Coagulopathie de Consommation (CC) et Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD) des états de choc. P Sié, Laboratoire d Hématologie CHU Toulouse

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1 Coagulopathie de Consommation (CC) et Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD) des états de choc P Sié, Laboratoire d Hématologie CHU Toulouse

2 Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Situation au cours de laquelle une activation généralisée et incontrôlée de la coagulation aboutit à la formation de thrombi dans les microcirculations (plus rarement les artères et veines). La conséquence de ces thromboses est la défaillance des organes ou tissus qui en sont le siège. Coagulopathie de consommation (CC) Situation au cours de laquelle la perte des facteurs «consommés» au cours de la coagulation dépasse les possibilités de compensation hépatique (II, V, fibrinogène) ou médullaire (plaquettes). La conséquence de ce déséquilibre est un syndrome hémorragique.

3 CIVD et CC ont des définitions différentes CIVD Définition anatomique: fibrine intravasculaire dans les organes atteints (peau, rein, cerveau, foie, poumons ) Clinique évocatrice: défaillance rénale, troubles de la conscience, nécroses cutanées, hémolyse mécanique (schizocytes).. CC Définition biologique: Allongement des temps de coagulation (TQ, TP) déficits en facteurs, fibrinogène et plaquettes (antithrombine, protéine C ), augmentation des marqueurs de dégradation de la fibrine (D-Di)

4 Initiation d une CIVD Initiation instantanée Exposition massive de FT ou de proteases activatrices des facteurs de coagulation (VII, X, II Contusions tissulaires étendues, cellules leucémiques,embolies graisseuse ou amniotique.. Initiation secondaire (heures) protéines de choc thermique alarmines cytokines chemiokines SystemicInflammatoryResponseSyndrome Activation immédiate du facteur VII, de la cascade de la coagulation et des plaquettes Induction du FT par les cellules sanguines

5 Principales pathologies associées au développement d une CIVD en réanimation Sepsis, fièvres hémorragiques Choc hémorragique Trauma, spécialement :trauma cérébral et contusion tissulaires étendues, embolie graisseuse Cancers, spécialement: LAM3, tumeurs solides (pancréas, ovaire, prostate ) Complications de la grossesse (éclampsie, HRP..) Nécrose tissulaire étendue, hémolyse massive Divers: anomalies vasculaires (CIVL), venins de serpent. Principales situations associées à une CC Hémorragies massives: médicales, chirurgicales, obstétricales. CIVD

6 Algorithme simplifié d une CC ou CIVD Applicable seulement si le patient est dans une circonstance connue pour être associée à une CC ou une CIVD Plaquettes (G/L): 100 = 0 ; = 1 ; < 50 = 2 Temps de Quick (TP %): 60 % = 0 ; % = 1 ; <30 = 2 Fibrinogène (g/l): 1= 0 ; < 1 = 1 D-Dimères (ng/ml): < 500 = 0 ; = 2 ; > 2000 = 3 Score (0 à 8): < 5 : compatible avec une CC «compensée» renouveler les examens 5 : évocateur, mais non spécifique, d une CC décompensé

7 La CC est un syndrome dynamique. L évolution du tableau biologique, parfois très rapide, doit être interprétée en fonction des valeurs initiales et des apports de réanimation. Une CC initialement compensée va se décompenser par: Poursuite de la consommation Poursuite de la perte Dilution par les solutés de remplissage Défaillance hépatique du choc hémorragique Fuite protéique extra-vasculaire Le risque hémorragique d une CC n est pas directement proportionnel au déficit en facteurs de l hémostase. Il est majoré par de nombreux facteurs cliniques: Hématocrite bas, acidose, hypocalcémie, hypothermie Médicaments qui interférent avec l hémostase (antiagrégants, substituts du plasma)

8 Saignement chirurgical, hémorragie de la délivrance HEURES CHOC CIVD Masse sanguine perdue CC compensée CC décompensée TP <30 % Fibrinogène <1 g/l Plaquettes <100 G/l Saignement chirurgical Saignements profus

9 Lyse cellulaire étendue, embolie amniotique. CIVD d installation instantanée HEURES CIVD CHOC CC décompensée Saignement profus

10 Trauma cérebral, sepsis. CIVD d installation secondaire HEURES CHOC CIVD CC compensée CC décompensée Saignement profus

11 Le traitement de la CIVD et CC ont des objectifs et des moyens différents CIVD Traitement de la cause Traitement du choc Prévention du SRIS Protection de l endothélium Place de l antithrombine, de la protéine C activée? J Exp Med 2007;204:2439 CC Hémostase chirurgicale et/ou embolisation Contrôle des fondamentaux: T, hématocrite (>27 %), acidose, ions Ca/Mg. Substitution CP et PFC (qsp: plaquettes >50 G/L, fibrinogène >1g/L) Place du rfviia?

12 Conclusions CC CIVD La CIVD est une pathologie thrombotique qui se complique de saignement lorsqu elle est associée à une CC. Les thérapeutiques des CIVD et CC sont différentes. Les protéines thérapeutiques de l hémostase sont actives par un mécanisme indépendant de leur effet sur l hémostase.