19 «MISUSE» Deux approches : - populationnelle : les listes de Beers USA ; très utilisées au plan international ; - individuelle : adaptée à la prescription évaluer pour chaque individu le rapport bénéfice/risque d un médicament. 19

20 «MISUSE» Pour le prescripteur : évaluation personnalisée du rapport bénéfice / risque Les principaux facteurs à prendre en compte sont : les co-morbidités, et les co-médications. ex 1 insuffisance veineuse : ne pas choisir une dihydropyridine pour traiter une HTA ex 2 ne pas utiliser un anticholinergique chez un sujet traité par anticholinestérasique 20

21 NEUROLEPTIQUES Surmortalité cardio-vasculaire avec mort subite (allongement QT) Risque identique avec les neuroleptiques classiques et atypiques Augmentation de la glycémie surtout avec Olanzapine (Zyprexa*) 21

22 «OVERUSE» Utilisation de médicaments prescrits en l absence d indication ou d efficacité démontrée. 22

23 «OVERUSE» Le médicament n a pas d indication Nécessité avant de prescrire d avoir une démarche diagnostique précise Ex : préciser le mécanisme d insuffisance cardiaque, étayer le diagnostic d insuffisance coronaire, de dépression Le médicament n a plus d indication, d où la nécessité de revoir régulièrement les indications. Knight et Avorn Ann Med Intern

24 «OVERUSE» Nécessité de réfléchir à une stratégie d arrêt des traitement inutiles, tant vis à vis du malade que des autres prescripteurs. Ex : IRS et démence Souvent, l apathie prend le pas sur la dépression Ex : anticholinestérasiques et échappement thérapeutique 600 millions vs 1.6 Md pour le plan Alzheimer Mais, absence de guidelines pour le clinicien. 24

25 CRITÈRES ACOVE Indication d un nouveau médicament Education du sujet Liste de médicaments Révision annuelle du traitement Réponse au traitement Monitoring précis AVK, diurétiques, IEC Eviter anticholinergiques, chlorpropamide, barbituriques. 25

26 RÉDUCTION RAISONNÉE DES TRAITEMENTS NON PRIORITAIRES Réévaluation annuelle des différentes pathologies Adaptation des traitements en fonction des priorités Adaptation en fonction de l état général des patients et de leur espérance de vie estimée 26

27 SUBSTITUTION Exercice physique Hygiène de vie Relaxation Contention veineuse, lombostat Eviter les régimes 27

28 FACTEURS DE RISQUE DES EFFETS SECONDAIRES Manque de coordination des prescripteurs Polymédication Modification des pharmacocinétiques et dynamiques liée à l âge Déficiences neurosensorielles 28

29 LES ACCIDENTS IATROGÉNIQUES Le principal FDR est la polymédication : nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante Atkins Drugs and Aging 1999 Leur gravité augmente de façon significative avec l âge : - malades plus fragiles, - comorbidités, - retard diagnostic. 29

30 LES ACCIDENTS IATROGÉNIQUES Ils sont de diagnostic difficile chez des sujets souvent polypathologiques : - chute rapportée à la prise d un IRS - AVC révélateur d une hypoglycémie, - amaurose très brève témoignant d une hypotension artérielle excessive - adynamie évoquant une intoxication digitalique. 30

31 EVITABILITÉ DE LA IATROGÉNIE EN MILIEU AMBULATOIRE Erreurs : % prescription initiale, - 60,8 % suivi, - 21,1 % observance Accidents évitables : - 50 % = diurétiques et hypoglycémiants - 33 % = médics cardio-vasc et anticoagulants - 6 % = anti-infectieux Incidence : 50/1000 personnes >65 ans / année Gurwitz et al. JAMA

32 VIGILANCE ACCRUE Polypathologiques Insuffisants rénaux Dénutris Déments Avec des troubles locomoteurs Avec un déficit sensoriel Ayant un profil psychologique particulier. 32

33 VIGILANCE ACCRUE Un médicament : - à marge thérapeutique étroite - psychotrope - cardiovasculaire - mis récemment sur le marché. Une association de produits actifs. Plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique. 33

34 VIGILANCE ACCRUE Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée Episodes infectieux Education sanitaire du patient et de son entourage. 34

35 COMMENT REVOIR LE TRAITEMENT D UN SUJET ÂGÉ Référentiel HAS = Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) 3 tableaux que l on peut télécharger sur : http// 35

36 1- COMMENT PRESCRIRE CHEZ LE SUJET ÂGÉ? Les Étapes de la Prescription 1 Hiérarchiser les Pathologies à Traiter, avec le Sujet Agé 2 Définir le Suivi (efficacité et tolérance) et la Surveillance (clinique et biologique) avec l Adhésion du Malade 3 Rédiger l Ordonnance 4 Réaliser le Suivi prévu et Ajuster le Traitement 36

37 2-TABLEAU DE SUIVI DE TRAITEMENT 37

38 3- FICHE DE SUIVI GÉRIATRIQUE 38

39 Merci de votre attention Dr Rémy LOUVET 39