VHB : pas directement cytopathogène!

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1 Hépatite B

2 VHB : pas directement cytopathogène! Réactions immunologiques > effet cytopathogène L intensité du conflit entre le VHB et les défenses immunitaires de l hôte détermine la gravité de l infection et le polymorphisme de l infection. 2 mécanismes : - Les lymphocytes T attaquent et détruisent les cellules infectées. - Les lymphocytes B fabriquent des anticorps spécifiques dirigés contre les épitopes viraux. Hépatite B aiguë= réponse immunitaire ++ destruction des hépatocytes infectés Hépatite B chronique Phase 1 = Tolérance immunitaire Phase 2 = Phase de clairance immune -Rupture de TOLERANCE Phase 3 = Rémission avec séroconversion anti HBe, intégration du VHB dans le génome hépatocytaire, diminution de la réplication virale et de l inflammation, évolution vers la résolution. Importance du statut immunitaire de l hôte

3 Prévalence de l Ag HBs dans le monde 2 milliards/ 5,4 milliard ont été infectés 350 millions de porteurs chroniques -zone de forte endémie (8-20%): Asie SE, Afrique -zone d endémie moyenne (2-7%): Europe de l Est, Amérique du Sud... -zone de faible endémie (<2%) : Occident

4 Prévalence en population générale Prévalence des Ac anti-hbc : 7,3%, soit 3,2 millions de personnes ayant été infectées par le VHB au cours de leur vie porteurs de l Ag HBs : 0,65% 55% des personnes Ag HBs+ l ignorent! Enquête InVS 2004

5 Incidence des infections VHB - L incidence de l hépatite B aiguë en population générale a fortement diminué depuis les années 1990 : aujourd hui faible. Incidence estimée (2010) : 3,6/ 10 5 habitants, soit environ 2300/an - Risque transfusionnel minime : 1 don infecté /an (sur ) - Transmission périnatale très faible : 7 cas déclarés entre 2003 et 2011 (mais faible exhaustivité de la DO) - L exposition sexuelle constitue le principal facteur connu de contamination par le VHB en France - L origine ethnique ne ressort pas comme un facteur associé à la pratique du dépistage, alors que c est le principal facteur d exposition au VHB

6 Facteurs de risque Verticale: mère-enfant Horizontale: de personne à personne Transmission Sexuelle Parentérale: drogue IV, personnel de santé, hémophiles, tatouage, nosocomiale

7 Quelles précautions mon malade doit-il prendre dans sa vie quotidienne? Le virus se transmet par le sang et les relations sexuelles Eviter le partage d objets de toilettes pouvant mettre en contact avec du sang contaminé (rasoir, brosse à dent, peigne, pince à épiler, coupe ongles,...) Préservatif ou vacciner son partenaire Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67

8 Stratégie actuelle de dépistage : orienté - Ag HBs, Ac anti-hbc et Ac anti-hbs : chez les personnes exposées au risque de contact avec le VHB -Ag HBs chez les femmes enceintes au 6ème mois Donneurs de sang, d organes, de tissu ou de cellules Femmes enceintes Entourage proche et partenaires sexuels d un malade ayant une hépatite B Personnes ayant un risque d exposition professionnelle Augmentation des transaminases Avant vaccination FDR : toxicomanie, milieu carcéral, transfusion sanguine, adultes et enfants accueillis en institution psychiatrique, tatouage, piercing VIH, partenaires sexuels multiples, exposition nosocomiale, dialysés. Migrants de zone d endémie: personnes nées ou ayant résidé dans les régions de forte et de moyenne endémicité (DROM-COM, Europe de l Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen Orient.)

9 Dépistage VHB Poursuivre une stratégie de dépistage ciblé en fonction des FDR de contamination Mieux informer sur ces FDR le public et les médecins Elargir les stratégies de dépistage aux hommes de ans jamais testés auparavant Associer la recherche des 3 virus VHB, VHC, VIH Intégrer les TROD dans un parcours de soins cohérent pour le dépistage des populations qui ne fréquentent pas les structures médicales classiques Et toujours promouvoir la vaccination contre le VHB!

10 Histoire naturelle : contamination à la naissance Infection VHB Asymptomatique % Symptomatique 5-10 % Guérison Porteur Chronique 70-90% Guérison Maladie chronique du foie 30-50%

11 Histoire naturelle : Contamination à l âge adulte Infection VHB Asymptomatique % Symptomatique % Guérison Porteur Chronique 6-10% Décès 1% Guérison Maladie chronique du foie 20% 30% portage inactif 70% hépatite chronique CIRRHOSE CHC

12 2 types d hépatites chroniques B Infection par un virus sauvage Ag HBs +, ADN > copies/ml, ALAT > N, Ag HBe +, Ac anti-hbe - Infection par un mutant pré-c Ag HBs +, ADN > copies/ml, ALAT > N, Ag HBe -, Ac anti-hbe +

13 Hépatite B aigue suivie de guérison

14 Hépatite B aigue évoluant vers la chronicité

15 Examens complémentaires Transaminases dosées régulièrement (3 à 4 X/an) Echographie hépatique ADN quantitatif : charge virale B Biopsie hépatique activité ++ fibrose +. Marqueurs non invasifs : fibrotest, fibroscan

16 Histoire naturelle de l hépatite B Infection aigue Guérison 5% n-nés 90% adultes Infection chronique Tolérance immune Hépatite chronique Virus sauvage HBeAg+ Mutant pré-core HBeAg- Porteur inactif Réactivation ans Cirrhose Carcinome hépatocellulaire

17 HBsAg Immunotolérance Phase Immuno-active Phase Inactive réplication faible Phase de réactivation Infection occulte HBeAg(+) HBeAg(-) / anti-hbe(+) HBV DNA IU/mL >2000-<10 9 IU/mL <2000 IU/mL >2000 IU/mL ALAT HC minime HC modérée à sévère Rémission HC modérée à sévère Cirrhose Cirrhose Inactive Cirrhose Traitement indiqué Traitement indiqué Fattovich G. Sem Liver Dis. 2003

18 Indications du traitement Présence de l Ag HBs > 6 mois dans le sérum = passage à la chronicité Evolution de l infection chronique par le VHB en 3 phases Tolérance immunitaire Multiplication virale +++ Anergie du système immunitaire ALAT et histo : N ADN ++++ Clearance immunitaire Diminution de la réplication virale Destruction des cellules infectées Inflammation ALAT élevées Histo : hépatite chronique active ADN ++ Rémission Diminution réplication virale et de l inflammation Séroconversion HBe ALAT N ADN + Indication du traitement en cas d hépatite chronique avec rupture de la tolérance décelée par l augmentation des transaminases

19 Objectifs du traitement bloquer la multiplication virale / dans l absolu : éradiquer le virus Critères de jugement pour l évaluation de la réponse thérapeutique Disparition HBeAg +/- séroconversion Négativation ADN VHB (bdna, PCR) Suppression du virus Normalisation ALAT Amélioration histologique à la biopsie hépatique lésions hépatiques Disparition HBsAg / séroconversion ADN VHB indétectable par PCR Eradication complète du virus Disparition ADN circulaire superenroulé Impossible avec les thérapeutiques actuelles

20 Antiviraux utilisés dans le traitement de l hépatite B - Analogues des nucléosides et des nucléotides : blocage de l activité de la polymérase virale durant la synthèse du génome viral, et inhibition de l élongation de l ADN viral - IFN : - effet antiviral direct (inhibition de la synthèse d ADN et des protéines du VHB, prévention de la propagation de l infection aux cellules) - effet immunomodulateur (augmentation de l expression des Ag d histo classe I et stimulation des lymphocytes CD4 et CD8)

21 Hépatite B : vaccinez!