Le nodule thyroïdien

Transcription

1 DOSSIER DOCUMENTAIRE MARS 2016 Le nodule thyroïdien

2 Préambule : La prévalence des nodules thyroïdiens est très variable selon le mode de découverte. On l estime : - 4 à 5% cliniquement, mais 10 fois plus à l échographie Elle est 4 fois plus élevée chez la femme. Elle augmente avec l âge et chez les sujets vivant en zone de carence iodée, antécédents familiaux de maladie thyroïdienne ou ayant subi une irradiation cervicale dans l enfance Le cancer thyroïdien a un très bon pronostic, d autant plus favorable que le diagnostic est porté à un stade de nodule de 1 à 3 cm (guérison dans plus de 98% des cas). Les risques évolutifs : L augmentation de volume est souvent inexorable mais ne constitue pas un critère de gravité. Le passage à la toxicité s observe sur les nodules chauds, le risque est estimé à 4% par an. Le risque de cancer, mais la prévalence reste faible. Seul 5% des nodules sont des cancers (8.500 cas en 2009, 1% des cancers) : - cancers différenciés o cancer papillaire (70 %), type histologique le plus fréquent, de très bon pronostic o cancer vésiculaire (20 %) - cancers indifférenciés ou anaplasiques (< 10 %) - cancers médullaires (5 à 10 %) 15% sont des adénomes toxiques ou pré-toxiques ; 80% sont des kystes ou adénome banal.

3 Ressources documentaire : 1. Recommandations de la Société Française d Endocrinologie, en accord avec l Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne, pour la prise en charge des nodules thyroïdiens, juin Nodule thyroïdien des recommandations à la pratique, Gilles Russ 3. Score Ti rads, Gilles Russ Pitié Salpétrière 4. Séméiologie et examen de la glande thyroïde, Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon-Sud-Charles Mérieux : Professeur Christiane Broussolle 5. HAS.Guide ALD 30 Cancer de la thyroïde. Mai Bibliomed.Dosage de la TSH_simple et fiable. N 681,novembre CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Traitement et suivi d un nodule thyroïdien suspecté de malignité», CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Exploration et surveillance biologique thyroïdienne», «Référentiel de bonnes pratiques sur le bon usage des examens d imagerie médicale», janvier 2013 ( 10. Information du patient avant chirurgie de la thyroïde,sforl 2013 ( 11. Institut National du Cancer, Les traitements des cancers de la thyroïde. Collection Guides patients / Les cancers ( 12. Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître, 2012 ( 13. Recommandations de bonne pratique : Diagnostic et prise en charge de l hypothyroïdie frustre chez l adulte, HAS, avril 2007 Site internet consulté : Thyroclic

4 Les messages importants LE DIAGNOSTIC : L interrogatoire : Recherche des antécédents familiaux de dysthyroïdie. Recherche des antécédents personnels d irradiation cervicale dans l enfance, de radiothérapie. Les signes cliniques : L ancienneté et évolutivité du nodule (augmentation rapide de taille), La douleur cervicale, fièvre, Les signes de compression : dyspnée, dysphonie, toux, troubles de la déglutition, fausses routes, dysphagie, Les signes d hyper ou d hypothyroïdie, La diarrhée et flush (carcinome médullaire). la présence d adénopathies cervicales. Les signes cliniques d accompagnement : Apparition brutale d un nodule douloureux oriente vers un hématocèle. Nodule douloureux avec fièvre oriente vers une thyroïdite subaigüe. Nodule compressif et adénopathies oriente vers un cancer. Nodule et hyperthyroïdie oriente vers un nodule toxique. Nodule et hypothyroïdie oriente vers une thyroïdite lymphocytaire. Les facteurs de risque de malignité d un nodule thyroïdien : Antécédent d irradiation de la tête et du cou, Antécédents familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde, poly-endocrinopathie de type 2 ou carcinome papillaire de la thyroïde, Age <14 ans ou >70 ans, Homme, Nodule augmentant rapidement de volume, STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

5 Les examens de première intention : TSH (suffit en première intention) et échographie. C est l imagerie de référence du nodule (opérateur-dépendant), pour la détection, la recherche des signes de malignité et la surveillance. Aucune contreindication. TSH normale Nodule < 1 cm Surveillance clinique et échographique 12 à 18 mois plus tard pour confirmer l'absence d'évolution. Nodule > 3 cm Ablation chirurgicale d'emblée. Nodule enre1 et 3 cm : - Nodule liquidien Simple ponction évacuatrice en cas de nodule volumineux et gênant (intérêt diagnostique pour confirmer la nature bénigne). Surveillance clinique, échographique et biologique (TSH) à 6, 12, 18 mois puis 2, 5 et 10 ans avec réévaluation du risque de malignité. - Nodule solide ou mixte Quel est le niveau de risque de malignité du nodule? Les critères de malignité sont définit par l échographie : évaluation du score TI-RADS (Thyroid Imaging-Reporting And Database Système). Elle fait partie du compte rendu standardisé : o Examen normal ou type de pathologie o Comparaison aux documents antérieurs o Catégorie d'évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif) o Recommandations Signification du score Ti-Rads : Score Ti-Rads Signification Risque de malignité en % 1 Examen normal = 0 2 Bénin # 0 3 Très probablement bénin 0,25 4A Faible suspicion de malignité 6 4B Forte suspicion de malignité 69 5 Pratiquement certain de malignité #100 o Le risque de malignité est faible (1 à 3) Surveillance clinique, échographique et biologique (TSH) à 6, 12, 18 mois puis à 2 ans, 5 ans et 10 ans avec réévaluation du risque de malignité. o Le risque de malignité est élevé (4A, 4B, 5) Cytoponction (après s être assuré d une TSH normale) Elle est indiquée pour tout nodule > 1 cm (la ponction systématique de tout nodule supracentimétrique s avère peu rentable) : Elle est recommandée quelle que soit la taille du nodule en cas :

6 nodule de taille supérieure ou égale à 7 mm avec un contexte à risque : antécédents familiaux ou personnels (antécédent familial de cancer médullaire thyroïdien) ; nodule dont le volume a rapidement augmenté (+20% ou au moins plus de 2 mm dans deux dimensions) nodule avec taux de calcitonine élevé à deux reprises nodule découvert dans le cadre de l évaluation d une métastase. Le compte-rendu doit conclure au caractère bénin, suspect, à valeur élevée de malignité ou ininterprétable (classification Bethesda) et attitude thérapeutique adaptée. Les examens de deuxième intention : Si TSH basse : Hyperthyroïdie Principales étiologies : - adénome toxique ou pré toxique, - goitre multinodulaire La maladie de Basedow et la thyrotoxicose iarogène sont les deux étiolgies prépondérantes mais ne présente pas de nodule. T4L (±T3L si T4L normale et forte suspicion d hyperthyroïdie) Ac anti TSH r (anti-récepteurs de la TSH) ± Ac anti TPO (antiperoxydase) Scintigraphie thyroïdienne : C est la seule technique qui permet une analyse fonctionnelle des nodules (détection de foyers d autonomisation). Elle permet de différencier : o nodules hyperfixants dits fonctionnels ou chauds (10 à 30 % des nodules) presque toujours bénins ; o nodules hypofixants dits non fonctionnels ou froids (3 à 10 % des nodules froids ou indéterminés sont cancéreux). Elle doit être réalisée après élimination de toute surcharge iodée (arrêt du Lévothyrox, Amiodarone...4 semaines avant). Elle est déconseillée au cours de la grossesse et de l allaitement. Elle est également indiquée : en cas de goitre multinodulaire (nodules > 10mm), quelle que soit le taux de TSH, lorsque les conditions anatomiques (développement sub-sternal prédominant) ne permettent pas une analyse précise à l échographie. si les nodules identifiés à l échographie ne sont pas accessibles à la cytoponction. Echographie thyroïdienne non indispensable mais réalisée de façon quasi systématique (pas de consensus professionnel) Prise en charge spécialisée : traitement principalement par anti-thyroïdiens de synthèse Surveillance : contrôle de la T4L à S4. Si normale contrôle T4L / TSH tous les 3 mois (pendant 18 mois, durée moyenne du traitement)

7 Ne pas oublier: traitement hématotoxique, surveillance NFS tous les 10 jours pendant 2 mois Si TSH augmentée : hypothyroïdie Principales étiologies : - Auto immune : Thyroïdite d Hashimoto - Carence en iode - Iatrogène (sulfamides, antithyroïdiens de synthèse, amiodarone, lithium ) T4L Ac anti TPO (anti-peroxydase) ± Ac anti Tg (anti-thyroglobuline) Echographie thyroïdienne Conduite à tenir : Prise en charge médicamenteuse : traitement substitutif par L Thyroxine Surveillance de la TSH entre 4 et 8 semaines, à 6 mois puis 1 fois /an L imagerie par TDM ou IRM se limite aux nodules plongeants et aux goitres multi nodulaires pour en préciser l extension médiastinale, rechercher une compression trachéale ou oesophagienne et en préopératoire pour les rapports vasculaires. Le dosage de calcitonine n est pas un examen de première intention. C est le marqueur spécifique du cancer médullaire de la thyroïde (CMT). À faire systématiquement dans 4 situations : o Histoire familiale de neuroendocrinopathie multiples ; o En cas de flush/diarrhées (signes d orientation clinique du CMT) ; o En cas de suspicion de malignité en échographie ou cytologie (score Ti-Rads) o Avant toute chirurgie. La thyroglobuline est un marqueur de l évolution d un cancer vésiculaire opéré ; Cytoponction des nodules > 1 cm PLACE DE L HORMONOTHERAPIE FREINATRICE : La lévothyroxine diminue la concentration de la TSH afin d arrêter la croissance des nodules thyroïdiens bénins existants et de prévenir l apparition de nouveaux dans le contexte de la dystrophie pluri-nodulaire. Une hormonothérapie par la lévothyroxine modérément frénatrice (concentration de la TSH = 0,2-0,6mU/l) est indiquée chez : Les patients présentant un nodule récent, colloïde, stable ou évolutif, sans évidence d autonomie et vivant dans une zone de carence iodée, Les patients jeunes ayant une dystrophie thyroïdienne, en particulier les femmes avant une grossesse et dans les familles où se constituent des goitres pluri nodulaires ayant conduit à des interventions chirurgicales. Elle n est pas justifiée dans la majorité des patients et en particulier chez les femmes post ménopausiques.

8 Elle est contre indiquée chez les patients ayant : une TSH < 0,5mU/l, un goitre multi-nodulaire constitué, présentant une ostéoporose, une pathologie cardiaque ou une affection chronique intercurrente. SITUATIONS PARTICULIERES Nodules thyroïdiens de l enfant : Ils sont le plus souvent bénins mais la fréquence des cancers thyroïdiens est supérieure à celle de l adulte (prévalence estimée entre 10 et 25%). Nodule thyroïdien et grossesse : Près de 10% des femmes enceintes présentent un nodule thyroïdien le plus souvent bénin. La prévalence échographique croit avec l âge et la parité. La grande majorité des nodules dépistés au cours de la grossesse sont bénins et ne diffèrent pas du cas général. Surveillance et réévaluation échographique à 3-6 mois. La prise en charge du nodule suspect ou malin par la chirurgie expose aux risques tératogènes et de fausse couche. La recommandation est d opérer au 2ème trimestre.