Qu est ce qu un AVC?

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1 Qu est ce qu un AVC? C est la perturbation brutale de l irrigation d une partie du cerveau 1) Obstruction d une artère Accident ischémique ou infarctus cérébral : 80% des AVC 2) Rupture d une artère Accident hémorragique : 20% des AVC

2 L accident vasculaire cérébral ou «attaque» Un enjeu de santé publique personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes Première cause de handicap de l adulte. Deuxième cause de démence. Troisième cause de mortalité.

3 L accident vasculaire cérébral ou «attaque» Un enjeu de santé publique personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes 1 sur 5 décède dans le mois. 3 sur 4 gardent des séquelles. 1 sur 3 devient dépendant. 1 sur 2 fait une dépression. 1 sur 4 développe une détérioration intellectuelle.

4 L accident vasculaire cérébral ou «attaque» Un enjeu de santé publique personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes Un drame pour le patient et sa famille Bouleversement de la vie quotidienne. Cessation d activité professionnelle. Dépression fréquente.

5 L accident vasculaire cérébral ou «attaque» Un enjeu de santé publique personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes L AVC peut arriver à tout âge : 1 sur 10 survient avant 45 ans : par an. 1 sur 4 survient avant 65 ans.

6 L accident vasculaire cérébral ou «attaque» Un enjeu de santé publique personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes A Carcassonne, nous recevons : Près de 500 AVC par an 150 AIT 250 à 300 AIC 80 à 100 hémorragies

7 AVC : les facteurs de risque/causes Ceux qui dépendent de maladies traitables Ceux qui dépendent de notre style de vie Ceux qui ne dépendent pas de nous

8 AVC : les facteurs de risque/causes 1) Ceux qui dépendent de maladies traitables A) L hypertension artérielle C est le principal facteur de risque Une maladie silencieuse jusqu à l accident Le risque d AVC est multiplié par 4 La T.A doit être inférieure à 14/9 En France 7 millions de personnes ont une HTA. Le traitement de l HTA diminue de 40 % le risque d AVC. Prendre la T.A : un geste simple pour prévenir des catastrophes

9 AVC : les facteurs de risque/causes 1) Ceux qui dépendent de maladies traitables B) Le diabète. Le risque d AVC est multiplié par 2 ou par 3. C) L hypercholestérolémie Les hypolipémiants (statines) réduisent le risque d AVC de 25%. D) Les cardiopathies emboligenes Fibrillation auriculaire, valvulopathie, protheses..

10 AVC : les facteurs de risque/causes 2) Ceux qui dépendent de notre style de vie A) Le tabagisme Il multiplie par 2 ou 3 le risque d AVC Le risque diminue de moitié dans les 2 à 5 ans qui suivent l arrêt du tabac.

11 AVC : les facteurs de risque/causes 2) Ceux qui dépendent de notre style de vie B) La sédentarité et le stress Utilité de l exercice physique régulier C) L obésité Elle multiplie le risque d AVC par 2 Importance de la diététique +++ D) L alcool en excès Surtout pour les hémorragies cérébrales

12 AVC : les facteurs de risque/causes 3) Ceux qui ne dépendent pas de nous A)L age B) Le sexe D) Jes malformations C) L hérédité

13 AVC : les facteurs de risque Les facteurs de risque ne s additionnent pas, ils se potentialisent. L association de plusieurs facteurs de risque multiplie les risques de survenue de la maladie artérielle

14 AVC : Quels sont les signes d alerte? Toutes les régions du cerveau peuvent être lésées par une attaque Le début est brutal

15 AVC : Quels sont les signes d alerte? 1/La motricité : faisceau pyramidal faiblesse, paralysie d un côté du corps.(hémiplégie, hémiparésie) Hemiplégie droite Hémiplegie gauche et syndrome de l hémisphère mineur Héminégligence gauche Hémiasomatognosie anosognosie

16 AVC : Quels sont les signes d alerte? 2) La vue : diminution ou perte de la vision, d un œil ou des yeux, vision double. diplopie, amputation du champ visuel)

17 AVC : Quels sont les signes d alerte? 3) Le langage : perte soudaine de la parole, difficultés pour articuler ou comprendre. Aphasie de Broca: Aire de Broca -manque de mot, parfois même mutisme -déformation des mots -compréhension conservée Aphasie de Wernicke :Aire de Wernicke -logorrhée -jargon, néologisme Trouble de la compréhension

18 AVC : Quels sont les signes d alerte? 4) L équilibre : ataxie, instabilité de la marche, chutes, vertiges

19 AVC : Quels sont les signes d alerte? 5) Les troubles de la vigilance: coma, somnolence, obnubilation 6) Les crises d épilepsie :

20 AVC : Quels sont les signes d alerte? 7:Les syndromes alternes: lésion du tronc cérébrale déficit sensitivo-moteur et atteintes d un ou de plusieurs nerfs crâniens Syndrome de Weber Syndrome de Millar Gubler Syndrome de Wallenberg

21 Les symptômes - Ils peuvent être transitoires : (AIT) quelques minutes à quelques heures - Ils peuvent être durables: Dans les deux cas, il y a urgence de prise en charge

22 AVC : pourquoi est ce une urgence? Parce qu on peut tenter une lyse du caillot pendant les 3 premières heures. Parce que la prise en charge précoce par une équipe spécialisée améliore le pronostic.

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25 15mn

26 30 mn

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29 DIAGNOSTIC Interrogatoire: -Histoire de la maladie les symptomes les circonstances l heure de début -Antécédents diabète hypertension tabac antécédents vasculaires traitement allergie

30 DIAGNOSTIC Examiner le patient: -les paramètres -la conscience -le deficit neurologique -la sévérité de l AVC (score NIHSS -ECG

31 Score HIH

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40 DIAGNOSTIC Scanner cérébral ou IRM cérébrale Ischémie cérébrale Hémorragie cérébrale

41 SCANNER CEREBRAL

42 L accident ischémique

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50 AIT

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52 AVC hémorragique 20%

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55 Causes ou facteurs de risque HTA malformations vasculaires traitement anticoagulant alcool Traitement medical+++ Anti HTA repos au lit prévention de phlebite autres mesures préventives kine, mobilisation passive chirurgical

56 AVC ISCHEMIQUE 80%

57 L accident ischémique 1) L artère peut s obstruer progressivement par un processus d athérosclérose. 2) Elle peut s obstruer brusquement par migration d un caillot à partir du cœur.

58 Explorations complémentaires Bilan sang: diabète, cholestérol, troubles de la coagulation Echodoppler arteriel: plaque d athérome, retrécissement, obstruction Holter TA: hypertension Holter ECG: arythmie Echographie cardiaque: caillot

59 Traitement de l AVC ischémique artériel en phase aigu Antithrombotiques Antiagrégants antiplaquettaires (aspirine) Anticoagulants (Heparine/HBPM ) Fibrinolyse rt-pa : Actilyse 4 heures et demi suivant l apparition des symptômes d AVC Thrombectomie Unité neurovasculaire

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71 THROMBECTOMIE

72 CRANIECTOMIE

73 Infarctus malin

74 Unités neuro-vasculaires

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76 Équipe multidisciplinaire AS IDE Kiné Orthophoniste Ergothérapeute Assistante sociale neurologue radiologue ou neuroradiologue anesthesiste urgentiste

77 1Traiter l AVC unité neuro-vasculaire 2/Surveillance: -Scores cliniques -TA -Pulsations -Température -Sa O2 -Glycémies capillaires

78 3/Contrôle des facteurs aggravants Hyperglycémie. HTA Hyperthermie / pneumopathie/autres sepsis. Troubles métaboliques, Deshydratation. Hypoxie. Anémie / Ins cardiaque.

79 4/Prévention des complications Prévention des escarres. Prévention des phlébites Prévention des inhalations. Prévention des rétractions tendineuses. Prevention de l ulcère de stress 5/Rééducation précoce

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85 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DAGIBATRAN: PRADAXA* Anti IIa 110 mg et 150mg 2 prises par jour RIVAROXABAN: XARELTO* Anti Xa 15 mg et 20 mg 1 prise par jour APIXABAN: ELIQUIS* Anti Xa 2,5mg

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89 ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE

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106 Complications et séquelles

107 Infarctus malin

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111 Le locked in syndrome

112 Le locked in syndrome Le Locked-In Syndrome, décrit par Plum et Posner en 1966 (2), caractérise des patients «verrouillés de l intérieur». Il est également désigné sous le terme de «syndrome de verrouillage», «syndrome d enfermement» ou pseudo coma. En 1995, l American Congress of Rehabilitation Medecine (3) a défini le LIS comme étant un tableau clinique associant : (a) une ouverture des yeux, (b) des fonctions supérieures relativement préservées, (c) une atteinte sévère de la parole (aphonie ou hypophonie), (d) une quadriplégie ou quadriparésie (e) une communication basée sur les mouvements oculopalpébraux

113 L état végétatif persistant : c est un éveil sans conscience

114 Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par *l absence de conscience du patient (de lui-même et de son environnement) *l absence de toute activité cognitive : - aucune expression verbale, - aucune communication ne peut s établir avec lui, - il ne suit pas du regard, - n exécute aucun ordre simple, - n est capable d aucune réaction adaptée aux stimulations ni d aucun mouvement volontaire, - n a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

115 Par contre - les grandes fonctions végétatives sont conservées (respiration, rythme cardiaque, tension artérielle), - et il persiste une apparence d éveil, un rythme nycthéméral avec des alternances de phases d éveil (yeux ouverts, clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil (paupières closes).

116 L étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus souvent une thrombose occlusive de l artère basilaire, parfois une hémorragie pontique)

117 Critères de démence vasculaire 1. Présence d une démence définie par une altération cognitive suffisante pour interférer avec les activités de la vie quotidienne. 2. Le diagnostic de démence vasculaire requiert la présence de tous les éléments suivants : - Une maladie cérébro-vasculaire avec des signes neurologiques focaux à l examen, et des signes pertinents d AVC au TDM / IRM, - Une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire comme : - le début de la démence dans les 3 mois après l AVC, - la détérioration brutale des fonctions cognitives, - une évolution fluctuante, en marche d escaliers.

118 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DAGIBATRAN: PRADAXA* Anti IIa 110 mg et 150mg 2 prises par jour RIVAROXABAN: XARELTO* Anti Xa 15 mg et 20 mg 1 prise par jour APIXABAN: ELIQUIS* Anti Xa 2,5mg

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127 L accident vasculaire cérébral Les séquelles personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes Première cause de handicap de l adulte. Deuxième cause de démence. Troisième cause de mortalité.

128 L accident vasculaire cérébral Les sequelles personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes 1 sur 5 décède dans le mois. 3 sur 4 gardent des séquelles. 1 sur 3 devient dépendant. 1 sur 2 fait une dépression. 1 sur 4 développe une détérioration intellectuelle.

129 Séquelles motrices par persistance du déficit moteur, par la présence d une spasticité par des troubles de la coordination des mouvements trouble de la marche: à petit pas, fauchage, fauteuil trouble de l équilibre: pb de chutes trouble de la préhension CAT: massage et kinésithérapie d entretien appareillage spasticité: anti spastique per os, par voie intrathecale, toxine botulique l

130 Sequelles sensitives anesthésies paresthésies douleur CAT: benzodiazepines antiepileptiques antidepresseurs tricyclique electrostimulation l

131 Troubles visuelles Troubles du langage: aphasie de Broca, de Wernicke Rééducation orthophonique Epilepsie Antiepileptique Démence vasculaire Etat végétatif persistant Locked in syndrome

132 Outils d évaluation des handicaps

133 Rankin

134 Barthel

135 MIF

136 MMS

137 AGGIR

138 Le locked in syndrome

139 Le locked in syndrome Le Locked-In Syndrome, décrit par Plum et Posner en 1966 (2), caractérise des patients «verrouillés de l intérieur». Il est également désigné sous le terme de «syndrome de verrouillage», «syndrome d enfermement» ou pseudo coma. En 1995, l American Congress of Rehabilitation Medecine (3) a défini le LIS comme étant un tableau clinique associant : (a) une ouverture des yeux, (b) des fonctions supérieures relativement préservées, (c) une atteinte sévère de la parole (aphonie ou hypophonie), (d) une quadriplégie ou quadriparésie (e) une communication basée sur les mouvements oculopalpébraux

140 L état végétatif persistant : c est un éveil sans conscience

141 Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par *l absence de conscience du patient (de lui-même et de son environnement) *l absence de toute activité cognitive : - aucune expression verbale, - aucune communication ne peut s établir avec lui, - il ne suit pas du regard, - n exécute aucun ordre simple, - n est capable d aucune réaction adaptée aux stimulations ni d aucun mouvement volontaire, - n a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

142 Par contre - les grandes fonctions végétatives sont conservées (respiration, rythme cardiaque, tension artérielle), - et il persiste une apparence d éveil, un rythme nycthéméral avec des alternances de phases d éveil (yeux ouverts, clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil (paupières closes).

143 L étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus souvent une thrombose occlusive de l artère basilaire, parfois une hémorragie pontique)

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145 La pratique clinique nous montre combien il est difficile de repérer des signes comportementaux d activité consciente chez des patients sévèrement cérébro-lésés, en particulier en l absence de réponses motrices et verbales le diagnostic initial posé peut être erroné et le patient est considéré comme en coma, en état végétatif, en état de conscience minimale ou encore en état de mutisme akinétique.

146 Une étude nous a montré que le délai moyen s écoulant entre l atteinte cérébrale et le diagnostic de LIS est de 78 jours Ces résultats soulignent l importance de connaître les signes et symptômes cliniques du LIS afin de pouvoir fournir des soins et des traitements adaptés.

147 L état végétatif persistant : c est un éveil sans conscience

148 Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par *l absence de conscience du patient (de lui-même et de son environnement) *l absence de toute activité cognitive : - aucune expression verbale, - aucune communication ne peut s établir avec lui, - il ne suit pas du regard, - n exécute aucun ordre simple, - n est capable d aucune réaction adaptée aux stimulations ni d aucun mouvement volontaire, - n a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

149 Par contre - les grandes fonctions végétatives sont conservées (respiration, rythme cardiaque, tension artérielle), - et il persiste une apparence d éveil, un rythme nycthéméral avec des alternances de phases d éveil (yeux ouverts, clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil (paupières closes).

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151 1/3 trauma craniens 1/3 lésions anoxo-ischémiques 1/3 autres, majorité d AVC. Un nouveau cas pour hab./an 600 nouveaux /an en France

152 Ce qui n est pas un EVP Le diagnostic doit être très prudent. S. Laureys : sur 108 patients, 44 sont diagnostiqués à tort EVP K Andrews : 43% des EVP sont capables de conscience à un degré ou à un autre. Diagnostic : complexe clinique Ne peut être rapide Point de vue des familles Pronostic souvent incertain

153 Ce qui n est pas un EVP Le coma La mort encéphalique Le Locked-In Syndrome

154 Le cas de Mr X Le patient est éveillé, a les yeux ouverts, mais ne communique pas et n obéit pas aux ordres simples. Il semble parfois suivre des yeux des personnes ou des objets. Il ne fait aucun mouvements et a une tétraplégie spastique en flexion ; il est totalement dépendant. Il semble tout de même cligner des yeux à la demande, mais la recherche d un code de communication s est avérée négative. Il gémit souvent lorsqu on entre dans la chambre et semble souffrir. Il a des escarres et est encombré du point de vue respiratoire. Il est nourri par sonde naso-gastrique.

155 Le problème posé est -celui de la poursuite des soins, de la mise en place d une gastrostomie,ou d une limitation des thérapeutiques, y compris de l alimentation. -Une structure d accueil sur le long terme La première question est celle de l estimation d un pronostic. Compte tenu des antécédents, de l état clinique, de l importance des lésions encéphaliques en IRM, le pronostic semble inéluctablement défavorable au niveau de la reprise d une autonomie, même si le délai théorique des 3 mois n est pas atteint pour pouvoir en juger avec recul.

156 La première question est celle de l estimation d un pronostic. Compte tenu des antécédents, de l état clinique, de l importance des lésions encéphaliques en IRM, le pronostic semble inéluctablement défavorable au niveau de la reprise d une autonomie, même si le délai théorique des 3 mois n est pas atteint pour pouvoir en juger avec recul.

157 La deuxième question est celle de l entourage, des proches. La famille ne répond plus ; à une reprise, des réponses ont été obtenues : «vous faites comme vous voulez, ne vous acharnez pas». La compagne dit nettement qu elle ne se sent pas d attaque pour assumer une prise en charge de cet état dans l avenir, et que «ce serait compassion que de limiter les soins». Elle espace d ailleurs ses visites puis ne vient plus.

158 La troisième question est celle de l avis de l équipe soignante. Le médecin s exprime clairement pour une limitation des soins, y compris de l alimentation vécue ici comme un soin, car la souffrance du patient lui parait intolérable. Lorsque l équipe infirmière est interrogée, l idée d arrêter l alimentation est très mal ressentie : le risque d aggravation des escarres, des souffrances supplémentaires liées à la dénutrition, lui paraissent insupportables

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160 DEMENCES VASCULAIRES Deuxième cause de démence.

161 Lésions cérébrales : 1 ) Infarctus territorial, grande taille : 2 ) Infarctus stratégiques : bithalamiques, lobe temporal inféro-moyen, lobe frontal moyen, noyau caudé, genou de la capsule interne gauche. 3 ) Lacunes : NGC, SB. Etat lacunaire 4 ) Lésions de la SB diffuses et étendues. 5) Hématomes multiples ou à répétition

162 Critères de démence vasculaire 1. Présence d une démence définie par une altération cognitive suffisante pour interférer avec les activités de la vie quotidienne. 2. Le diagnostic de démence vasculaire requiert la présence de tous les éléments suivants : - Une maladie cérébro-vasculaire avec des signes neurologiques focaux à l examen, et des signes pertinents d AVC au TDM / IRM, - Une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire comme : - le début de la démence dans les 3 mois après l AVC, - la détérioration brutale des fonctions cognitives, - une évolution fluctuante, en marche d escaliers.

163 3. Les éléments compatibles avec les diagnostics de démence vasculaire sont : - des troubles précoces de la marche, - une histoire d instabilité ou de chutes fréquentes non provoquées, - une incontinence urinaire précoce, - une paralysie pseudo-bulbaire, - des modifications de la personnalité et de l humeur. 4. Le syndrome démentiel se caractérise souvent par *Changement de personnalité: apathique, inertie, irritabilité, colère *Syndrome dysexecutif -ralentissement du traitement des informations -difficulté à manipuler les connaissances acquises -difficulté à planifier à organiser -manque de flexibilité

164 ASPECTS MEDICO-SOCIAUX

165 MODELE de WOOD

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167 REPRISE DU TRAVAIL Travail possible en milieu ordinaire : Reprise tps partiel, temps plein Médecine du travail : poste adapté, formation, Travail: Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ( RQTH) : Milieu ordinaire Milieu protégé : CAT Travail impossible : invalidité

168 REPRISE DU TRAVAIL Travail possible en milieu ordinaire : Reprise tps partiel, temps plein Médecine du travail : poste adapté, formation, Travail: Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ( RQTH) : Milieu ordinaire Milieu protégé : CAT Travail impossible : invalidité

169 Revenus en cas d incapacité de travail Dépendent de la situation du patient avant l AVC Retraités: pas de modification Travaillait avant l accident Salarié (ou chômeur) Fonction publique Autres: libéraux... Ne travaillait pas et n a pas de ressources solidarité

170 Personne travaillant avant l AVC (1): dépendent d un système d assurance CPAM Indemnités journalières 50% du salaire de référence Plafond de la sécurité sociale (40 euros par jour) Arrêt de travail ou bulletin d hospitalisation Pendant 3 ans maximum Possibilité de mi temps thérapeutique

171 Personne travaillant avant l AVC (2) Après 3 ans: Mise en invalidité (3 catégories) ouvrant droit à une rente 1ere catégorie: réduction de la capacité de travail : 30% salaire de base, plafond 760 euros 2eme catégorie: incapacité de travail: 50% salaire de base, plafond 1176 euros 3eme catégorie: nécessité tierce personne: majoration tierce personne 920 euros

172 Cas particulier de la fonction publique Congé longue maladie (CLM) 1 an à plein salaire 2 ans à demi salaire Congé longue durée (CLD) 3 ans à plein salaire 2 ans à demi salaire Certificats médicaux pour les commissions médicales Pas d invalidité 1ere catégorie Mise en retraite et non invalidité

173 En l absence de revenu (solidarité) Allocation Adulte Handicapé «RMI» des handicapés Accordée par la Commission d autonomie en fonction d une incapacité mesurée en % Versée par la CAF 560 euros/mois + allocation complémentaire quand la capacité de travail inférieure à 5%

174 RETRAITE -continue à percevoir sa retraite Plus de 60 ans Allocation personnalisée d autonomie

175 L accident vasculaire cérébral Un enjeu de santé publique Une prise en charge efficace dépend : de la rapidité de la prise en charge initiale de la bonne organisation de la filière de soins Education grand public Signe d alerte Appel centre 15 Unité neuro-vasculaire de la qualité de la prévention primaire et secondaire

176 AVC : les facteurs de risque/causes Quels conseils? Arrêtez de fumer! Traitez votre HTA! Donc faites surveiller votre TA! Ayez une activité physique régulière et ne prenez pas trop de poids. Mangez bien! (en qualité, pas en quantité )

177 L état végétatif persistant : c est un éveil sans conscience

178 Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par *l absence de conscience du patient (de lui-même et de son environnement) *l absence de toute activité cognitive : - aucune expression verbale, - aucune communication ne peut s établir avec lui, - il ne suit pas du regard, - n exécute aucun ordre simple, - n est capable d aucune réaction adaptée aux stimulations ni d aucun mouvement volontaire, - n a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

179 Par contre - les grandes fonctions végétatives sont conservées (respiration, rythme cardiaque, tension artérielle), - et il persiste une apparence d éveil, un rythme nycthéméral avec des alternances de phases d éveil (yeux ouverts, clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil (paupières closes).

180 L étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus souvent une thrombose occlusive de l artère basilaire, parfois une hémorragie pontique)