Les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à l écho-doppler testiculaire?

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1 Les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à l écho-doppler testiculaire? L Rocher, A Giuria, M El Khoury, AS Rangheard, B Bessoud, A Lesavre, A Miquel, Z Benadjila, S Droupy, Y Menu CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France

2 Objectifs Savoir reconnaître, lors d une échographie scrotale demandée pour traumatisme, les signes péjoratifs incitant à l exploration chirurgicale de la bourse

3 Matériels et méthodes 26 patients explorés par écho- Doppler (ATL Ultramark 9 puis Toshiba Aplio) en 3 ans pour traumatisme scrotal Causes : coups de pieds, AVP (deuxroues),chutes, coups de sabots 13 patients opérés Nous illustrons l ensemble des lésions traumatiques

4 Les traumatismes par choc direct L auvent pubien est protecteur pour le scrotum Les traumatismes s effectuent dans les chocs dirigés de bas en haut et d avant en arrière, par écrasement contre cette enclume pubienne

5 Les circonstances football, coup de pied ou ballon, sport de combat, équitation, coup de sabot, balle de tennis, agression, AVP moto, chute à califourchon cas particulier : les polytraumatisés

6 Clinique Elle estvariable : simple douleur à la palpation volumineuse tuméfaction, voire avulsion testiculaire délabrement scrotal Il faut noter la position du testicule Quel est l état du testicule contro-latéral : caractère bilatéral, signes péjoratifs sur sa trophicité initiale

7 Interrogatoire Atcd de traumatisme, torsion, hématurie post-traumatique : penser aux lésions associées (urèthre+++) mécanisme du choc siège de la douleur inspection et palpation douce

8 Echographie-Doppler des bourses Indications larges l examen précise le volume, le contour, l homogénéité, et la vascularisation de chaque testicule la présence d une hématocèle l aspect et la vascularisation des épididymes l aspect du septum, des cordons

9 Rappels sur l anatomie des bourses déférent pulpe albuginée 2 feuillets vaginale fascia spermatique interne muscle crémaster fascia externe fascia superficiel ou Dartos épididyme

10 Physiopathologie des traumatismes P Colombeau, Limoges, EMC

11 Physiopathologie 2

12 Les lésions élémentaires Hématocèle : hémorragie au sein des 2 feuillets de la vaginale hématome intratesticulaire, du septum, du cordon, des tuniques extravaginales fracture testiculaire rupture de l albuginée contusion épididymaire nécrose ischémique

13 Hématocèle Épanchement échogène se liquéfiant progressivement Témoigne du caractère déjà sévère du traumatisme Pour certains : exploration chirurgicale Il existe des hématocèles non traumatiques : saignements intrapéritonéal chez l enfant+++

14 Coup de pied, hématocèle visible sous la forme d un épanchement échogène hétérogène péritesticulaire

15 Épanchement échogène péritesticulaire, fracture de l albuginée

16 Hématocèle 25 ans coup de pied 27 ans coup de pied

17 Hématocèle 32 ans avp moto (réservoir) 15 ans bicyclette Hematocèle liquéfiée

18 Hématocèle 44 ans tuméfaction spontanée(non traumatique), ponction : sang+++, intervention: caillot, pachyvaginalite

19 Traumatisme du bassin sans traumatisme scrotal direct La tuméfaction violine du scrotum est liée à la migration de l hématome dans les jours suivants. L épanchement est moins échogène.

20 Rupture de l albuginée Perte de la sphéricité des contours du testicule «excroissance» à la surface du testicule indication opératoire pour suturer au besoin en utilisant de la vaginale

21 Rupture de l albuginée Coup de pied, orchidectomie

22 Rupture de l albuginée Avp moto, pulpectomie

23 Rupture de l albuginée Rupture de l albuginée : perte des contours bien limités

24 Les anomalies en plage de l échostructure : hématome, nécrose, fracture Anomalie de l échostructure : plage hypoéchogène, anéchogène pas de vascularisation (diagnostic différentiel avec tumeur) Si doute, un contrôle s impose. Un traumatisme minime peut faire découvrir une tumeur testiculaire méconnue jusqu alors

25 42 ans chute de sa hauteur, orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle

26 37 ans avp moto, pulpectomie nécrose hémorragique 48 ans, dresseur, coup de pied de dromadaire Plage hypoéchogène hétérogène : Hémorragie et/ou nécrose

27 Fracture Classiquement il s agit d une bande hypoéchogène avasculaire, à ne pas confondre avec une artère Coup de pied, orchidectomie pour infarcissement hémorragique Coup de pied, non opéré Coup de pied Siège de la fracture

28 Les nécroses ischémiques Mécanisme ischémie par dévascularisation (rupture artérielle) torsion post traumatique compression du cordon Aspect zones hyperéchogènes ou hypo échogènes parfois nodulaires zones dévascularisées conséquences : orchidectomie totale ou partielle

29 Nécrose ischémique 25 ans coup de pied, orchidectomie après tentative de ttt conservateur, pas de vascularisation Orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle. Alternance de page hypo et hyperéchogène

30 Nécrose Nodule à centre hyperéchoène, hupoéchogène en périphérie Coup de sabot, nécrose des 2/3 Vélo : nécrose post traumatique Nodules hyperéchogènes sur pulpe hypoéchogène

31 Attention à certains aspects Patient adepte du kick boxing, douleur et tuméfaction scrotale. Exploration : nécrose hémorragique par traumatisme répétés: aspect pseudo-tumoral

32 Attention à la découverte de tumeur lors d un traumatisme parfois mineur Masse scrotale découverte à la suite d un traumatisme peu important volumineuse tumeur occupant l ensemble de la pulpe testiculaire, très faiblement vascularisée, à ne pas confondre avec une contusion de la pulpe. anapth : tumeur composite : tumeur vitelline, carcinome embryonnaire, choriocarcinome

33 Même patient Même patient, noter le seuil Doppler bas (artéfacts sur les liquides), la vascularisation apparaît très faible. Anapath : nécrose tumorale à 40%

34 Il faut identifier l existence de pulpe résiduelle vascularisée Elle doit être recherchée au Doppler couleur et indiquée au chirurgien

35 La pulpe résiduelle vascularisée

36 avp moto, ischémie de la moitié supérieure de testicule G, moitié inférieure vascularisée, orchidectomie partielle L artère testiculaire est perméable État du scrotum en post opératoire

37 Les traumatismes épididymaires Tuméfaction hypoéchogène un peu hétérogène et hypervascularisée concerne le plus souvent la queue épididymaire diagnostic différentiel : épididymite aigue le traitement est symptomatique

38 Traumatisme épididymaire 39 ans, AVP moto Coup de genou

39 Coup de pied-traumatisme épididymaire (queue) hypervasculaire A noter les microlithiases de découverte fortuite

40 Hématome scrotal extravaginal Concerne les tuniques extravaginales aspect souvent collecté Les testicules sont respectés le traitement peut être chirurgical : évacuation de l hématome, hémostase, en particulier pour éviter la surinfection

41 Les hématomes scrotaux extravaginaux 37 ans, choc direct sur un poteau métallique Choc direct sur le coin d une table

42 Hématome scrotal extravaginal Hémophile, balle de tennis Même patient Abcès 7 jours plus tard

43 Les polytraumatisés La palpation du scrotum est systématique surtout s il y a un traumatisme du bassin L ascension testiculaire par le canal inguinal est possible dans les grandes décélérations: la bourse est vide, le testicule est dans le canal inguinal Le scanner peut visualiser cette ascension de façon fortuite. Il est également utile dans les grands fracas du bassin avec délabrment périnéal Les embolisations d hémostase peuvent être un facteur aggravant sur la fécondité

44 Polytraumatisés : exemple de lésion complexe périnéoscrotale AVP moto, rupture du rectum avec fistule scrotale

45 Les séquelles des traumatismes Atrophie testiculaire (mesurer le volume initial+++ hypofertilité voire hypogonadisme séquelles esthétiques et psychologiques Même en cas de traumatisme peu sévère, la formation d anticorps antispermatozoïdes peut altérer la fécondité

46 Exemple de séquelle D Atcd trauma droit, oligoasthénotératospermie, hypotrophie droite post-traumatique G

47 Le compte-rendu Circonstances cliniques prudentes («dit avoir reçu un coup de pied.») volume testiculaire bilatéral mentionné présence ou absence : hématocèle rupture albuginée fracture et hématome vascularisation en Doppler couleur et pulsé

48 Conclusion intérêt d un compte-rendu à la fois prudent et détaillé (volume testiculaire à mentionner) La rupture de l albuginée, les anomalies étendues de l échostructure de la pulpe, la présence de zones avasculaires sont des indications d exploration chirurgicale L hématocèle isolée est plus discutable. En cas de doute sur une rupture de l albuginée, il est préférable d opérer Les lésions épididymaires isolées sont habituellement non chirurgicales En cas de discordance, comme une importante altération de la pulpe sur un traumatisme faible, avec une bourse ferme: penser à la tumeur testiculaire: dosage des marqueurs, bilan d extension, voie d abord chirurgicale différente

49 Bibliographie P Colombeau. Traumatismes des bourses. EMC, Paris, A 10, TJ Leach, LP Hansch, PW Ralls. Sonography in patients with gunshot wounds of the scrotum : imaging findings and their value. AJR, , M Micallef, I Ahmad, N ramesh, M Hurley, D McInerey. Ultrasound features of blunt tesicular injury. Injury : Kapoor, J Leech, W Yap. Use of tunica vaginalis patch graft for repair traumatic testicular rupture. Urology , LM Gordon, SM Stein, PW Ralls. Traumatic epididymitis : evaluation with color doppler sosngraphy. AJR, , M Srinivas, M Degaonkar, S chandrasekharam, K Gupta, AK hemal, A Shariff, NR Jagannathan. Potential of MRI and P 31 MRS in the evaluation of experimental testicular trauma. Urology 2002, 59, JY Lee, AS Cass, JM Streitz. Traumatic dislocation of testes and bladder rupture. Urology , JJL Cross, LH Berman, PG Elliott, S Irving. Scrotal trauma : a cause of testicular atrophy. Clin Radiol