Chapitre 8 - Item UE 8 Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l enfant et chez l adulte. Hernie hiatale

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1 Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l enfant et chez l adulte. Hernie hiatale I. Définition II. Epidémiologie III. Physiopathologie IV. Signes fonctionnels du RGO V. Conduite diagnostique en présence de symptômes de RGO VI. Traitement médical du RGO VII. Chirurgie du RGO OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. I. Définition Le reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne le passage, à travers le cardia, d une partie du contenu gastrique dans l œsophage, en dehors de tout effort de vomissement. Le RGO pathologique est caractérisé par des symptômes et/ou des lésions d œsophagite. Le reflux du contenu gastrique est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé et acide. II. Epidémiologie Vingt à 40% des adultes souffrent d un pyrosis, 10% décrivent un pyrosis au moins hebdomadaire et 2 à 5% un pyrosis quotidien. III. Physiopathologie La physiopathologie du RGO est multifactorielle. A- Élément clef : la défaillance de la barrière antireflux œso-gastrique La barrière antireflux est constituée par le sphincter inférieur de l œsophage (SIO) et le diaphragme. La physiopathologie du RGO fait principalement intervenir la défaillance du SIO. Le SIO est une zone de haute pression qui s oppose au gradient de pression abdomino-thoracique. Les épisodes de RGO s observent surtout lors des relaxations transitoires spontanées du SIO. P. 1/12

2 Les formes les plus sévères du RGO sont plus fréquemment associées à une pression du SIO effondrée. B- Autres facteurs possibles Hyperpression abdominale (surcharge pondérale, efforts de toux). Stase gastrique. C- Relation RGO et hernie hiatale La hernie hiatale se définit comme la protrusion, permanente ou intermittente, d une partie de l estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme. On en distingue 2 types (figure 8.1). Figure 8.1 Hernies hiatales Cardia Péritoine Péritoine a) b) Hernie par glissement Hernie par roulement Hernie hiatale par glissement : la plus fréquente (85%) ; le cardia est intrathoracique ; elle n est ni nécessaire, ni suffisante pour expliquer un RGO : le RGO peut exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale peut ne pas être associée à un RGO. Hernie hiatale par roulement : 15% ; la grosse tubérosité forme une poche intrathoracique, para-œsophagienne ; le cardia reste intra-abdominal ; elle n a pas de lien avec le RGO ; le risque est l étranglement herniaire. P. 2/12

3 IV. Signes fonctionnels du RGO A- Symptômes digestifs du RGO non compliqué Pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante à point de départ épigastrique). Régurgitations acides (remontées du contenu gastrique acide jusqu au niveau pharyngé survenant sans effort de vomissement et sans nausée). = Symptômes dont l association est quasi pathognomonique de RGO. Leur spécificité est telle qu ils permettent le diagnostic clinique de RGO. Leur caractère postural et/ou post-prandial = élément supplémentaire très évocateur. Lorsque ces symptômes sont nocturnes, le RGO est souvent sévère avec des lésions d œsophagite. Parfois, il n existe que des brûlures épigastriques. B- Symptômes extradigestifs du RGO Toux (notamment au décubitus). Dyspnée asthmatiforme. Enrouement. Dysesthésies bucco-pharyngées. Otalgie inexpliquée notamment droite. Laryngite postérieure. Douleurs précordiales qui peuvent simuler un angor. Gingivites ou caries dentaires à répétition. Troubles du sommeil avec notamment des micro-éveils nocturnes. Ces manifestations sont parfois associées aux symptômes digestifs du RGO mais peuvent aussi être isolées. Il faut donc savoir évoquer le RGO lorsqu un bilan pulmonaire, ORL ou cardiaque approfondi est normal. Néanmoins, établir un lien causal entre le RGO et ces manifestations atypiques est difficile. C- Symptômes de RGO compliqué L œsophagite sévère : complication essentielle ; ulcérations du bas œsophage étendues, confluentes ou circonférentielles (figure 8.2) ou sténose (dite peptique) qui peut être très serrée ; expose à un risque de : hémorragie digestive (anémie ferriprive, hématémèse, meléna) éventuellement favorisée par une prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, traitement anticoagulant ; sténose œsophagienne (dysphagie et éventuelle altération de l état général). Ces complications sont parfois révélatrices du RGO. P. 3/12

4 Aucun parallélisme entre la sévérité des symptômes et l intensité des lésions d œsophagite. Des symptômes très bruyants peuvent être présents sans œsophagite. Inversement, des lésions d œsophagite sévère peuvent être quasi asymptomatiques notamment chez le sujet âgé. Figure 8.2 D- Endobrachyœsophage (EBO) Appelé également œsophage de Barrett. Défini par le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l épithélium normal malpighien de l œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type intestinal (figures 8.3 et 8.4). Pas de symptôme spécifique, peut être pauci- voire asymptomatique. Nécessite une surveillance régulière avec des biopsies étagées multiples pour dépister l apparition d une dysplasie, étape préalable au cancer invasif. Expose aux risques d apparition au sein de sa muqueuse pathologique : d ulcère ; de dysplasie (fig. 8.5 cahier quadri, planche 2) ; d adénocarcinome : ü prévalence : 2,7/ chez l homme et 0,4/ chez la femme, ü de pronostic très sombre (survie à 5 ans : 11%), ü symptomatique seulement à un stade tardif. P. 4/12

5 Figure 8.3 Figure 8.3 P. 5/12

6 IV. Conduite diagnostique en présence de symptômes de RGO A- Examen clinique et examens biologiques standard L interrogatoire est une étape importante. Il permet de rechercher des symptômes typiques de RGO, un syndrome postural, la présence ou non de signes d alarme. L interrogatoire permet également d éliminer un syndrome de rumination, qui est un diagnostic différentiel important. Le syndrome de rumination consiste en la régurgitation dans la bouche d aliments récemment ingérés avec mastication du bolus, sans brûlure rétrosternale ni nausée ou vomissement associé. L arrêt du phénomène lorsque le bolus devient acide est également très évocateur. D origine psychologique, le syndrome de rumination doit être pris en charge par des thérapies comportementales. L examen clinique peut identifier une surcharge pondérale qu il faudra prendre en compte dans la prise en charge du RGO. Avant 50 ans, en présence de symptômes digestifs typiques (présence de pyrosis et/ou de régurgitations) et s il n existe pas de signe d alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n est nécessaire avant la mise en route d un traitement. B- Examens complémentaires 1. Explorations morphologiques L endoscopie œso-gastro-duodénale : seule exploration morphologique utile ; indiquée en première intention si les symptômes sont atypiques ou après 50 ans ; sa normalité (30 à 50% des cas) ne permet pas d écarter le diagnostic de RGO ; permet d affirmer le diagnostic de RGO lorsqu elle découvre une œsophagite définie par des pertes de substance au moins épithéliales (érosives), rarement profondes (ulcérées) qui peuvent être décrites par différentes classifications cotant la gravité des lésions, leur étendue circonférentielle ou non et l existence d une complication comme une sténose peptique. Le transit baryté œso-gastrique n a pas d intérêt pour le diagnostic du RGO sauf (exceptionnel) en cas de sténose peptique de l œsophage et d une volumineuse hernie hiatale en cherchant sa réductibilité et l association d une composante mixte par glissement et par roulement. Techniques en cours d évaluation : l ingestion d une vidéocapsule endoscopique (figure 8.6) permettra peut-être la détection fiable d une œsophagite ou d un EBO. 2. Explorations fonctionnelles La phmétrie œsophagienne des 24 heures : exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO pathologique ; permet de quantifier l exposition acide dans l œsophage ; et d analyser les relations temporelles entre les symptômes et les épisodes de RGO (figure 8.7) ; P. 6/12

7 surtout proposée quand l endoscopie ne montre pas d anomalies muqueuses œsophagiennes, dans les circonstances suivantes : en cas de manifestations extradigestives compatibles avec un RGO, en cas de persistance de symptômes œsophagiens gênants sous traitement antisécrétoire, avant une éventuelle chirurgie antireflux pour avoir une certitude diagnostique en l absence d œsophagite. Figure 8.6 Vidéocapsule endoscopique (la photo de droite vous montre la taille de cette vidéocapsule par rapport aux doigts d une main) Figure 8.7 Relations entre épisodes RGO et symptômes L analyse du tracé permet de savoir la proportion d épisodes de reflux contemporains de symptômes (S). L impédancemétrie œsophagienne est le seul examen permettant de mettre en évidence un RGO peu ou non acide. Cet examen est surtout indiqué pour rechercher un reflux persistant sous traitement antisécrétoire. P. 7/12

8 La manométrie œsophagienne : n objective pas le RGO ; mais peut identifier des facteurs aggravants, comme une hypotonie franche du SIO ou des troubles du péristaltisme œsophagien altérant la clairance acide de l œsophage ; recommandée en cas d indication opératoire pour un reflux. VI. Traitement médical du RGO But : soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie ; obtenir la cicatrisation des lésions dans les œsophagites sévères pour éviter les complications ; prévenir les récidives sévères. A- Options thérapeutiques Options thérapeutiques possibles : neutralisation du contenu acide (antiacides) ; inhibition de la sécrétion gastrique acide surtout par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ; protection de la muqueuse œsophagienne en limitant l extension vers le haut des épisodes de RGO (alginates). Les traitements stimulant la motricité œso-gastrique (prokinétiques) actuellement disponibles n ont pas d intérêt dans la prise en charge du RGO. Recommandations hygiéno-diététiques : niveau de preuve très bas bien que de bon sens ; réduction pondérale ; arrêt du tabac et de l alcool ; surélévation de 45 de la tête du lit ; respect d un intervalle minimal de 3 heures entre le dîner et le coucher. B- Traitement antisécrétoire à la base du traitement Ses modalités varient selon que le RGO est sans et avec œsophagite et entre le traitement initial ou à long terme. 1. RGO sans œsophagite (tableau 8.1) 2. RGO avec œsophagite Dans les œsophagites par reflux, les propositions sont un peu différentes car le traitement antisécrétoire est essentiellement représenté par les IPP à pleine dose. La supériorité des IPP par rapport aux anti-h2 est démontrée quelle que soit la sévérité de l œsophagite. Les récidives à P. 8/12

9 l arrêt du traitement antisécrétoire sont d autant plus fréquentes que l œsophagite était plus sévère (tableau 8.2). Tableau 8.1 Traitement symptomatique du RGO sans œsophagite* Traitement initial En cas de symptômes typiques et espacés (fréquence : < 1/semaine) anti-acides alginates anti-h2 (cimétidine, ranitidine, famotidine) en 1 à 3 prises/jour Pas d IPP en première intention En cas de symptômes typiques et rapprochés (fréquence : > 1/semaine) Traitement à long terme Initialement Si rechutes fréquentes ou précoces * Recommandations AFSSAPS Traitement d action rapide : IPP {1/2} dose (sauf oméprazole pleine dose) pendant 4 semaines Essai de traitement par IPP à la demande (le malade ne prend son IPP que pendant les périodes où il est symptomatique) Traitement d entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace Tableau 8.2 Traitement d un RGO compliqué d œsophagite* Œsophagite peu sévère Traitement de cicatrisation Prévention des récidives Œsophagite sévère Traitement de cicatrisation Prévention des récidives * Recommandations AFSSAPS IPP {1/2} dose pendant 4 semaines Si persistance des symptômes, IPP pleine dose IPP à dose minimale efficace si les rechutes sont fréquentes IPP pleine dose pendant 8 semaines IPP au long cours à dose minimale efficace 3. RGO avec manifestations extradigestives prédominantes ou isolées L ANSM ne recommande pas de traitement antisécrétoire, considérant qu il n y a pas de preuve de l efficacité notamment des IPP dans cette indication, quelle que soit la dose utilisée. D autres auteurs discutent l utilité d un traitement par IPP à double dose prolongé au moins 3 mois dans des situations comme la toux après avoir exclu une affection ORL ou pulmonaire. 4. RGO résistant aux IPP Discuter l éventualité d un RGO non acide ou d une erreur diagnostique. Documenter la persistance d un reflux acide (10%) ou non acide (30 à 40%) si possible par une ph-impédancemétrie sous traitement. P. 9/12

10 En cas de reflux persistant documenté, la dose d IPP peut être augmentée et/ou associée aux antiacides. Le baclofène (Liorésal ) (qui agit sur les relaxations transitoires du SIO) peut dans certains cas être proposé mais est souvent mal toléré. Le plus souvent, une intervention chirurgicale est discutée si le reflux persiste. 5. Sténose peptique La sténose peptique doit être traitée en continu par des IPP à pleine dose. Des dilatations endoscopiques sont indiquées en cas de sténose (pour améliorer la dysphagie). 6. Endobrachyœsophage Seul l EBO symptomatique ou associé à une œsophagite doit être traité par IPP alors que les formes asymptomatiques et non associées à une œsophagite ne nécessitent pas de traitement. Les antisécrétoires au long cours et la chirurgie antireflux ne préviennent pas l apparition d une dysplasie ou d un cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalités de la surveillance endoscopique et histologique (biopsies systématiques réalisées au cours de l endoscopie). VII. Chirurgie du RGO La chirurgie : a pour but de réaliser un montage antireflux en restaurant des conditions anatomiques qui s opposent au RGO avec notamment un segment d œsophage abdominal ; fundoplicature complète selon le procédé de Nissen qui est le plus utilisé (figure 8.8) ; peut être effectuée sous cœlioscopie. Figure 8.8 Chirurgie antireflux P. 10/12

11 En cas de RGO acide, la chirurgie se discute chez les malades : très améliorés par le traitement médical mais qui récidivent dès son arrêt et qui nécessitent un traitement continu au long cours ; qui continuent à être gênés par des régurgitations régulières ; ayant une volumineuse hernie hiatale ; chez qui la persistance d un reflux anormal sous traitement a été documentée. Les meilleurs résultats de la chirurgie sont obtenus chez les patients répondant parfaitement bien au traitement médical. Les moins bons résultats sont obtenus en cas de résistance au traitement médical (car dans la majorité des cas ces symptômes ne sont pas liés au RGO). Les traitements endoscopiques qui ont été proposés comme alternatives à la chirurgie n ont pas encore apporté la preuve de leur efficacité. POINTS CLEFS Le RGO pathologique est défini par la survenue de symptômes et/ou de lésions muqueuses œsophagiennes. Ce RGO pathologique est le plus souvent acide, rarement peu ou non acide. La surcharge pondérale est un facteur épidémiologique majeur expliquant la prévalence croissante du RGO. La spécificité du pyrosis et des régurgitations acides est telle que ces symptômes permettent cliniquement le diagnostic de RGO acide sans recourir à une endoscopie. Le RGO peut être à l origine de symptômes extradigestifs (ORL, pulmonaires, cardiaques) et de perturbations du sommeil. Les complications évolutives du RGO sont la constitution d une œsophagite sévère, d une sténose peptique ou d un endobrachyœsophage. L endobrachyœsophage se définit par la présence d une métaplasie intestinale. Il expose à un risque accru d adéno-carcinome du bas œsophage et doit être surveillé endoscopiquement. La phmétrie est l examen de référence pour quantifier un RGO acide et rattacher des symptômes extradigestifs à un RGO acide. Le traitement du RGO repose avant tout sur les IPP. Le traitement initial fait appel à un IPP à pleine dose en cas d œsophagite et à demi-dose en cas de RGO sans lésion œsophagienne. Au long cours, l option d un traitement à la demande ou d un traitement continu dépend de l évolution symptomatique. La chirurgie a pour but de réaliser un montage antireflux (le plus souvent fundoplicature complète selon le procédé de Nissen) et peut être effectuée sous cœlioscopie. L indication est rare et il faut préalablement écarter un trouble moteur de l œsophage par une manométrie. P. 11/12

12 Pour en savoir plus : Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l'adulte (PDF 4 pages) (HAS) Examens complémentaires dans le reflux gastro-œsophagien chez l'adulte (PDF 7 pages) (HAS) P. 12/12

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