Withholding statement (Payee specific income allocation fixed)

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1 Withholding statement (Payee specific income allocation fixed) A utiliser uniquement si l entité répond à l une des classifications suivantes : Non-Qualified Intermediaries/Non-withholding foreign partnerships/non withholding foreign simple trusts/non withholding foreign grantor trusts Les autres formulaires de retenue à la source sont disponibles sur le site Partie A informations concernant l entité Numéro du compte du / de la société / de l entité du compte (si différent du précédent) Classification QI ( Chapter 3 status ) (Sélectionnez la classification vous Non-qualified Intermediary Non-withholding foreign partnership Non-withholding foreign simple trust Non-withholding foreign grantor trust Territory Financial Institution U.S. Branch Classification FATCA ( Chapter 4 status ) Numéro d identification employeur (EIN) de l identité (s il existe) GIIN de l entité (si applicable) américain (U.S TIN) (si applicable) Date de signature du formulaire W-8IMY correspondant NB : Le Formulaire W approprié doit être fourni pour chaque associé, bénéficiaire ou détenteur de parts, comme stipulé dans la partie B suivante 1/5

2 Partie B Bénéficiaires Effectifs / Associés / Associé 1 Personne étrangère / Associé 2 Personne étrangère 2/5

3 / Associé 3 Personne étrangère / Associé 4 Personne étrangère S il existe plus de 4 bénéficiaires, merci de fournir les informations demandées sur un document séparé. 3/5

4 Partie C Revenus FDAP (revenus fixes ou déterminables, annuels ou périodiques) Associé ou bénéficiaire effectif sujet au plus fort taux de retenue à la source de l associé ou bénéficiaire effectif sujet au plus fort taux de taxation Pays de résidence Taux de retenue à la source applicable (taux applicable aux associés, bénéficiaires effectifs listés dans la partie B) Taux de taxation sur les intérêts % Taux de taxation sur les dividendes % Fondement de l application d un taux réduit de taxation (par exemple traité fiscal, exonération de droit interne) (Applicable uniquement lorsqu un taux réduit de taxation est demandé. Merci de voir les instructions en fin de document) Partie D Attestation Nous certifions par la présente, que les informations communiquées sont exactes et complètes et avoir connaissance du fait qu une information inexacte ou incomplète nous exposerait à des sanctions et nous certifions que nous sommes (je suis) la(les) personne(s) autorisée(s) à représenter la personne morale mentionnée dans le présent document. En confirmant les taux fiscaux devant être appliqués (tel que mentionnés plus haut), nous avons considéré, le cas échéant, que le bénéficiaire effectif : 1. doit remplir les conditions de la convention fiscale applicable aux revenus permettant de demander un taux réduit de retenue à la source, y compris les clauses de limitations des avantages conventionnels, et 2. doit revoir un revenu de source américaine au sens de l article 894 (Revenu assujetti à la convention fiscale) du code fiscal américain. Ce document fait partie intégrante de notre Formulaire W-8IMY et est valide jusqu à un changement de circonstances ayant un impact sur la validité de ce document. Dans ce cas, nous nous engageons à communiquer dans les 30 jours à HSBC Private Bank en France tout changement d information modifiant cette déclaration de retenue à la source ou le Formulaire W précédemment fourni et à transmettre les nouvelles versions de ces deux documents. Signataire habilité Lieu Date JJ MM AA 4/5

5 Documents à fournir par l entité L entité doit signer un formulaire W-8IMY (Certificate of Foreign Intermediary, Foreign Flow Through Entity). Ce formulaire W-8IMY doit être signé par les personnes autorisées à représenter la personne morale (exemple : trustee pour un trust, associé ou dirigeant pour une société, membre du comité de direction pour une fondation transparente, ) L entité doit également remplir ce formulaire ( Withholding statement ) et renseigner les informations suivantes : 1. Informations concernant les associés et bénéficiaires effectifs (nom, adresse, numéro fiscal américain (TIN) (si vous en possédez un) et la classification FATCA pour chacun des associés ou des bénéficiaires effectifs) 2. Indiquer l associé ou bénéficiaire effectif sujet au taux de taxation le plus élevé, s il bénéficie d un traité fiscal (taux de taxation réduit selon la convention fiscale signée entre les Etats-Unis et son pays de résidence) 3. Taux de taxation applicable aux personnes mentionnées en partie B (Pour les intérêts, le taux est de 0% en application de l exemption américaine sur les intérêts du portefeuille titres, sous réserve que le client soit correctement documenté au regard de la règlementation QI. Pour les dividendes, le taux dépend des dispositions de la convention fiscale applicable signée entre les Etats-Unis et le pays de résidence du bénéficiaire. Une liste de tous les traités fiscaux peut être consultée dans la publication 515 de l IRS ( Documents requis pour les associés et les bénéficiaires Chaque personne identifiée dans la partie B doit être documentée avec le formulaire W approprié. Répartition des revenus Indiquer le pourcentage des revenus alloués à chaque associé / bénéficiaire effectif sur ce compte. La somme doit être égale à 100%. 5/5