Infectiologie pulmonaire Pneumopathies aigues communautaires Qui? Quoi? Où? Comment?

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1 Infectiologie pulmonaire Pneumopathies aigues communautaires Qui? Quoi? Où? Comment? Pr Claire ANDREJAK Service de Pneumologie et Réanimation

2 6 questions! 1) Est-ce une une pneumopathie? 2) Existe t il des critères de sévérité? 3) Existe t il une indication à hospitaliser le patient? 4) Y a t-il un intérêt à la radiographie de thorax? 5) L évaluation microbiologique est-elle nécessaire? 6) Quel est le traitement à mettre en œuvre?

3 1) Est ce une pneumopathie?

4 Bronchite aiguë Pneumopathie Fièvre inconstante ou généralement peu élevée Fièvre > 38 5 Fréquence cardiaque > 100/min Brûlure rétrosternale Fréquence respiratoire > 25/min Toux parfois précédée d une infection des VAS Douleur thoracique Absence d infection des VAS Impression de gravité globale Signes auscultatoires en foyer Symptomatologie trompeuse chez le sujet âgé, en cas de comorbidité et/ou vie en institution Auscultation normale ou râles bronchiques diffus

5 2) Existe il des critères de gravité?

6 Clinique Fièvre < 35 ou > 40 Polypnée (fréquence respiratoire > 30/min) Cyanose Tachycardie (fréquence cardiaque > 120/min) Hypotension artérielle (PAS < 90 mmhg) marbrures Troubles de la conscience = HOSPITALISATION

7 Radiologique L atteinte multilobaire L extension rapide L existence d une cavité La présence d une pleurésie

8 3) Quand hospitaliser?

9 Selon le terrain et la sévérité! Facteurs de risque de mortalité = Comorbidités Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébro-vasculaire Maladie rénale chronique Maladie hépatique Diabète non équilibré BPCO Drépanocytose Néoplasie

10 Prise en charge ambulatoire En l absence de signe de gravité En fonction des facteurs de risque (FdR) : Problèmes sociaux (inobservance, patient institutionnalisé ) Comorbidités (chaque comorbidité = 1 FdR) Hospitalisation récente (< 1 mois) Possibilités de traitement ambulatoire si : Age < 65 ans ± 1 FdR

11 4) Quel bilan : radiographie de thorax?

12 La radiographie de thorax systématique? Non systématique: Seulement si doute diagnostique Critères de gravité Patients à risque Ou en cas de mauvaise évolution clinique Diagnostic initialement CLINIQUE

13 Sévérité

14 Mauvaise évolution

15 Mauvaise évolution et/ou doute diagnostique!

16 5) Quel bilan : une évaluation microbiologique?

17 Évaluation microbiologique? Ambulatoire : AUCUN USI, réa: hémocultures, ECBC aspiration bronchique (si intubé) Antigénuries Hospitalisation traditionnelle: Hémoculture ECBC Antigénurie légionnelle et pneumocoque si échec d une 1ère ATB,

18 Biologie? Non systématique Se discute en cas de doute diagnostique pour rechercher un syndrome inflammatoire En cas de signes de gravité

19 6) Quelle prise en charge?

20 Traitements non antibiotiques Pas d intérêt des antitussifs Même contre indiqués chez les patients BPCO ou avec une toux productive Pas d intérêt de la corticothérapie inhalée chez le non-asthmatique Pas d intérêt des bronchodilatateurs chez les patients sans pathologie respiratoire chronique sous jacente

21 Antibiothérapie Si argument pour pneumopathie aigue communautaire A discuter en cas d infection respiratoire basse chez les patients à risque: Certaines formes d exacerbation aigue de BPCO Diabète insulino-dépendant Insuffisant cardiaque Patient avec déficit neurologique important

22 Quels germes? Pour quelles pathologies? Bronchites: Essentiellement virales : grippe (Virus influenza et parainfluenza), rhinovirus, adénovirus, VRS. Peu de traitements antiviraux : Tamiflu Surinfection bronchique / Exacerbation aigue de BPCO: Haemophilius influenzae, Brahanella catarrhalis et Streptococcus pneumoniae Pneumopathies communautaires

23 Pneumopathies communautaires

24 Objectifs du traitement Large spectre : cocci a Gram+ bacilles a Gram atypiques et apparentes Bonne diffusion dans les tissus respiratoires et l expectoration Rapports des concentrations tissulaires/cmi et seriques/cmi elevees vis-a -vis des cibles : S. pneumoniae

25 β lactamines Antibiotique TEMPS DEPENDANT Plusieurs prises par jour Pénicilline et céphalosporines Pneumocoque sauvage = sensible à toutes les pénicillines, y compris pénicilline G Mais souche de plus en plus souvent résistante à la pénicilline G : préférer Pénicilline A! Céphalosporines :

26 Pénicilline A = amoxicilline (Clamoxyl ) Antibiotique bactéricide sur les Gram positif et certains Gram négatif Bonne diffusion dans la plupart des tissus, en particulier au niveau bronchique Résorption orale environ environ à 80 %, pas d influence de l alimentation Antibiotique concentration dépendante Demi-vie est de 1 heure en moyenne

27 Effets secondaires Risque de convulsions en cas de surdosage Fréquemment troubles digestifs Risque de réactions cutanées et urticaire Possibles manifestations allergiques Allergie croisée de 5 à 10% avec les céphalosporines Hépatite ou simple augmentation transistoire des transaminases, ictère cholestatique.

28 En pratique Dans les pneumopathies : Pour couvrir le pneumocoque 3g par jour en 3 prises Si suspicion de pneumocoque de sensibilité diminuée, possibilité d augmenter la dose à 6g /J Mauvaise diffusion dans la plèvre: nécessité d augmenter la dose Attention chez l insuffisant rénal

29 Céphalosporines BACTERICIDE Meilleure stabilite vis-a -vis des betalactamases des bacilles gram negatif, mais activite anti-gram+ moins bonne que les penicillines Dans les pneumopathies: efficace contre pneumocoque et Haemophilius influenzae Existe par voie orale et injectable

30 Céphalosporines orales C1G orales: Oracefal, Alfatil Demi vie courte : 1h 1h30 Résorption digestive variable Non recommandé actuellement dans les infections respiratoires basses C2G orales: Zinnat Faible gain par rapport au C1G: plus stable vis à vis de la betalacatamase Absorption digestive variable

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32 Effets secondaires des céphalosporines Troubles digestifs: diarrhée ; nausées, vomissements ; douleurs abdominales. Manifestations hépatobiliaires : élévation modérée et transitoire des transaminases et des phosphatases alcalines Manifestations allergiques : éruptions cutanées, prurit, urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique Manifestations hématologiques rares Risque de réaction croisée en cas d allergie à une autre céphalosporine ou à la pénicilline (5 à 10%) Risque de convulsions en cas de surdosage

33 En pratique Ne pas utiliser les céphalosporines orales dans les pneumopathies N utiliser les C3G injectables uniquement dans les formes graves de pneumopathies objectif = couverture des pneumocoques de sensibilité diminuée et d un certain nombre de BGN Attention au risque de réaction allergique et d allergie croisée avec les autres β lactamines

34 Macrolides

35 Macrolides Bactériostatique à faible concentration Bactéricide à fortes doses sur certaines espèces bactériennes C14: érytromycine, roxithromycine, clrithromycine, dirithromycine C15: azithromycine C16 josamycine et spiramycine Pour les pneumopathies bactériennes:

36 Macrolides Biodisponibilité variable (meilleure pour les nouvelles molécules) Métabolisme hépatique (métabolites inactifs sauf clarithro) Bonne pénétration tissulaire (concentration tissulaire > concentration sanguine) Forte concentration intracellulaire Interactions médicamenteuses ++++ Essentiellement clarithromycine

37 Molécules disponibles Érythromycine: (Eryrthtocine ) instabilité gastrique, 3-4 prises par jour Tolérance digestive médiocre, nombreuses interactions Roxithromycine (Rulid ) Même spectre que l érythro avec meilleure activité sur la légionnelle Meilleure pharmacocinétique et moins d interactions Clarithromycine (Zéclar )

38 En pratique Indications= Suspicion de pneumopathie à germes intracellulaire Pneumopathie à germes intracellulaires démontrée Par voie IV: érythro ou rovamycine PO: roxithromycine (azithromycine = pas d AMM) Attention à la tolérance digestive et aux

39 Le voisin = les kétolides

40 Kétolides ketec Même mode d action que les macrolides Efficacité contre le pneumocoque sensible (moins de résistance) et les intracellulaires Interactions médicamenteuses +++ CI: avec ergot seigle, simvastatine, cisapride Déconseillé avec certaines benzodiazépines, inducteurs du CYP3A4 (rifmpicine, phénytoine, carbamazépine, millepertuis ) Précautions avec ciclosporine, tacrolimus,

41 Nouvelles fluoroquinolones

42 Nouvelles fluoroquinolones = Deux disponibles: Lévofloxacine: Tavanic, disponible par voie IV et orale Moxifloxacine: Izilox, disponible uniquement par voie orale Activité spécifique anti pneumococcique A préférer aux fluoroquinolones classiques (ciprofloxacine, ofloxacine) Spectre large:

43 Nouvelles Fluoroquinolones Bactéricide Attention à l acquisition de résistance (par palier) Absorption orale rapide et pratiquement totale. Un peu diminuée lors prise anti-acides conjointe Biodisponibilité absolue est de l'ordre de 91 %. Si le patient n a pas de contre indications =

44 Effets secondaires et contre indications Effets secondaires: Troubles digestifs: nausées épigastralgies Cutanés: photosensibilisation Neuropsy: vertiges, insomnie Articulaires et musculaires: attention au risque de tendinite +++ surtout chez le sujet âgé Possible hépatite biologique (surtout moxifloxacine) Allongement du QT (moxifloxacine)

45 En pratique Antibiotique clé pour la légionellose Lévofloxacine: Tavanic 500 mg 1 à 2 fois par jour (po ou IV) Moxifloxacine: Izilox 400 mg/j (po) Premier anti-tuberculeux de 2ème ligne à utiliser Peut être proposé dans les pneumopathies aigues communautaires graves en association avec une céphalosporine de 3ème génération

46 En cas d échec Posologie adaptée? Microbiologie? Couvrir les intracellulaires Rechercher une complication (épanchement, abcès, obstacle endobronchique): Thorax Remettre en cause le diagnostic: EP (avec infarctus), cancer bronchique, tuberculose, vascularite Rechercher autres causes d hyperthermie (TVP,

47 En pratique

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49 Prévention Vaccination anti-pneumococcique (/5ans): Adulte > 65 ans Patients avec pathologies chroniques : respiratoires, cardiaques ou hépatiques Drépanocytose Splénectomie Affections dysimmunitaires Vaccination anti-grippale (/an): Adulte > 65 ans Patients avec insuffisance respiratoire ou cardiaque

50 Au total: Est-ce une pneumonie? Diagnostic clinique, réévaluation à 48h si bronchite Existe-il des critères de gravité? FR, pouls, t, PA, conscience Y a t-il un intérêt à la radiographie de thorax? A 48h-72h en cas d échec Y a t-il une indication à hospitaliser? Critères de gravité et/ou FDR Faut il faire une évaluation microbiologique?