Poursuite de la diminution de la séroprévalence. séroconversions maternelles de toxoplasmose : quoi de neuf? Évolution épidémiologique

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1 séroconversions maternelles de toxoplasmose : quoi de neuf? Poursuite de la diminution de la séroprévalence ENP : 54% des femmes venant d accoucher étaient immunisées en 1995 ; 43,8% en 2003 ; 36,7% en 2010 ; 26,9% en 2020? Nogareda Epidemiol Infect 2014; 142: F. Kieffer 244 toxoplasmoses congénitales en 2010, 202 en 2012 (CNR toxoplasmose) soit 2,5/ naissances Évolution épidémiologique Alimentation / mode de vie des chats Viande issue d animaux d élevage mouton séroprévalence 36-92% porc <1% industriel vs 30% traditionnel Bovins 7,6-69% Viande congelée Réduction de 30% de la consommation de viande ovine ( ) Epidémiologie_suite Cultures sous serre Cultures sur film plastique Facteurs de risque actuels : Agneau crudités de collectivité Le traitement prénatal par spiramycine / transmission materno-fœtale est-il valide? Desmonts et Couvreur (NEJM 1974; 290:1110-6) : 183 femmes avec primo-infection en cours de grossesse 98 (54%) traitées par spiramycine, 26% enfants infectés 82 (46%) non traitées, 63% enfants infectés p<0,001 MAIS groupes non comparables (au 1er trimestre 24 femmes traitées / 6 non traitées) et pas d ajustement sur l AG depuis AUCUNE étude randomisée sur intérêt spiramycine études observationnelles pas d effet du traitement antenatal par spiramycine sur transmission Foulon Am J Obstet Gynecol 1999 Gilbert Epidemiol Infect 2001 Effet d un traitement anténatal si délai infection traitement <3 semaines OR=0,48 (0,28-0,80) Syrocot Lancet 2007;369: Réduction risque transmission avec screening mensuel Wallon Clin Infect Dis 2013;56: Risque transmission /6 en Autriche? Prusa CID 2015; 60:e4-10 1

2 Effet d un traitement anténatal sur manifestations cliniques? Non Gras Int J Epidemiol 2001 Binquet Epidemiol Infect 2003 Syrocot Lancet 2007 Oui, si délai<3-4 semaines Foulon Am J Obst Gynecol 1999 Gras Acta Ped 2005 Oui, sur le risque de choriorétinite, si délai < 8 semaines Kieffer Ped Infect Dis J 2008 Oui sur formes sévères Cortina-Borja PLoS Medicine 2010 prise en charge postnatale Imagerie cérébrale ETF : +++ Lebech Lancet 1999; 353: scanner : série 33 toxoplasmoses congénitales, calcifications + ETF et scanner 18/33, normaux 13/33, 2 discordants Lago Clinical Radiology 2007; 62: IRM : pas de supériorité évidente / ETF Virkola Pediatric Radiology 1997; 27: sérologies postnatales mère / enfant recherche IgM avec méthode sensible et validée chez le nouveau-né = (ISAgA ++ sur suspension de toxoplasmes formolés) ou Platelia (Biorad) ou WB peut être faite au cordon MAIS si IgM+, à contrôler impérativement sur sang de l enfant dosage IgG passage transplacentaire des IgG en référence pour sérologies ultérieures (enfants non infectés) WB : Comparaison analytique des isotypes : + sensible IgA (après 10-15j) placenta Inoculation placentaire à la souris (délai 6 semaines, pas de faux positifs, SE 40-60%, par traitement antenatal) PCR sur placenta : SE 25-60% et 5,3% faux positifs Fricker-Hidalgo Ped Infect Dis J 2007; 26: Apport très faible actuellement : intérêt pour génotypage souche atypique, grossesses non suivies Non systématique Autres examens : PCR sur LA à la naissance PCR sur sang enfant PCR sur LA à la naissance 488 paires mère-enfant avec SC maternelle, 46 TC. Sensibilité 54% (IC95: 39-69%) SP 100% (IC95: %). Diagnostic + précoce que sérologies 26% des TC (CI95: 9-51%). Filisetti J Clin Microbiol Feb 18 pii:

3 PCR sang néonatal enfant 12 nouveau-nés après SC maternelle, 6 TC 5+/6 PCR sang enfant (< j15) SP=100% Sterkers Diagn Microbiol Infect Dis 2011; 71: Pas de valeur pronostique ponction lombaire étude rétrospective sur 233 enfants, 112 (52%) LCR analysables, 45 infectés protéinorachie et/ou éléments anormaux : 19/45 infectés (42,2%) 4 symptomatiques à naissance 2/15 (13,3%) choriorétinite en cours d évolution, 13/15 (86,7%) sont asymptomatiques à 7ans Ac spécifiques dans LCR 2/5 symptomatiques à la naissance, 1/5 choriorétinite en cours d évolution, 2 restent asymptomatiques à 7 ans Wallon Pediatr J Infect Dis 1998; 17: examens systématiques à la naissance Sérologie mère - enfant ETF FO pas de PL ni d inoculation à la souris du placenta systématiques Place de la biologie moléculaire néonatale? 1/ toxoplasmose congénitale non prouvée pas de traitement, surveillance sérologique à la naissance, à 1 mois puis tous les 2 mois jusqu à annulation des IgG 2ème FO entre 3 et 6 mois à discuter monitorage des titres d IgG dans la salive 150 enfants de mère SC en cours de grossesse, 23 TC 338 prélèvements sang salive Bonne corrélation (r=0,45 p<0,0001) Chapey E. Clin Vaccine Immunol Feb 4 pii: CVI / toxoplasmose congénitale certaine 3 médicaments / associations spiramycine (Rovamycine ) : inefficace sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar ) sulfadiazine-pyriméthamine (Adiazine - Malocide ) demande de prise en charge à 100% (ALD hors liste) 3

4 évolution neurologique à long terme des enfants traités Guerina : 40/45 (88,9%) sont normaux, les 5 autres ont des lésions sévères dès la naissance étude européenne multicentrique (n=178) : pas de retentissement neuro-cognitif ni comportemental à 3-4 ans / enfants non infectés. Freeman BMC Pediatrics 2005; 5:23 Bonne qualité de vie à l âge adulte avec études universitaires pour 48% (n=102) Peyron Ped infect Dis 2011; 30:597 risques ophtalmologiques à long terme Choriorétinite = risque à long terme des formes actuelles Wallon Pediatrics 2004; 113: Facteurs de risque : calcifications cérébrales, peu (pas) de relation avec l AG à l infection maternelle Binquet Epidemiol Infect 2003; 131: Syrocot Lancet 2007; 369: Kieffer Ped infect Dis J 2008; 27: risques ophtalmologiques_2 Incidence 11.6% à 1 an, 14.1% à 2 ans, 18% à 5 ans, 22.9% à 10 ans, 24.2% à 13 ans Amputation du champ visuel fonction taille, nombre et surtout localisation (macula) avec risque amblyopie Nécessite surveillance des fonds d œil tous les 3-4 mois la première année, 4-6 mois la deuxième et tous les 1 à 2 ans ensuite Durée traitement postnatal Durée optimale inconnue. durée > 1 mois nécessaire, parasitémie des enfants non traités persiste jusqu à 4 semaines. Danemark : traitement postnatal de 3 mois = durée cumulée de 3 cures de 4 semaines réalisées en alternance avec de la spiramycine. A trois ans, 4/16 (25%) ont une choriorétinite vs 54/226 (23,9%) dans une cohorte française. Schmidt Arch Dis Child 2006;91: Étude Toscane : essai clinique multicentrique contrôlé randomisé ouvert de comparaison d un traitement de 12 mois, vs un arrêt à 3 mois (PHRC national). évolution biologique avec sulfadiazinepyriméthamine surveillance sérologies : diminution des titres d IgG spécifiques annulation fréquente en fin d année de traitement Mc Auley J Clin Infect Dis 1994; 18: Kieffer Arch Pediatr 2002; 9: rebonds sérologiques quasi constants après arrêt du traitement (70-97,6%) mécanisme(s) non élucidé(s) corrélation avec évolutivité clinique : 1/82=1,2% à 4/76=5,3% Fortier Arch Ped 1997; 4: Djurkovic Ped Infect Dis 2000; 19: 81-3 RR=1.10 IC95%=[ ] Wallon Eur J Pediatr 2001; 160: Pas de reprise du traitement, surveillance ophtalmologique à 12, 15, 18 et 24 mois, puis / an 4

5 toxoplasmose congénitale prouvée association continue sulfamide + pyriméthamine annulation des titres de sérologie pendant traitement pas de traitement des rebonds sérologiques isolés intérêt de la surveillance sérologique postnatale 0 suivi ophtalmologique prolongé (adulte) surtout si lésions intracrâniennes perspectives Validité du traitement anténatal à prouver (résultats Toxogest) faut-il traiter de la même façon qqe soit l AG à la contamination maternelle et sévérité si signes neuro-radiologiques? durée du traitement des formes peu sévères (3 mois? étude Toscane) thérapeutiques actives / kystes (atovaquone) 5