1 er Chèque montant 2 ème Chèque montant 3 ème Chèque montant Banque : 1 Adhérent N de LICENCE : NOM et Prénom : Nouvelle adhésion :

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1 Fiche D inscription 2016 / 2017 Honfleur 1 er Chèque montant 2 ème Chèque montant 3 ème Chèque montant Banque : P.1 photo 1 Adhérent N de LICENCE : Date de naissance : Adresse : Nouvelle adhésion : Renouvellement : Code Postal : Ville : Tel mobile : : Tel fixe : *la FFME envoie la licence par courriel ou SMS. Saisie du tél. mobile ou courriel indispensable 2 Personnes à prévenir en cas d urgence Tel mobile : Tel fixe Tel mobile : Tel fixe 3 Assurance REMPLIR LE FORMULAIRE CONTRAT ALLIANZ et le remettre impérativement avec la fiche d inscription et le certificat médical. La formule BASE de l assurance est offerte par le club. Autres formules (base ++, ski...) : ajouter le coût supplémentaire à votre 1 er règlement. 4 Autorisations Dans le cas où les parents sont séparés il faudra remplir 2 autorisations. Je souhaite recevoir les informations du club par courriel OUI : NON : Pour les mineurs : Je soussigné (e) : représentant légal, autorise mon enfant à participer aux activités proposées par le club et donne aux responsables du club l autorisation de prendre toute initiative en cas d accident. J'autorise mon enfant à venir et repartir seul(e) à la séance d'escalade. OUI : NON : Les membres de l encadrement du club d escalade «Escalad andcaux» ne sont pas responsables en cas d'accident en dehors de la salle d escalade, en dehors des heures d'activités. Tout accès au mur et dans le gymnase est interdit en dehors de leur présence. Signature : J'autorise tout dirigeant ou membre d Escalad andcaux à me prendre ou à prendre mon enfant mineur en photo dans le cadre des activités du Club. OUI : NON : J accepte l utilisation de mon image ou de l image de mon enfant mineur pour la diffusion sur le site web ou les documents de communication d Escalad andcaux. OUI : NON : P.1

2 (hors stages /vacances scolaires) 2016 / 2017 Adhésion Club + Licences FFME + frais pédagogiques Calcul de l âge : 2016 année de naissance Remplir 1 feuille par adhérent Adhérent / Nom et prénom : individuelle er inscrit le 1 D une famille ème inscrit le 2 de la même famille P.2 le 3 de la même famille ème, 4ème.. inscrit Cours séance hebdomadaire de 5 à 8 ans L enfant doit être accompagné par un adulte. accompagnateur prise de licence obligatoire /an /an /an /an De 9 à 17 ans s /an /an /an /an /an /an Accès possible Sur le mur d escalade du Havre Séances libres Grimpeurs Autonomes (16 ans et +) Samedi 15h30 à 18h30 Etre titulaire du Passeport orange FFME. Tarif réduit Si déjà inscrit dans 1 cours /an /an /an /an /an /an Entrainement Compétition MARDI de 18h30 à 21h30 (selon l âge) Conditions d accès spécifiques: Avoir au moins 10 ans. Etre déjà inscrit dans 1 cours ou aux. S engager à participer au circuit «compétition» de la saison. Etre assidu aux s. Pour les mineurs : Nécessite un engagement des parents pour se répartir la prise en charge du transport des enfants sur les lieux de compétition. TOTAL Déduction CE (Uniquement si paiement effectué au club avant novembre 2016 / si non remboursement ultérieur) *Règlement Cotisation déductions prises en compte TOTAL /an /an /an /an ou /an Et Chèques à l ordre de Escalad andcaux (*voir modalité d inscription et règlement cijoint p.4 p.5) P.2

3 Modalités de Paiement «Cotisation» P.3 Possibilité de régler en 3 fois / Dater vos chèques à la date d inscription / montant voir tableau cidessous Enfant de 5 à 8 ans et accompagnateur 1 er inscrit 2 ème inscrit 3 ème,4 ème inscrit adulte accompagnateur 1 er chèque 15 septembre ,20 112,60 100,30 2 ème chèque 15 novembre 56,00 50,40 50,40 3 ème chèque 15 décembre 56,00 50,40 50,40 total ,20 213,40 201,10 1 cours 1 er inscrit 2 ème inscrit 3 ème,4 ème inscrit 1 er chèque 15 septembre 128,20 121,60 109,30 2 ème chèque 15 novembre 66,00 59,40 59,40 3 ème chèque 15 décembre 66,00 59,40 59,40 total 260,20 240,40 228,10 1 cours 1 er inscrit 2 ème inscrit 3 ème,4 ème inscrit 1 er chèque 15 septembre 140,90 134,30 109,30 2 ème chèque 15 novembre 66,00 59,40 59,40 3 ème chèque 15 décembre 66,00 59,40 59,40 total 272,90 253,10 228,10 Possibilité d accéder à la SAE du Havre pour les grimpeurs de plus de 16 ans autonomes ** 1 er inscrit 2 ème inscrit 3 ème,4 ème inscrit 1 cours et * Titulaire du passeport orange FFME 1 er chèque 15 septembre 168,20 151,60 139,30 2 ème chèque 15 novembre 96,00 89,40 89,40 3 ème chèque 15 décembre 96,00 89,40 89,40 360,20 330,40 318,10 1 er inscrit 2 ème inscrit 3 ème,4 ème inscrit 1 cours et * Titulaire du passeport orange FFME 1 er chèque 15 septembre ème chèque 15 novembre ème chèque 15 décembre ,90 343,10 308,10 * Pour accéder aux, vous devez avoir + de 16 ans et être titulaire du passeport Orange de la FFME P.3 **Les jeunes nés en 1998 sont considérés comme adultes en ce qui concerne la licence et les tarifs. L adulte accompagnateur doit fournir un certificat médical et remplir un dossier complet différent de celui de son enfant.

4 P.4 CONCERNANT LA LICENCE ASSURANCE : Le formulaire est disponible au club aux heures des séances et des portes ouvertes. Remplir LISIBLEMENT le Bulletin n 1 et le joindre à votre dossier Pour les nouveaux adhérents, le club indiquera après saisie le numéro de votre licence. Indiquer les coordonnées du grimpeur. Pour 1 mineur (ajoutez entre parenthèses le nom et prénom du représentant(e) légal(e) Cochez la case Cochez Sélection Base Comprise dans votre cotisation N oubliez pas de signer Pour 1 mineur signature des parents. Pour toutes autres options, cochez la ou les cases choisies et réajustez votre règlement sur votre 1 er chèque P.5

5 ENREGISTREMENT DE VOTRE INSCRIPTION P.6 Ne nous remettez pas de dossiers incomplets, ils ne seront pas enregistrés. Ancien ou nouvel adhérent, l accès au mur à la rentrée ne sera possible qu après enregistrement de votre dossier complet. Récapitulatif du dossier : 1. Le formulaire du contrat Licence FFME /Assurance ALLIANZ (Formulaire Jaune) Vous devrez compléter entièrement le haut du volet n 3 lisiblement. (Pour les nouveaux adhérents nous indiquerons votre numéro de licence au moment de la saisie). 2. Le Certificat Médical (Pensez à y faire figurer la mention «y compris compétition» cela vous évitera un allerretour chez le médecin si pendant l année l envie vous prend de participer à une compétition (certaines sont très abordables pour des novices et très amicales) 3. La fiche d inscription et la fiche cotisation 2016/2017 (P.1 et P.2) 4. Votre règlement. (si vous réglez en plusieurs fois respectez les sommes indiquées dans le tableau p3) 5. 1 photo agrafée ou collée sur la fiche d inscription Le club communique essentiellement : Par escalade.and.caux76@gmail.com Par son site internet : Dans le tableau fixe à gauche dans le hall d entrée du gymnase Sur le tableau mobile situé au pied du mur. Si vous préférez recevoir les informations par courrier postal, nous vous remercions de joindre à votre dossier 6 enveloppes timbrées libellées à votre adresse. RETOUR DE VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Vous pouvez retourner votre dossier complet Attention tout dossier incomplet ne sera pas enregistré : Lors de la première séance ou Par courrier postal Adresse Postale du club : Escalad andcaux 19 rue d Edreville Le Havre. LES SÉANCES REPRENDRONT LE LUNDI 12 SEPTEMBRE Pour accéder aux séances dès le 12 septembre le dossier complet devra avoir été enregistré ou remis au plus tard le 15 septembre. (Pensez à anticiper le rendezvous chez le médecin et faites bien mentionner loisirs et compétition sur le CM si vous pensez que vous ou votre enfant souhaitez participer à une compétition amicale ou officielle pendant la saison prochaine). P.6