Métabolisme lipidique et insulinothérapie dans le sepsis. Desc réa med déc 2007 Julie Motuel

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Amaury Chartier
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1 Métabolisme lipidique et insulinothérapie dans le sepsis Desc réa med déc 2007 Julie Motuel

2 Introduction Le patient de réanimation subit de profondes perturbations métaboliques (glucidiques, lipidiques, protidiques, stress oxydant) La difficulté: distinguer les changements métaboliques bénéfiques de ceux qui sont délétères afin de pouvoir intervenir

3 Plan général Rappel sur le métabolisme des lipides Rôle du HDL dans le sepsis Perturbations lipidiques dans le sepsis Mécanismes d action de l insuline sur le métabolisme des lipides Le tight control des lipides par l insuline?

4 Métabolisme des lipides 5 lipoprotéines plasmatiques (fonction de leur densité) = transport des lipides insolubles dans le plasma ( TG, Ch ) chylomicrons: fournir les lipides alimentaires sous forme de TG aux tissus VLDL, IDL (TG), LDL (Ch): fournir les lipides synthétisés par le foie aux tissus en dehors de la période alimentaire

5 Métabolisme des lipides (suite) HDL: ramener le cholestérol tissulaire au foie échange lipides et apolipoprotéines avec autres lipoprotéines composition: Surface : cholestérol, phospholipides, apolipoprotéine A1 cœur hydrophobe : cholestérol esterifié, LCAT, CETP, PLTP, enzymes anti-oxydantes (paraoxonase, PAF-AH)

8 Rôle du HDL dans le sepsis HDL: 4 rôles fondamentaux Neutraliser LPS bactérien (CETP, PLTP, LBP) ulevitch & johnston, J Clin Invest, 1978 l expression de molécules d adhésion vasc (VCAM) ou inter-c (ICAM) cockerill, arteriolscler thromb vasc biol, 1995 Up-régulation de enos Yuhanna, Nat Med, 2001 Rôle anti-oxydant : _ paraoxonase ferretti, j clin Endoc Metab, 2005 _ PAF-AH Zimmerman, crit care med, 2002

9 Modifications métaboliques dans le sepsis Modifications quantitatives et qualitatives du HDL par LPS et cytokines pro-inflammatoires HDL, taille HDL Apo A1 remplacée par SAA LCAT, CETP activité PLTP

10 Perturbations métaboliques des autres lipoprotéines LPS et cytokines pro-inflam vont induire LDL: captation du LPS bactérien par apob = processus inflammatoire en proportion de LDL petits et denses = action pro-athérogène Feingold, J Clin endoc Metab, 1993

11 TG et VLDL : Central: lipogénèse hépatique Périph: activité LPL Résultats: insulinorésistance ( GLUT4) feingold, J Clin Invest, 1987 action pro-inflammatoire (+ NFkB)

12 Modifications qualitatives des phospholipides des lipoprotéines altération par l oxydation + processus inflammatoire chronique berliner, Trends Cardiovasc med, processus inflammatoire aigu (- LPS sur NFkB), Chung, J Biol Chem, 2000

13 Au total dans le sepsis Perturbations corrélées: HDL : durée de séjour en réa [ ] sériques de cytokines pro-i mortalité ApoA1: réponse systémique inflammatoire mortalité

14 Insuline et métabolisme lipidique Comparaison avec les perturbations métaboliques du DNID insulinorésistance TG HDL avec le même profil enzymatique Normalisation sous insuline

15 Mécanismes d action de l insuline sur les lipides

16 L insuline: VLDL et TG inhibe lipase adipocytaire ( effet anti lipolytique) inhibe synthèse VLDL par le foie active la lipoprotéine lipase HDL active la LCAT du HDL inhibe le catabolisme des HDL favorise le catabolisme du LDL

18 Problématique: Le contrôle strict de la glycémie par l insuline diminue la morbimortalité de réanimation (van den Berghe, 2001) Questions posées: régulation insulinique des perturbations lipidiques en réanimation. responsabilité de cette régulation lipidique sur la morbi-mortalité de réanimation.

19 Méthodes: 363 patients sur les 1548 de Van den Berghe groupes ( contrôle strict glycémie G1 / approche conventionnelle du contrôle glycémique G2 ) bio J0, J1, J8 = HDL, LDL, TG, CRP mortalité morbidité : IRA, polyneuropathie, bactériémie

20 Résultats: comparativement au groupe conventionnel C TG pour I (J1,J8) HDL moins sévère pour I (J8) LDL plus importante pour I (J8) mortalité (p=0,02) CRP (p=0,048)) Cut-off [HDL] et [LDL] sur mortalité : [HDL]>15mg/dl (p<0,0001) et [LDL]>20mg/dl (p=0,005) Corrélation linéaire entre [TG] et mortalité

22 Modèle de régression logistique multivarié Les effets de l insulinothérapie sur le HDL (p=0,016) et LDL (p=0,003) expliquent les effets sur la mortalité, ms pas la de la glycémie (p=0,87) La des TG (p=0,033) et l du LDL (p=0,002) par l insulinothérapie sont des facteurs indpts de de l incidence de l IRA L du LDL est un facteur indpt de de l incidence de polyneuropathie

23 conclusion Le patient de réa subit de profondes perturbations métaboliques = insulinor et modif profil lipidique Ces modifications sont délétères et entrainent une de la morbi-mortalité de réanimation, en particulier dans le sepsis L insulinothérapie intensive permet de les corriger en partie et semble ainsi la morbi-mortalité qui leur est attribuée

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