Viscères du petit bassin

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1 Viscères du petit bassin Situation générale des viscères Tous les viscères du petit bassin reposent sur un diaphragme musculaire : le périnée qui assure entre autre le continence urinaire et fécale en formant des angles musculaires autour des orifices anales et urinaires pour l homme et vésicovaginaux pour la femme. Périnée : entonnoir qui forme toute la partie inférieure des viscères du petit bassin. Les viscères du petit bassin sont situés dans une enveloppe osseuse que forme le bassin osseux. En arrière le sacrum, les os coxaux qui s appuient l un sur l autre en avant au niveau du pubis. Les viscères sont alignés les uns derrière les autres en commençant derrière le pubis avec la vessie (+ la prostate chez l homme) puis l utérus et le vagin chez la femme et enfin le rectum qui se poursuit par le canal anal La vascularisation et l innervation les abordent par le haut et les cotés et cela conduit à la constitution de loges rectale, vésicale et utérovaginale chez la femme : pseudocloisonnemnt qui joue un rôle dans l expansion des cancers. Tous ces viscères ont une situation sous péritonéale et le péritoine qui les recouvre à leur face supérieure est le péritoine pariétal qui recouvre la face profonde des muscles de la paroi abdominale et qui vient maintenant recouvrir ces viscères. LA VESSIE Peu de caractères différents chez l homme et la femme Organe qui appartient à l appareil urinaire et qui sert de stockage de l urine entre les mictions (acte d uriner). Cette vessie est un organe creux dans la loge antérieure du petit bassin : le pelvis immédiatement derrière la symphyse pubienne lorsqu elle est vide la vessie a une forme de triangle grossièrement avec une face supérieure sur laquelle repose le péritoine pariétale et les anses iléales et cette face supérieure change d orientation au fur et à mesure que la vessie se remplie : elle devient convexe vers le haut ; la face postérieure est la base de la vessie et est au contact du vagin chez la femme et de la face antérieure du rectum chez l homme. La vessie possède une face antérieure et inférieure et oblique qui s appuie sur le pubis et est solidement fixé par un ligament d attache et à l union entre la face antérieure et la face supérieure se forme le pôle supérieure de la vessie qui est une extrémité pointue qui se poursuit par l ouraque : cordon fibreux médian qui fixe le pôle supérieure de la vessie à l ombelic. La vessie possède également deux autres faces une latérale droite et une latérale gauche. La vessie a une capacité de 300 cm3 pour la femme et de 400 pour l homme. Elle se situe vide complètement derrière la symphyse pubienne en regardant le foramen obturé. Face postérieure de la vessie : zone d abouchement des deux uretères droites et gauche qui traversent l épaisseur de la vessie et forment les deux sommets d un triangle vésical : véritable élément étranger = patch de tissu vésiculaire incorporé à la face postérieure de la vessie et qui a le même origine embryonnaire que l uretère. Cette vessie s évacue par un canal = urètre : petit canal très court pour la femme et plus long pour l homme. Par Babette Cours du Pr. Braun 1

2 L urètre assure l évacuation de la vessie grâce à l action conjuguée d un sphincter à deux étages : - étage inférieur : sphincter strié : muscles rouges contrôlés par la volonté -étage supérieur : sphincter lisse qui appartient «à la structure de la vessie et de l urètre. Les couches de la vessie : Couche adventicienne : superficielle En haut constitué par le péritoine et sur les autres faces : tissu fibreux qui amarre la vessie à ses vaisseaux et aux parois osseuses du voisinage : pubis et foramen obstrué. Couche musculeuse : 3 couches : Longitudinale externe Circulaire moyenne Couche plexuelle : detrusor vésical : rôle majeur dans le fonctionnement de la vessie car faculté de se distendre : facilite le remplissage de la vessie et s oppose à la réaction naturelle d une fibre musculaire qui se contracte quand on la distend : effet nexus. Miction : contraction involontaire de la musculeuse vésicale + relâchement du sphincter lisse de la vessie. Muqueuse vésicale : blanc rosé en cystoscopie Soulevé par hypertrophie des fibres musculaires Epithélium pavimenteux classique : forme des coliques vésicaux en vieillissant, forme un chorion qui se défend très bien des infections urinaires Vascularisation Série d artères autour mais surtout artère vésicale = branche principale de l artère iléohypogastrique Vasc opportuniste : femme : art commune : art cercicovaginale Homme : art rectale Drainage veineux : homologue Deux plexus veineux : un derrière la symphyse Un de part et d autre de la vessie Pour tous les viscères du petit bassin, la partie inférieure de l organe se draine dans des nœuds lymphatiques inguinaux et la partie supérieure dans des nœuds iliaques. URETRE Chez la femme, Canal évacuateur de la vessie Né au niveau de la vessie Marqué par la présence du sphincter lisse 3-4cm de lg Concavité antérieure L essentiel du trajet se fait à travers le fascia périnéal moyen enveloppé par le sphincter strié. Par Babette Cours du Pr. Braun 2

3 S ouvre au niveau du meats urinaire en avant de l orifice vaginal, immédiatement derrière le corps érectile de la femme = clitoris. Chez l homme, Conduit urinaire et génital car il sert l émission du sperme lors de l éjaculation. Son trajet peut être divisé en 2 grandes portions : -une portion qui traverse l espace pelvien : urètre intra pelvien ou postérieur -une urètre plus antérieur qui traverse sur toute sa lg le corps spongieux de la verge et se termine au meats urinaire par la fossette naviculaire : extra pelvien. L urètre postérieur comporte un certain nombre de segments car traverse la prostate puis le fascia périnéal moyen. Dès le col vésical portion au sein de la glande prostatique d environ 3cm : urètre prostatique : rétrécit à son origine au niveau du sphincter lisse de la vessie + au mmt où elle pénètre dans le fascia périnéal moyen Entre ces deux rétrécissement : une dilation = sinus prostatique de l urètre. Dans cette dilation, un petit bourrelet dans la lumière = veru montanum : petite portion embryonnaire persistante. De part et d autre du renflement s ouvrent les canaux éjaculateurs qui sont formés par la réunion de la portion terminale du canal de chaque testicule qui se réunit aux canaux des vésicules séminales. Seul le sperme complètement formé passe par le veru montanum. Prostate : glande qui participe à la constitution du sperme. Au pôle supérieur du coliculus séminal, plis de l urètre = frein de l urètre (diminue la force du jet urinaire chez le petit garçon) LA PROSTATE Entoure l urètre prostatique Glande génitale Forme et taille d une grosse châtaigne Conique à sommet supérieure 3-4 cm de largueur 2.5cm de htr Environ 20g Entoure de manière asymétrique l urètre Morphologie externe : Face antérieure : Verticale, rétropubienne essentiellement Face postérieure et supérieure : Divisé en eux parties par une fente transversale de droite à gauche qui reçoit les canaux évacuateurs des vésicules séminales et la portion terminale du canal déférent. Par Babette Cours du Pr. Braun 3

4 Face au contact immédiat du canal anal et de la face antérieure du rectum. 2 faces latérales droite et gauche : plutôt convexes. Face supérieure propre au contact de la face inférieure de la vessie Toutes les faces convergent du bas de la prostate jusqu au sommet de la glande au niveau du bec de la prostate. Consistance ferme et élastique entourée par une capsule : obstacle à la propagation d un cancer. Capsule envoie dans la glande des cloisons fibreuses sagittales et transversales formant le stroma conjonctif de la prostate et ces cloisonnements définissent de volumineux lobes latéraux, un lobe antérieur, un lobe moyen et un petit lobe postérieur. Ces différents lobes regroupent des populations de cellules différentes Les cellules autour de l urètre sont sensibles aux hormones femelles oestrogènes Les cellules des lobes latéraux : androgènes et oestrogènes Vascularisé par art vésicoprostatiques Se drainent par un courant génital en bas Courant vésical vers le haut Drainage lymphatique : latérorectal de part et d autre des faces latérales du rectum. Rapports Principal : urètre prostatique qu elle entoure Vers le haut : base de la vessie (déformée par une hypertrophie de la prostate) Inférieur : aponévrose ou fascia périnéal ; contact +++ proche avec une lame fibreuse qui prolonge un cul de sac péritonéal vésicorectal = cul de sac de Douglas : partie la plus basse de tout l espace péritonéal = replis entre la vessie en avant et le rectum en arrière (chez la femme : entre col de l utérus et vagin en avant et le rectum en arrière). Du fond du cul de sac partent des travées fibreuses vers noyau central du périnée fermant en arrière la loge prostatique. RECTUM Organe pelvien Portion terminale du tube digestif Contenu tout entier dans le petit bassin Poursuit le colon sigmoïde au niveau de la jonction rectosigmoïdiennne Orifice inférieur : S1 ou disque S1-S2 Orifice supérieur : orifice anatomique 4cm en avant de la pointe du coccyx. Configuration externe : Forme : tube coudé avec partie supérieure dilatée = ampoule rectale Epouse la concavité antérieure du sacrum puis change brutalement de direction et forme le coude rectale Puis, canal anal : portion + rétrécit, portion périnéal qui traverse le périnée Par Babette Cours du Pr. Braun 4

5 Configuration interne : Rectoscopie : examen du rectum 3 sillons latéraux : -sillon supérieur -sillon moyen : au niveau de l épine sciatique Sillon inférieur : proche de la jonction canal anal et ampoule rectal La forme externe varie selon le remplissage C est de l importance de la dilatation de la jonction canal anal et ampoule rectale que naît l envie d exonérer ou pas. Jonction entre canal anal et rectum = sphincter lisse alors que l extrémité distale est entouré par un sphincter strié comme urètre. Ces deux éléments sont entourés au large par une sangle musculaire qui appartient aux muscles élévateurs de l anus. Structure Péritoine pariétal : n intéresse que le tiers supérieur du rectum. Après avoir recouvert la vessie chez l homme et avoir réalisé le cul de sac de Douglas ou après la face supérieure de l utérus chez la femme avec le cul de sac de Douglas ce péritoine vient recouvrir la face supérieure de l ampoule rectale (le tiers sup.) puis passe latéralement par rapport au rectum et forme les cul de sac latéraux Musculeuse : -circulaire profonde : responsable de la constitution du sphincter lisse anal à la jonction anorectale et de ces sillons muqueux qui forment les plis transverses du rectum. -longitudinale superficielle Muqueuse : comporte des plis transitoires qui s effacent quand le rectum se remplit et des plis permanents : valvules rectales = replis de la muqueuse : épaississement en profondeur des plis transversaux lisses Au niveau du canal anal : replis verticaux = colonnes anales ou de Morgani : petites colonnes muqueuses : 1.5cm de htr, entre 7 et 8 et font le tour complet du canal anal, la partie sup. des colonnes marquent la ligne anorectale et la partie sup. de cette ligne marque la ligne anocutannée. A partir de cette ligne, évasement du canal anal et la ligne anorectale marque la transition entre épithélium glandulaire digestif au niveau du rectum et épithélium pavimenteux stratifié au niveau anal. En dessous s organisent un coussinet veineux sous la muqueuse du canal anal et forme les veines hémorroïdales superficielles + 2eme coussin plus profond : veines hémorroïdales profondes Dilatation = hémorroïdes Par Babette Cours du Pr. Braun 5

6 Canal surtout entouré de sphincter strié anale : 3 couches musculaires concentriques et ces trois couches viennent entremêler leurs fibres avec celles du muscle élévateur de l anus. 3cm plus bas 2eme circulaire musculaire strié : fibres rouges à commandes volontaire Pour un fonctionnement synergiques : fibres lisses qui s entremêlent avec muscles striés et muscles élévateurs de l anus. Assure la continence anale. Vascularisation Artérielle, 3 pédicules artériels pour le rectum : - art rectale (hémorroïdale) sup. : naît de l art mésentérique inf : tiers sup. de l ampoule rectale ou jonction rectosigmoïdiennne, vient par le haut du mésocolon sigmoïde. -art rectale moyenne : branche de l art hypogastrique -art rectale inf : provient d un gros tronc artérielle : art pudendale et vascularise le tiers inf du rectum et l ensemble du canal anal. Retour veineux, Le flux veineux du rectum est aussi bipolaire - Veine mésentérique inf : drainage veineux qui appartient au système porte - Veine rectale moyenne : dépend du système veineux hypogastrique et donc du système cave inf autour de la veine rectale moyenne et sup. : anastomose normale : porto cave naturelle. - Veine rectale inf : dépend à la fois du système hypogastrique et des veines honteuses externes qui se drainent soit dans la veine fémorale soit dans la grande veine saphène : drainage superficiel. Retour lymphatique, - 1 er relais lymphatique sous la muqueuse rectale - 2 nd relais : nœuds lymphatiques au contact de la paroi : groupe latérorectal - 3 eme relais : noeuds lymphatiques de la bifurcation iliaque, puis cela remonte au niveau de l aorte abdominale jusqu à la citerne du canal thoracique. Drainage glandulaire pour le rectum Canal anal : transition entre épithélium glandulaire et la peau de l orifice : drainage lymphatique du triangle fémoral Canal anal : drainage purement cutané Innervation : (à vérifier!!) Complexe qui associe récepteurs de distension de l ampoule rectale et des fibres du sphincter et de la muqueuse anale : sensibilité viscérale et sensibilité des téguments et de la peu : sensibilité superficielle Cette sensibilité transite par un plexus hypogastrique qui se situe au contact des faces latérales du rectum et de la prostate chez l homme et uniquement du rectum chez la femme. Mêle fibres sympathiques issues des chaînes sympathiques sacrées et aussi des fibres parasympathiques qui proviennent d un centre parasympathiques dans la moelle épinière et ces fibres sympathiques accompagnent les nerfs s1 et s2. Nerfs parasympathiques : nerfs érecteurs. Par Babette Cours du Pr. Braun 6

7 Ces nerfs érecteurs s incorporent dans le plexus hypogastrique et donnent l innervation végétative de la vessie et de l appareil de l érection de l home : face latérale de la prostate. Ce plexus est autour des vaisseaux de part et d autre du rectum La partie anale est innervée par le nerf pudendale : plexus sacro coccyx. Ce nerf traverse un tunnel fibreux qui dépend de l aponévrose musculaire de l obturateur interne et ce nerf est comprimé parfois dans ce tunnel : nerf respectif de l innervation externe chez l homme et la femme. Par Babette Cours du Pr. Braun 7