Image du mois FV «paroxystique» syncopale dans un syndrome de Brugada de type II

Transcription

1 Attitudes Les nouvelles recommandations de l ESC et de l EACTS sur la revascularisation myocardique L arythmie auriculaire vagale existe-t-elle? Organiser son «fellowship» à l étranger Les scanners des aéroports : un danger pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur? L'évaluation du risque préopératoire et l'utilisation périopératoire des bêtabloquants Image du mois FV «paroxystique» syncopale dans un syndrome de Brugada de type II Généalogie Intérêt de la génétique dans la mort subite sur cœur apparemment sain Juridique Attention! Le défaut d information du patient engage systématiquement la responsabilité du praticien Art et Cœur «La Femme et le Cœur» d Edvard Munch Groupe Consensus Congrès 22 e Congrès du Collège national des cardiologues français (Strasbourg)

2 Editorial Rédacteur en chef Nicolas Danchin Comité éditorial Éric Abergel Christophe Bauters Stéphane Cosson Nicolas Danchin Jean-Noël Fabiani François Luizy Jean-Michel Mallion Jean-Jacques Mourad Comité scientifique et de lecture Loïc Belle Alain Berrebi Didier Blanchard Eric Bruckert Philippe Buffet Romain Cador Yves Cottin Nicolas Danchin Denis Duboc (chef de rubrique Généalogie) Laurent Fauchier Pascal Guéret (chef de rubrique Art & Cœur) Alain Hagège Yves Juillière Serge Kownator Jean-François Leclercq Jean-Yves Le Heuzey Nicolas Méneveau Hugues Milon Atul Pathak François Philippe Pascal Poncelet Hanna Raffoul Simon Weber Directeur de la publication Yves Nadjari Directeur médical Anne Teyssédou-Mairé Directeurs généraux Alexandre Nadjari Fabrice Nadjari Secrétaire de rédaction Virginie Condamine Chargées de clientèle Rim Boubaker Audrey Dufaud Nolwenn Gauthier Coordination commerciale Valérie Renouf Rédactrice graphiste Lara Eve Groupe Consensus Groupe Consensus, 46-48, rue Lauriston, Paris Téléphone : Publicité : contact@groupeconsensus.fr Rédaction : redaction@groupeconsensus.fr L'ère de la cardiologie virtuelle Comme toujours, le congrès de l'aha nous apporte son lot d'études importantes, dont bon nombre vont influencer notre pratique clinique quotidienne : l'éplérénone confirme son intérêt dans l'insuffisance cardiaque et élargit ses indications potentielles aux insuffisants cardiaques de stade II à fonction ventriculaire fortement altérée (EMPHASIS), le rivaroxaban va rivaliser avec les antivitamines K pour la prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale (ROCKET-AF), les stents actifs ne sont pas plus dangereux à long terme que les stents traditionnels (BASKET-PROVE), les oméga-3 ne préviennent pas les récidives dans la fibrillation atriale paroxystique (P-OM3), la resynchronisation associée à l'implantation d'un défibrillateur diminue le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et la mortalité (RAFT) Mais le congrès nous réserve aussi des surprises plus singulières : Par exemple, des informations stupéfiantes et absolument inattendues : le deuil d'un proche (enfant ou conjoint) est un facteur de stress (what a surprise!) qui s'accompagne d'une accélération de la fréquence cardiaque Ou encore, plus réconfortant, les résultats encourageants de l'étude italienne BACCO, qui montre que la consommation quotidienne (et modérée) d'alcool réduit le risque d'événements cardiovasculaires dans les années qui suivent un pontage coronaire. Un seul regret, l'acronyme de l'étude : on aurait préféré BAROLO. Enfin, on connaissait, bien sûr, la télétransmission des ECG chez les patients suspects de faire un infarctus, dont les Danois ont été les pionniers et qui est à l'origine du développement de la télécardiologie. Voilà que l'aha nous fait entrer dans l'ère de la cardiologie préventive virtuelle, en annonçant fièrement qu'elle a passé un accord de partenariat avec Nintendo. Je cite les recommandations trouvées sur le site commun à l'aha et à Nintendo : "Combine physical activity and social fun by encouraging everyone in the household kids and adults to enjoy active-play video games together". Tout un programme Grâce à cela, il ne fait aucun doute que les maladies cardiovasculaires vont très bientôt devenir virtuelles. Que d'économies pour le budget de l'etat! Et pour consoler M. Borloo de n'être pas devenu Premier ministre, il ne reste plus qu'à relier vos chaussures à une petite dynamo qui alimentera la console de jeu pendant vos ébats sportifs familiaux de salon et la Wiifit deviendra en plus la première console écolo, certifiée 100 % AHA-friendly. En somme, on n'arrête pas le progrès, et d'ailleurs le prochain congrès de l'aha deviendra probablement lui aussi virtuel, puisqu'il est maintenant possible de voir les posters et leurs commentaires directement sur votre smartphone. Amis cardiologues, vous qui êtes encore de chair et d'os, je vous souhaite une très bonne journée! Nicolas Danchin Rédacteur en chef ISSN : Site internet : Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire Condé-sur-Noireau, France Prix au numéro : 4,50 3

3 Sommaire numéro 63 Novembre 2010 Photo couverture : BSIP Les cardiologues, Consensus et les nouvelles technologies de l'information Pour quelqu'un qui a fait de la formation médicale un élément moteur de sa vie, la réaction des cardiologues à la démarche de Consensus Cardio est un véritable plaisir et justifie l'admiration que j ai toujours portée à notre profession en permanente évolution. Explication : il y a deux mois nous lancions le portail regroupant le contenu de la revue Consensus Cardio, mensuel leader en cardiologie, ainsi que celui des autres revues publiées par notre groupe (Echocardiographie, Echovasculaire, Coronaires, Apnées du sommeil ), le tout agrémenté de vidéos d experts ainsi que de nombreuses boucles d imagerie. Vous avez été plus de à vous y inscrire dès le premier mois, confortant votre intérêt dans la qualité du contenu éditorial proposé par nos équipes. Puis, quelques semaines après, Consensus Cardio devenait la 1 re revue de cardiologie francophone disponible sur iphone (via AppleStore et le site Là encore, vous avez été cardiologues à télécharger l application vous permettant de lire partout où vous êtes les articles de votre revue préférée. A l heure où les nouvelles technologies sont devenues un outil indispensable pour les cardiologues (une récente étude du CESSIM soulignait que 96% des cardiologues déclarent utiliser régulièrement internet dans leur travail), et où la presse reste la première source de formation citée par les spécialistes, la complémentarité de ces deux approches autour d un contenu scientifique de référence apparaît comme une évidence. En papier et en numérique, Consensus souhaite être plus que jamais votre fidèle partenaire de formation dans notre spécialité en constante évolution. Amicalement. Yves Nadjari Directeur de la publication ynadjari@mediquid.fr Ce numéro comporte un supplément de 12 pages «ESC 2010 Actualité de l'hypertension artérielle», et un supplément de 16 pages «Nouvelles recommandations dans la prise en charge de la fibrillation atriale : la place de la cardioversion». Éditorial 13 L'ère de la cardiologie virtuelle Nicolas Danchin Attitudes 16 L arythmie auriculaire vagale existe-t-elle? Jean-François Leclercq, Patrick Attuel 10 L'évaluation du risque préopératoire et l'utilisation périopératoire des bêtabloquants (guidelines de l ESC 2009 et de l ACC-AHA 2009) Nadia Aissaoui 14 Les nouvelles recommandations de l ESC et de l EACTS sur la revascularisation myocardique Nicolas Danchin 21 Les scanners indiscrets des aéroports : un danger pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur? Michel Chauvin 23 Organiser son «fellowship» à l étranger François Tournoux Généalogie 25 Intérêt de la génétique dans la mort subite sur cœur apparemment sain Frédéric Sacher, Caroline Rooryck-Thambo Question juridique 34 Attention! Le défaut d information du patient engage systématiquement la responsabilité du praticien C. Cas. Civ. 1 re 3 juin 2010 Frédérique Claudot, Yves Juillière Image du mois 36 Fibrillation ventriculaire «paroxystique» syncopale dans un syndrome de Brugada de type II Cyrus Moini, Damien Poindron, SébastienTerrazzoni, Didier Gedin Art et Cœur 39 «La Femme et le Cœur» d Edvard Munch Pascal Guéret Cahier Diabétologie 41 Editorial Serge Halimi 42 Autosurveillance glycémique chez le diabétique de type 2 Louis Monnier, Claude Colette 46 Recommandations ESC et EACTS 2010 sur la revascularisation myocardique chez le diabétique et l'insuffisant rénal Nicolas Danchin Congrès e Congrès du Collège national des cardiologues français (Strasbourg) 60 Actualité du médicament 5

4 Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Jean-François Leclercq Patrick Attuel Paris et Le Chesnay L arythmie auriculaire vagale existe-t-elle? C est une question qu on nous pose fréquemment, et comme nous sommes tous deux signataires du premier papier décrivant ce concept (1), vous pensez bien que nous allons répondre : oui. Voyons les arguments, qui se sont étoffés avec le temps, et les implications cliniques. FA consécutive à une réaction vagale occasionnée par une ponction veineuse fémorale Arguments expérimentaux Une des meilleures façons d obtenir le déclenchement de fibrillation auriculaire (FA) chez l animal est de lui poser un cristal d aconitine sur l oreillette. De même, l injection d acétylcholine, outre l arrêt sinusal, induit très fréquemment un accès de FA transitoire. Cet effet arythmogène de la stimulation vagale est connu de longue date (sir Thomas Lewis, 1921). L enregistrement des potentiels d action atriaux a permis de montrer que la stimulation vagale, ou l adjonction d acétylcholine, entraînait un raccourcissement majeur du potentiel d action et de la Figure 1. période réfractaire. De plus, cela accentue l inhomogénéité du tissu, car ce raccourcissement prédomine dans certaines zones plus particulièrement innervées (2). On sait en effet que l innervation vagale, en particulier au niveau de l oreillette gauche, se fait par 4 volumineux ganglions, et c est dans ces zones que l on retrouve une fragmentation du signal électrique. Chez l homme, l acétylcholine n est guère utilisée en raison de son effet trop brutal, mais l ATP réalise une stimulation un peu analogue, et a été proposée comme test dans le diagnostic des syncopes vaso-vagales. Son injection, très utilisée en clinique pour stopper une réentrée jonctionnelle, est aussi susceptible d entraîner un accès de FA. Il en est de même des stimulations vagales intenses provoquées (volontairement ou non ) qui peuvent entraîner le même phénomène, comme sur l exemple ci-contre (Figure 1) enregistré au cours d une ponction fémorale chez un patient jeune très vagotonique. De telles constatations rendent compte d un certain nombre de situations cliniques où la stimulation vagale peut induire de la FA «aiguë». C est le cas des syncopes vagales sévères où le patient se réveille parfois en FA, et des patients qui ont pris l habitude de stopper leurs accès de tachycardie jonctionnelle par des manœuvres vagales, et qui, en particulier lorsqu ils vieillissent, les transforment en fibrillation auriculaire. Arguments épidémiologiques Chez les sujets sans cardiopathie sous-jacente connue, les facteurs favorisant la FA actuellement identifiés en épidémiologie sont : l âge, l élévation de la pression artérielle, la taille du thorax, la consommation d alcool et la pratique sportive. Le nombre de papiers mettant en cause la pratique du sport, soit de compétition, soit d endurance même chez les amateurs, est très important (3). On y trouve des éléments mettant en cause à l évidence la durée et la répétition de l exercice sportif, donc l augmentation du tonus vagal liée à l entraînement sportif. C est la raison pour laquelle, dans la description initiale de l arythmie vagale avec Coumel, notre attention avait été attirée par le fait qu il s agissait presque toujours d hommes de la cinquantaine en pleine santé et sportifs. Arguments cliniques Ce sont eux qui ont fait décrire le syndrome : les accès (lorsqu ils sont ressentis) démarrent dans des circonstances où le tonus vagal est prédominant. 6

5 FA nocturne 71,7/min 57,8 FA Figure 2. Démarrage d une FA dans la nuit, après ralentissement progressif de la fréquence sinusale lors de l endormissement, témoignant de la prédominance physiologique du vague sur le sympathique à ce moment. Démarrage d arythmie vagale au Holter RS FA RS FA-Flutter Figure 3. Deux accès de FA-flutter sont enregistrés. Le second, le plus durable, qui démarre à 23h36 est clairement précédé d un ralentissement sinusal progressif. Lorsqu on analyse la variabilité sinusale heure par heure au cours des 3 heures précédentes, on voit que l écart-type des intervalles RR augmente progressivement, de même que le meilleur indice de tonus vagal, le pnn50. La plus caractéristique est la nuit, car on sait que physiologiquement plus le sommeil se prolonge, plus le tonus vagal augmente. Le patient se couche en rythme sinusal, et est réveillé en pleine nuit par des palpitations, ou se réveille le matin et constate avant même de se lever que son cœur bat anormalement. Très fréquemment, l arythmie s arrête spontanément dans la matinée (après que le tonus sympathique a pris le dessus sur le tonus vagal). Lorsque l arythmie est plus fréquente, elle peut se déclencher lors de la sieste de l après-midi ou simplement après les repas du midi ou du soir, jamais le matin. Dans tous les cas, l enregistrement Holter montre un ralentissement de la fréquence sinusale avant le démarrage de la FA, qui traduit simplement la prédominance du vague sur le sympathique (Figure 2). Une autre circonstance favorisante souvent retrouvée est le repos qui suit l effort, le stress ou l excitation : la nuit qui suit un marathon, le soir après une journée épuisante, ou juste après car il n est de meilleur stimulus du vague que le tonus sympathique, puisque c est une balance perpétuelle entre les deux tonus, mais avec un décalage dans les temps de réaction. D une façon plus générale, on constate que lorsqu on a l occasion d enregistrer des accès de FA paroxystique dans une population à cœur apparemment sain, l horaire de démarrage de la FA est clairement fonction des variations nycthémérales de la balance vago-sympathique. Cela n est vrai que chez les sujets jeunes : les plus âgés n ont plus cette variabilité dans l horaire de démarrage. Eh oui! comme d autres choses le tonus vagal diminue avec l âge, en même temps d ailleurs que le tonus sympathique, ce qu ont constaté tous les auteurs qui se sont intéressés à la variabilité sinusale. A côté de l horaire de démarrage (variabilité nycthémérale), on note également le rôle du repos de fin de semaine (variabilité hebdomadaire) : il y a moins de FA les jours de repos, ce qui montre bien a contrario le rôle délétère de l hypertonie sympathique entraînée par le travail. Signalons par exemple l étude réalisée en Israël (4) : dans une population de FA paroxystique sur cœur sain, on montre que les horaires de déclenchement sont clairement influencés par le vague (démarrages 2 ou 3 fois plus fréquents après les repas de midi et du soir et la nuit), mais qu ils disparaissent presque totalement le samedi. Donc quand on reste tranquillement chez soi à bouquiner le week-end, on a moins de risque de faire de la FA (à condition de ne pas boire trop d alcool). Le syndrome du lundi est donc une réalité Cela est à rapprocher d un fait que nous avons constaté à maintes reprises : avec la manie de mettre les gens à la retraite le plus tôt possible, on constate souvent une diminution des crises de FA dans l année qui suit. Si l on veut examiner de manière plus raffinée les circonstances de démarrage d une arythmie auriculaire (FA ou flutter), il est alors nécessaire de regarder la variabilité sinusale et ses variations dans les heures précédant l arythmie. C est ce que montre la figure 3 : non seulement il y a bradycardie progressive, mais aussi augmentation de la variabilité sinusale à court terme, le meilleur témoin de l hypertonie vagale. Il est à noter que ce rôle arythmogène de l hypertonie vagale a toujours été décrit chez l animal d expérience ou chez l homme sans cardiopathie sous-jacente, voire à cœur «supernormal» comme le sportif, mais pas chez le «cardiaque». En effet, dès qu il existe une altération significative de la fonction pompe, il y a une telle hypertonie sympathique réactionnelle que l effet du tonus vagal devient inopérant. 7

6 Evolution de la variabilité sinusale avant et après ablation par radiofréquence de l ostium des 4 veines pulmonaires RR de 8h à 21h JOUR Ablation des 4 veines pulmonaires RR de 8h à 21h JOUR FC moyenne = 57 bpm RR moyen = 1052 ms SD = 108,52 ms pnn50 : 5,24 % FC moyenne = 52,9 bpm RR moyen = 1134 ms SD = 82,85 ms pnn50 : 2,45 % Signification pronostique RR de 23h à 6h NUIT RR de 23h à 6h NUIT De ce qui précède, on comprendra aisément que les patients atteints du syndrome d arythmie auriculaire vagale (Coumel avait bien fait attention de l appeler ainsi et non pas «maladie») ont un bon pronostic. Cela est lié au fait qu ils n ont pas de cardiopathie sous-jacente significative, et que la FA est au stade paroxystique. Coumel avait même estimé que ces patients ne passaient jamais en FA permanente. C est probablement un peu simplificateur, mais il est de fait qu il se passe généralement très longtemps avant que cela ne se produise, alors même que les effets électrophysiologiques de la stimulation vagale et du remodelage électrique sont très semblables. Est-ce à dire que l hypertonie vagale ne joue pas de rôle dans la genèse des autres formes cliniques de fibrillation auriculaire, la persistante et la permanente? Non, après cardioversion électrique d une FA persistante, une hypertonie vagale augmente le risque de rechute : lorsqu on évalue par l étude de la variabilité sinusale le tonus vagal le lendemain de la cardioversion, on voit que les patients qui ont des indices de tonus vagal élevé ont un risque de rechute nettement majoré (5), ne serait-ce que parce que cela favorise les extrasystoles et un bigéminisme. A l inverse, il semble de plus en plus évident que l ablation par radiofréquence de la FA peut entraîner une dénervation vagale FC moyenne = 48,6 bpm RR moyen = 1235 ms SD = 100,42 ms pnn50 : 6,18 % Figure 4. On note que pour une fréquence sinusale moyenne inchangée, l écart-type (SD) des intervalles RR et le pnn50, indices reconnus du tonus vagal, sont diminués quasiment de moitié, tant le jour que la nuit. importante, même lorsqu il s agit de la simple ablation de l ostium des veines pulmonaires, telle qu on la pratique pour la FA paroxystique. En effet, les 4 ganglions parasympathiques au contact de l oreillette gauche sont à proximité de ces ostia, et comme on en fait le tour, on chauffe également ces ganglions. La figure 4 montre un bon exemple de dénervation vagale après ablation de FA paroxystique. Plusieurs travaux sont en faveur de meilleurs résultats de l ablation lorsqu une dénervation vagale est constatée après l intervention (6). Conséquences pratiques Lorsque l interrogatoire d un patient et/ou les enregistrements ECG de longue durée montrent à l évidence une prédominance des démarrages de FA en période «vagale», il est tentant d essayer de diminuer le tonus vagal du patient. L expérience montre que c est bien difficile en pratique courante le cas idéal est celui du sportif qui comprend le problème et surtout qui accepte de courir moins souvent et moins longtemps. C est rare : celui qui court 2 heures par jour à 40 ou 45 ans accepte rarement de se mettre au golf, et il vous explique qu il ne peut pas vivre sans courir Autant demander à un pianiste de vendre son piano! Côté médicaments, on reste un peu démuni pour agir sur le tonus vagal: les vagolytiques purs (type Prantal que nous avons préconisé dans le syndrome de la mort subite du nouveau-né) ne sont pas tolérables en traitement à long terme chez l adulte (raison pour laquelle on ne le trouve plus qu à la PCH pour usage pédiatrique). A l inverse, dans les cas où FC moyenne = 46,7 bpm RR moyen = 1285 ms SD = 60,86 ms pnn50 : 3,48 % Critères de choix des antiarythmiques chez les patients à cœur normal (7) Type de FA Adrénergique Indéterminé Vagal 1 er choix Βêtabloquants Dronédarone, Disopyramide flécaïnide, propafénone, sotalol* 2 e choix Sotalol Dronédarone, flécaïnide, propafénone, sotalol* 3 e choix Dronédarone Dernier choix Amiodarone Amiodarone Amiodarone * Par ordre alphabétique, sans ordre de préférence Tableau. 8

7 le primum movens est clairement adrénergique, et où l hypertonie vagale déclenchant la FA est réactionnelle, on peut essayer de faibles doses de bêtabloquants (à dose normale, ils sont constamment aggravants), mais c est rarement une solution pérenne. Alors, il y a le disopyramide, ce vieil antiarythmique de classe IA qui a un effet secondaire vagolytique. Son efficacité est modeste, mais c est vrai qu il peut être utile, essentiellement au début de l évolution de la maladie. C est tellement vrai que lorsqu on lit les 61 pages des nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la FA (7), on trouve cité comme argument pour le choix de l antiarythmique de première intention chez les patients à cœur sain le mécanisme déclenchant de la FA. Comme indiqué dans le Tableau, s il s agit d une arythmie vagale, les experts de la Task Force (ils n étaient que 25, secondés par 26 relecteurs ) recommandent en premier le disopyramide. Alors, si 51 experts (dont nous n étions pas) ont cosigné cela, c est peut-être que ça existe, l arythmie vagale, non? Pour en savoir plus 1. Coumel P, Attuel P, Lavallée J, et al. Syndrome d arythmie auriculaire d origine vagale. Arch Mal Coeur 1978; 71: Ninomiya I. Direct evidence of nonuniform distribution of vagal effects on dog atria. Circ Res 1966; 19: Mont L. Arrhythmias and sport practice. Heart 2010; 96: Viskin S, Golovner M, Malov N, Fish R, et al. Circadian variation of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Eur Heart J 1999; 20: Kanoupakis EM, Manios EG, Mavrakis HE, et al. Relation of autonomic modulation to recurrence of atrial fibrillation following cardioversion. Am J Cardiol 2000; 86: Yamada T, Yoshida N, Murakami Y, Okada T, et al. The difference in autonomic denervation and its effect on atrial fibrillation recurrence between the standard segmental and circumferential pulmonary vein isolation techniques. Europace 2009; 11: Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31(19): Pour toute correspondance avec l auteur jf_lecl@yahoo.fr Vous n êtes pas encore inscrit? Retrouvez toute l actualité en cardiologie sur notre site : Déjà inscrits Déjà inscrits depuis son depuis son lancement 9

8 Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Nadia Aissaoui HEGP, Paris L'évaluation du risque préopératoire et l'utilisation périopératoire des bêtabloquants (guidelines de l ESC 2009 et de l ACC-AHA 2009) L objectif de ces recommandations est d améliorer la prise en charge cardiaque périopératoire des patients devant bénéficier d une chirurgie non cardiaque. Il faut dépister les patients à haut risque de complications cardiovasculaires en période périopératoire par une évaluation clinique plus ou moins par des examens paracliniques. En fonction de la stratification du risque, un traitement sera entrepris avec une adaptation des techniques d anesthésie, voire du type de chirurgie pour optimiser la prise en charge du patient. Evaluation du risque périopératoire Type d intervention chirurgicale L apparition de complications cardiaques après une chirurgie non cardiaque dépend non seulement des facteurs de risque spécifiques, mais aussi des circonstances de l indication et du type de chirurgie. La nécessité d une évaluation préopératoire du risque dépend de l urgence de la chirurgie. En cas de chirurgie d urgence mettant en jeu le pronostic vital, l évaluation du risque ne changera pas le déroulement de l intervention, ni ses résultats (IC, ACC-AHA). En revanche, dans certains cas, le risque cardiaque peut influencer le type de chirurgie et orienter vers des techniques de chirurgie moins invasives. Il faut porter un intérêt particulier aux interventions vasculaires car non seulement elles sont à haut risque cardiovasculaire, en raison de la haute probabilité de processus athérosclérotique, mais aussi car chez ces patients, une prise en charge spécifique périopératoire peut influencer le pronostic. Enfin, la laparoscopie reste une chirurgie à risque et doit être prise en charge en préopératoire comme la laparotomie (IA ESC). Ainsi, les interventions chirurgicales sont classées en 3 groupes en fonction du risque estimé d événement cardiaque (décès cardiaque et infarctus du myocarde) à 30 jours : < 1%, 1-5 % et > 5%. Le groupe à haut-risque (> 5%) est constitué des chirurgies vasculaires majeures. Dans le groupe intermédiaire, le risque dépend de l importance, de la durée, de la localisation de la chirurgie, de la perte de sang et du remplissage. Le groupe à bas risque (< 1%) correspond à des interventions ophtalmologiques, urologiques mineures, orthopédiques mineures, gynécologiques, reconstructrices, endocrinologiques, thoraciques et dentaires (Tableau 1). Facteurs de risque liés au patient Les facteurs relatifs au patient sont plus importants que les facteurs spécifiques du type d intervention. Importance de l interrogatoire et de l examen clinique L évaluation du risque périopératoire inclut un interrogatoire minutieux à la recherche de l histoire médicale et des antécédents cardiaques précis (angor instable ou STEMI, arythmie, valvulopathie sévère, pacemaker ou défibrillateur, hypotension orthostatique sévère, facteurs de risque cardiovasculaire) et extracardiaques (pathologie pulmonaire ou rénale, affection cérébrovasculaire, artériopathie périphérique). Les facteurs cliniques de risque sont un antécédent de cardiopathie ischémique, une décompensation d insuffisance cardiaque, une pathologie cérébrovasculaire, un diabète sucré et une insuffisance rénale. Estimation du risque chirurgical en fonction du type de chirurgie Bas risque (< 1 %) Sein Dentaire Endocrine Oculaire Gynécologique Reconstructrice Orthopédique mineure (chirurgie du genou) Urologique mineure Tableau Risque intermédiaire (1 à 5 %) Abdominale Carotidienne Angioplastie artérielle périphérique Endovasculaire (anévrysme) Tête et cou Neurochirurgie/ orthopédique majeure (hanche ) Transplantation : rein, poumon ou foie Urologique majeure Haut risque (> 5 %) Aortique et vasculaire majeure Vasculaire périphérique 10

9 Il est recommandé d utiliser les scores de risque cliniques pour évaluer le risque préopératoire (IB, ESC). L index de Lee est un score clinique permettant d évaluer le risque préopératoire d événements cardiaques. Il prend en compte 5 déterminants cliniques indépendants : des antécédents de cardiopathie ischémique, un antécédent de pathologie cérébrovasculaire, une insuffisance cardiaque, un diabète insulinodépendant et une atteinte rénale. L index de Lee est suboptimal et ne prend pas en compte l âge et le type de chirurgie. Son utilisation, associée à ces deux déterminants est recommandée pour stratifier le risque préopératoire des patients (IA, ESC). La capacité fonctionnelle du patient doit être évaluée. Elle reflète l importance de la fonction pulmonaire et représente un facteur prédictif majeur de la survie après une chirurgie thoracique. Les patients ayant une bonne capacité fonctionnelle et asymptomatiques n ont pas besoin d examens particuliers avant la chirurgie (IIa B, AHA-ACC). L examen clinique doit être complet et doit inclure non seulement un examen cardiaque, mais aussi un examen des axes vasculaires et un examen général. Les biomarqueurs (malgré les valeurs pronostiques des troponines T et I et du BNP/NT-proBNP) ne sont pas recommandés en pratique courante dans la prise en charge du patient en préopératoire (IIIC, ESC). Tests non invasifs L ECG préopératoire est fortement recommandé chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire et une chirurgie à haut risque ou à risque intermédiaire (IB,ESC). Il est déconseillé chez les patients sans facteur de risque et ayant une chirurgie à bas risque (IIIB, ESC). Enfin, il peut être proposé chez le patient présentant un facteur de risque et ayant une chirurgie à risque intermédiaire (IIbB, ACC-AHA). L imagerie médicale peut être utile, mais ne doit être envisagée que si les résultats des tests ont une influence sur la prise en charge du patient (IIbB, ACC-AHA). Il existe de nombreuses modalités d imagerie. Ainsi, l échocardiographie de repos pour évaluer la fonction ventriculaire gauche doit être considérée chez les patients devant avoir une chirurgie à haut risque (IIaC, ESC), mais reste déconseillée chez les patients asymptomatiques (IIIB, ESC et ACC-AHA). Elle peut être proposée en préopératoire chez les patients ayant une dyspnée inexpliquée (IIaC, ACC-AHA). Le test d effort sur bicyclette ou tapis roulant reste l examen de choix pour dépister une ischémie. L évaluation du stress par méthodes pharmacologiques est indiquée en cas de capacité physique limitée. L échographie de stress (avec stress physique ou pharmacologique) reste très pertinente puisqu elle fournit des renseignements sur la fonction ventriculaire gauche au repos, les valves et une ischémie éventuelle. L IRM myocardique peut être aussi utilisée pour évaluer la cinétique cardiaque et dépister une ischémie. Enfin, le scanner coronaire permet de détecter des sténoses coronaires. En pratique, la détection d une ischémie par un examen paraclinique non invasif est recommandée chez les patients devant bénéficier d une chirurgie à haut risque et ayant au moins 3 facteurs de risque (IC, ESC) et n est pas recommandée quand la chirurgie est à bas risque (IIIC, ESC et ACC-AHA). L intérêt de l évaluation de la consommation myocardique d O 2 n a pas été établi dans l appréciation du risque périopératoire d une chirurgie non cardiaque. Test invasif Le contrôle d une ischémie myocardique par angiographie coronaire est rarement envisagé pour évaluer le risque périopératoire et n est recommandé que si la chirurgie peut être reportée. Ainsi, si la coronarographie est recommandée chez les patients STEMI, NSTEMI, en angor instable ou non contrôlés sous traitement médical (IA, ESC ACC/AHA), elle peut se discuter chez les patients stables sur le plan cardiaque devant subir une chirurgie à haut risque (IIbB, ESC) mais est décon- Effets des bêtabloquants sur l IDM et la mortalité toute cause à 30 jours à partir de 7 essais randomisés Infarctus du myocarde Mortalité Tous Tous Bisoprolol DECREASE (n = 1 178) BBSA (n = 219) Bisoprolol DECREASE (n = 1 178) BBSA (n = 219) Métoprolol POBBLE (n = 103) DIPOM (n = 921) MaVS (n = 496) POISE (n = 8 351) Métoprolol POBBLE (n = 103) DIPOM (n = 921) MaVS (n = 496) POISE (n = 8 351) Aténolol Mangano (n = 200) Aténolol Mangano (n = 200) 0,01 0,1 1 OR (IC : 95 %) ,01 0,1 1 OR (IC : 95 %) Figure 1. 11

10 seillée quand la chirurgie est à bas risque (IIIC, ESC et IIIB, ACC-AHA). Conséquences de l évaluation clinique La présence d une des pathologies suivantes doit faire retarder ou annuler une chirurgie si elle n est pas urgente : SCA, insuffisance cardiaque décompensée, arythmie symptomatique, valvulopathie sévère (IB, ACC-AHA). Les examens paracliniques de première intention sont l ECG, l échocardiographie et le test d effort. En pratique, les recommandations Les bêtabloquants sont recommandés chez les patients ayant une cardiopathie ischémique connue, un test d ischémie périopératoire positif ou une chirurgie à haut risque (IB, ESC et IC, ACC-AHA). Il faudra les poursuivre chez les patients traités pour cardiopathie ischémique, arythmie ou HTA (IC, ESC). Ils peuvent être discutés chez les patients devant subir une chirurgie à risque intermédiaire (IIaB, ESC et IIbB, ACC-AHA) ou à bas risque, mais avec des facteurs de risque (IIbB, ESC et IIbC, ACC-AHA). Enfin, donner des bêtabloquants à forte dose sans titration (IIIA, ESC et IIIB, ACC-AHA) ou à des patients sans facteur de risque ou devant subir une chirurgie à bas risque (IIIB, ESC et IIIB, ACC-AHA) est déconseillé. Utilisation périopératoire des bêtabloquants Rationnel L apparition d un infarctus du myocarde dans les phases périet postopératoires précoces est fréquemment précédée d une période d ischémie prolongée ou récurrente. Le stress induit par l anesthésie et la chirurgie peut déclencher l ischémie par une rupture entre consommation myocardique d oxygène (MVO 2 ) et apports. En effet, pendant la période péri-opératoire, il existe une décharge catécholaminergique entraînant une augmentation de la fréquence et de la contraction cardiaques responsable d une augmentation de la MVO 2. Le rationnel de l utilisation des bêtabloquants (BB) en périopératoire est de diminuer la MVO 2 en réduisant la fréquence cardiaque (avec allongement de la diastole et du remplissage) et la contractilité cardiaque. Les facteurs cardioprotecteurs additionnels sont la redistribution du flux coronaire vers l endocarde, la stabilisation des plaques et l augmentation du seuil de déclenchement de la fibrillation ventriculaire. Principaux essais Si de nombreuses études randomisées (NEJM 1996, POISE, DECREASE) ont montré que l utilisation des bêtabloquants en préopératoire diminuait le taux d événements ischémiques, certains essais (POBBLE, DIPOM) sont négatifs. L influence du traitement bêtabloquant sur la mortalité est incertaine, l étude POISE ayant montré un risque vital plus élevé dans le groupe traité. Les disparités dans le rôle protecteur des bêtabloquants peuvent être expliquées par les caractéristiques des patients, le type de chirurgie et les modalité du traitement bêtabloquant (ancienneté du traitement, type, dose, titration et durée) (Figure, p 11). La morbi-mortalité périopératoire est diminuée chez les patients à haut risque, alors que les bêtabloquants peuvent être délétères chez les patients sans facteur de risque cardiovasculaire. Les bêtabloquants doivent être poursuivis chez les patients ayant une cardiopathie ischémique, une arythmie, une insuffisance cardiaque stable avec une dysfonction systolique du VG. Ils doivent être interrompus en cas de décompensation cardiaque. La dose de bêtabloquants doit être titrée pour une fréquence cardiaque entre 60 et 70 bpm avec une PAS > 100 mmhg (IIaB, ACC-AHA). Ainsi les bêtabloquants doivent être introduits entre 1 mois et 1 semaine avant la chirurgie. Ils doivent être utilisés au long cours chez les patients ayant un test d ischémie préopératoire positif. Pour en savoir plus Ce qu il faut retenir En pratique, les recommandations concernant l évaluation cardiaque et la prise en charge des patients «cardiaques» en périopératoire d une chirurgie découlent du bon sens. Tout d abord, la nécessité d une évaluation préopératoire du risque dépend de l urgence de la chirurgie. En cas de chirurgie d urgence mettant en jeu le pronostic vital, l évaluation du risque ne changera ni l indication du geste ni ses résultats, et n est donc pas recommandée. L interrogatoire et l examen clinique sont indispensables puisqu ils vont permettre de dépister les malades à risque. Les facteurs cliniques de risque sont un antécédent de cardiopathie ischémique, une décompensation d insuffisance cardiaque, une pathologie cérébrovasculaire, un diabète sucré et une insuffisance rénale. Le risque peut être majoré par le type d intervention chirurgicale. Ainsi, les patients à très haut risque (avec au moins 3 facteurs de risque) et devant subir une chirurgie lourde (vasculaire) doivent bénéficier d examens cardiaques complémentaires (ECG, échocardiographie cardiaque et test de stress) pour dépister l ischémie myocardique. Le recours à la coronarographie dépendra surtout des signes fonctionnels. L utilisation des bêtabloquants en périopératoire permet de diminuer la morbi-mortalité périopératoire cardiovasculaire en contrebalançant le stress et les effets des catécholamines induits par l intervention et l anesthésie générale. Leur utilisation est recommandée chez les patients ayant une cardiopathie ischémique connue, un test d ischémie périopératoire positif ou une chirurgie à haut risque. - Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery, The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30(22): Pour toute correspondance avec l auteur nadia.aissaoui@egp.aphp.fr 12

11 Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Nicolas Danchin HEGP, Paris Les nouvelles recommandations de l'esc et de l'eacts sur la revascularisation myocardique (partie I) Les recommandations de l European Society of Cardiology et de l European Association for Cardio-Thoracic Surgery sur la revascularisation myocardique (1) présentées en septembre 2010, lors du congrès de Stockholm, marquent un tournant, en raison de la façon même dont elles ont été rédigées : contrairement aux précédentes versions, élaborées par des groupes comprenant une très large majorité de cardiologues interventionnels, la nouvelle mouture est le résultat de la réflexion d un groupe comprenant, à parts à peu près égales, des cardiologues interventionnels, des chirurgiens cardiaques, et des cardiologues «généralistes». Il en résulte une approche différente, plus globale, de la situation de chaque patient. Les recommandations sont séparées en différents chapitres, commençant par les stratégies diagnostiques et l imagerie suivies des chapitres sur les indications de revascularisation dans la maladie coronaire stable, les syndromes coronaires aigus et certaines situations cliniques particulières, comme le diabète ou l insuffisance rénale, pour se terminer par des considérations sur les techniques opératoires et interventionnelles et sur l environnement pharmacologique. Considérations générales En préambule, les recommandations insistent sur l importance capitale du traitement médical optimal (OMT) comportant à la fois des mesures impliquant le mode de vie et les médicaments de prévention secondaire, mais aussi sur la différence de nature entre les deux méthodes de revascularisation myocardique : les stents «réparent» un segment artériel malade et rétablissent un flux coronaire normal, sans offrir de protection particulière vis-à-vis d une évolution de la maladie en amont du stent, tandis que la chirurgie permet aussi de restaurer un flux satisfaisant, mais assure également une protection contre les risques d évolution sur l artère coronaire en amont de l anastomose. Par ailleurs, si l importance de la revascularisation ne pose guère de question dans les situations d ischémie aiguë, où l identification de la lésion coupable pose généralement peu de problèmes, les recommandations insistent sur l importance d une approche combinant évaluation anatomique et fonctionnelle, dans la maladie coronaire stable. L importance d une discussion collégiale : le «Heart team» Le choix d aller vers une technique de revascularisation et la modalité du geste de revascularisation sont souvent discutables et doivent donc prendre en compte de nombreux éléments, avec pour souci premier le bénéfice potentiellement apporté au patient, en fonction de son pronostic et de ses aspirations. Pour orienter au mieux les décisions, il est recommandé de mettre en place une équipe médico-chirurgicale («Heart team») comprenant cardiologues, interventionnels ou non interventionnels, chirurgiens cardiaques, médecins référents, et, au besoin, autres spécialistes. Une telle équipe permettra de présenter et d expliquer au mieux au patient les possibilités qui lui sont offertes, afin qu il puisse prendre une décision éclairée. Les cas de maladie coronaire stable avec atteinte multitronculaire ou atteinte du tronc commun doivent être discutés par l équipe multidisciplinaire. L utilisation des scores De nombreux scores de risque ont été étudiés et proposés comme outils de stratification pronostique. Dans l ensemble, leur utilisation ne fait pas consensus dans le cadre de l angioplastie, où leur apport concret est discutable. Avant chirurgie, l utilisation des scores EUROSCORE et STS est recommandée, avec un niveau I B. Information du patient Les recommandations insistent sur l importance de l information du patient, celle-ci devant mettre en exergue les bénéfices attendus du traitement proposé, mais aussi les risques potentiels et l impact à plus long terme, incluant le risque éventuel de réintervention, notamment après angioplastie. En dehors des situations aiguës, il est important de laisser au patient le temps de la réflexion pour qu il puisse choisir en toute connaissance de cause. Le patient doit aussi savoir qu en cas de revascularisation, il sera nécessaire de poursuivre le traitement médicamenteux de prévention au long cours. L angioplastie ad hoc L angioplastie ad hoc (dans la continuité immédiate de la coronarographie diagnostique) est largement pratiquée ; elle a des avantages indéniables, notamment en termes de confort pour le patient, de réduction des risques de sai- 14

12 gnement au point de ponction ou de coût. Pour autant, elle ne doit pas être considérée comme la stratégie par défaut et doit faire l objet de protocoles de prise en charge spécifiques de certaines situations anatomiques et cliniques, définis au sein de chaque établissement. Indications potentielles des angioplasties ad hoc versus revascularisation Angioplastie ad hoc Patients hémodynamiquement instables (y compris choc cardiogénique) Lésion responsable de STEMI et NSTE-SCA Patient stable à faible risque avec atteinte mono- ou bitronculaire (hors IVA proximale) et de morphologie favorable Première resténose Coronarographie et revascularisation en 2 temps Lésions à haut risque Insuffisance cardiaque chronique Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min) si le volume total contraste exigé est > 4 ml/kg Patients stables avec lésions multitronculaires impliquant l IVA Patients stables avec lésions ostiales ou complexes de l IVA proximale Tout motif suggérant un risque plus élevé d une angioplastie ad hoc Tableau 1 Stratégie diagnostique et utilisation des techniques d imagerie avant intervention Les tests diagnostiques servent à la fois à confirmer le diagnostic, et à évaluer l importance de l ischémie myocardique. Ils sont particulièrement utiles dans la maladie coronaire stable, où les discordances entre sévérité anatomique et fonctionnelle d une sténose sont fréquentes. En cas de dysfonction ventriculaire gauche, l étude de la viabilité est également utile. Parmi les tests diagnostiques anatomiques, le scanner coronaire a pris une place prépondérante ; il a essentiellement une bonne valeur prédictive négative, permettant d exclure la présence d une maladie coronaire significative ; en revanche, il tend à surestimer le degré des sténoses et ne permet pas à lui seul, en l absence de test fonctionnel, de prendre une décision de revascularisation. Les tests fonctionnels comprennent l échographie d effort ou de stress et la scintigraphie, mais aussi des techniques plus récentes comme l IRM de stress ou la tomographie à émission de positons. Les tests anatomiques et fonctionnels peuvent maintenant être combinés sous forme d une imagerie «hybride», apportant les deux types de renseignements. Enfin, l étude de la réserve fractionnelle de flux (Fractional Flow Reserve, FFR) en cours de coronarographie permet de préciser le retentissement fonctionnel des sténoses. En pratique, l utilisation des différents tests d imagerie est déconseillée chez les sujets asymptomatiques et à faible probabilité de maladie coronaire (à l exception du scanner coronaire, avec un faible niveau de recommandation : IIb B). A l inverse, le recours direct à la coronarographie en cas de forte probabilité de maladie coronaire est encouragé (classe I A). La coronarographie, l échographie de stress et la scintigraphie ont une excellente valeur pronostique (classe I A). Test anatomique Indications des différents examens d imagerie pour le diagnostic de la maladie coronaire et l'évaluation du pronostic chez les sujets sans maladie coronaire connue Asymptomatique (dépistage) Symptomatique Probabilité de maladie coronaire Faible Moyenne Elevée Valeur pronostique d un résultat positif Valeur pronostique d un résultat négatif Coronarographie III A III A IIb A I A I A I A Coro-scanner III B IIb B IIa B III B IIb B IIa B Angiographie IRM III B III B III B III B III C III C Test fonctionnel Echographie de stress III A III A I A III A I A I A IRM III A III A I A III A I A I A IRM de stress III B III C IIa B III B IIa B IIa B Tomographie à émission de positons Tableau 2 III B III C IIa B III B IIa B IIa B 15

13 Situations cliniques Revascularisation dans la maladie coronaire stable Le choix entre traitement médical seul, angioplastie ou chirurgie est fonction des symptômes, du retentissement fonctionnel et du type des lésions anatomiques. Au terme d une revue particulièrement exhaustive et équilibrée des données cliniques publiées, les recommandations aboutissent aux conclusions suivantes : La revascularisation se justifie pleinement chez les patients conservant des symptômes gênants malgré le traitement médical optimal. Elle est également justifiée chez les patients ayant des atteintes anatomiques sévères, et en particulier des lésions du tronc commun coronaire gauche et de l IVA proximale, surtout en présence d une maladie multitronculaire. Dans les formes anatomiques les plus sévères, la chirurgie donne les meilleurs résultats en termes de survie, avec une moindre nécessité d interventions répétées, mais avec plus d accidents vasculaires cérébraux que l angioplastie. Les indications et modalités de la revascularisation myocardique sont synthétisées dans les Tableaux 3 et 4 : Indications de la revascularisation dans l angor stable ou l ischémie silencieuse A visée pronostique A visée symptomatique Tableau 3 En fonction de la localisation anatomique des lésions Classe Niveau Tronc commun > 50 % I A Toute sténose de l IVA proximale > 50 % Bi- ou tritronculaires à FE altérée I B Ischémie étendue (> 10 % du ventricule gauche) Une seule artère restante avec sténose > 50 % Atteinte monotronculaire (hors IVA proximale sans ischémie > 10% du VG) Toute sténose > 50 % avec angor limitant ou équivalent d angor, ne répondant pas au traitement médical optimal Dyspnée/IC avec ischémie ou viabilité de > 10% du VG alimenté par une artère avec sténose > 50 % Pas de symptomatologie limitante sous traitement médical optimal I I I III I IIa III A B C A A B C Angioplastie ou chirurgie dans la maladie coronaire stable Atteinte mono- ou bitronculaire, sans lésion de l IVA proximale Atteinte mono- ou bitronculaire avec lésion de l IVA proximale Atteinte tritronculaire, lésions simples, revascularisation complète possible par angioplastie, score SYNTAX 22 Atteinte tritronculaire, lésions complexes, revascularisation complète impossible par angioplastie, score SYNTAX > 22 Sténose du tronc commun (ostium ou corps), isolée ou atteinte monotronculaire Sténose du tronc commun (bifurcation distale), isolée ou atteinte monotronculaire Sténose du tronc commun avec atteinte bi- ou tritronculaire, score SYNTAX 32 Sténose du tronc commun avec atteinte bi- ou tritronculaire, score SYNTAX 33 Tableau 4 En faveur du pontage IIb C En faveur de l angioplastie Ainsi, un patient monotronculaire, asymptomatique et sans ischémie importante ne doit pas être revascularisé. Si un traitement de revascularisation est entrepris, la chirurgie est généralement recommandée préférentiellement, sauf en cas d atteinte mono- ou bitronculaire sans lésion de l IVA proximale, où la balance penche en faveur de l angioplastie. Dans l angioplastie élective, le traitement antithrombotique associe aspirine (I B) et clopidogrel (I A) avec une dose de charge de 300 mg au moins 6 heures avant le geste ou de 600 mg au moins 2 heures avant le geste (I C). Les anti- GPIIb/IIIa ont un niveau de recommandation IIa dans les situations de sauvetage. Revascularisation dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST Dans les SCA sans sus-décalage de ST, la stratification pronostique est essentielle pour définir la stratégie de prise en charge optimale. Les méta-analyses les plus récentes notent une amélioration pronostique avec les traitements de revascularisation, avec une diminution du risque de décès ou d infarctus qui se poursuit au moins pendant 5 ans. Le bénéfice d une stratégie invasive est d autant plus marqué que le niveau de risque est plus élevé ; les recommandations de l ESC sur les SCA sans sus-décalage de ST suggèrent l utilisa- I A I A I A I A I A I A I A I C IIa B IIa B III A IIa B IIb B IIb B III B 16

14 Angioplastie élective Antiagrégants plaquettaires Classe Niveau Acide acétylsalicylique I B Clopidogrel I A Clopidogrel, dose de charge de 300 mg 6 heures avant l angioplastie (ou 600 mg 2 heures avant) Anti-GPIIb/IIIa (dans les situations de sauvetage seulement) Anticoagulation Tableau 5 I IIa HNF I C Enoxaparine IIa B Recommandations pour la revascularisation dans les SCA sans élévation du segment ST Spécification Classe Niveau Une stratégie invasive est indiquée chez les patients avec : - score GRACE > 140 ou au moins un facteur de haut risque - symptômes récidivants - ischémie induite au test de stress Une stratégie invasive précoce (< 24 h) est indiquée chez les patients avec un score GRACE > 140 ou plusieurs facteurs de haut risque Une stratégie invasive retardée (moins de 72 h) est indiquée chez les patients avec un score GRACE < 140 ou en l'absence d'autre facteur de haut risque, mais avec des symptômes récidivants et une ischémie induite au test de stress Les patients à très haut risque ischémique (angor réfractaire avec insuffisance cardiaque associée, arythmie ou instabilité hémodynamique) doivent être considérés comme nécessitant une angiographie coronaire en urgence (< 2 h) Une stratégie invasive n'est pas indiquée chez les patients : - à faible risque - pour lesquels la coronarographie ou une intervention invasive comportent un risque particulièrement élevé Tableau 6 I I I IIa III A A A C A C C tion préférentielle du score GRACE, qui en prend en compte des éléments démographiques, cliniques, ECG et biologiques. Dans les cas les plus sévères, où la douleur persiste ou quand existe une instabilité hémodynamique, la coronarographie doit être réalisée immédiatement. Quand le score GRACE est très élevé (> 140), il est recommandé de faire la coronarographie dans les premières 24 heures. Dans les cas moins urgents, il est recommandé de faire la coronarographie préférentiellement dans les 72 premières heures. En cas d angioplastie, il est préférable de commencer par le traitement de la lésion coupable ; s il existe d autres lésions, l utilisation de la FFR pour en évaluer le retentissement est encouragée. Le traitement antithrombotique doit associer antiagrégants (aspirine et inhibiteur de la voie de l ADP) et anticoagulants. L aspirine est recommandée (I C), une dose de charge de 600 mg dès que possible est recommandée pour le clopidogrel (I C), et le traitement par clopidogrel doit être maintenu Traitements antithrombotiques dans les SCA sans sus-décalage de ST Antiagrégants plaquettaires Classe Niveau Acide acétylsalicylique I C Clopidogrel (avec une dose de charge de 600 mg le plus tôt possible) Clopidogrel (pour une durée de 6 à 9 mois après l angioplastie) Prasugrel IIa B Ticagrelor I B Anti-GPIIb/IIIa (chez les patients avec thrombus intracoronaire important) Abciximab (avec bithérapie antiagrégante) I B Tirofiban, eptifibatide IIa B Anti-GPIIb/IIIa en amont III B Anticoagulation Très haut risque HNF (anti-gpiib/iiia) ou ischémique I C Bivalirudine (en monothérapie) I B Risque ischémique moyen ou élevé HNF I C Bivalirudine I B Fondaparinux I B Enoxaparine IIa B Faible risque ischémique Fondaparinux I B Tableau 7 Enoxaparine IIa B I I C B 18

15 Stratégies de reperfusion chez les patients avec sus-décalage de ST Mise en place d'un réseau fondé sur un diagnostic préhospitalier et un transport rapide vers l'hôpital le plus proche avec possibilité de faire de l'angioplastie primaire d'infarctus Les centres faisant de l'angioplastie primaire doivent être opérationnels 24h sur 24, 7 jours sur 7 et doivent pouvoir mettre en route l'angioplastie dans les 60 min suivant le premier appel En cas de fibrinolyse, considérer l'administration préhospitalière à pleine dose, dans des ambulances spécialisées A l'exception du choc cardiogénique, l'angioplastie (primaire, de sauvetage ou après fibrinolyse) doit se limiter à l'artère coupable Dans les centres d'angioplastie primaire, il convient d'éviter le passage intermédiaire par les urgences ou l'usic L'utilisation systématique d'un ballon de contrepulsion, en l'absence de mauvaise tolérance hémodynamique, n'est pas recommandée Tableau 8 Classe pendant 9 à 12 mois (I B) ; alternativement le ticagrelor obtient un haut niveau de recommandation (I B), et le prasugrel peut aussi être utilisé (IIa B). Les anti-gpiib/iiia sont préconisés en cas de thrombus important lors de la coronarogaphie (I B pour abciximab, IIa B pour les petites molécules) ; leur utilisation en amont de la coronarographie n est pas conseillée. Dans les formes à haut risque, l héparine non fractionnée (I C) ou la bivalirudine (I B) doivent être privilégiées. Dans les formes à moyen-haut risque, l héparine non fractionnée (I C), la bivalirudine (IB), le fondaparinux (I B) ou l énoxaparine (IIa B) peuvent être utilisés. Dans les formes à bas risque, le traitement repose sur le fondaparinux (I B) ou l énoxaparine (IIa B). Revascularisation dans les syndromes coronaires aigus avec sus-décalage du segment ST L angioplastie primaire est la stratégie de reperfusion préférentielle. Elle doit cependant être pratiquée dans des centres à haut volume et par des opérateurs entraînés ; ainsi il n est pas justifié de maintenir des centres d angioplastie à faible volume d activité au prétexte de pouvoir fournir un accès à l angioplastie primaire. Il est capital de réduire le plus possible les délais de mise en œuvre du traitement de reperfusion. Pour les patients admis dans un hôpital ne disposant pas de I I IIa IIa III III Niveau A B A B A B l angioplastie, le transfert immédiat pour angioplastie primaire doit être organisé si le délai attendu pour l angioplastie est < 2 heures ; dans le cas contraire (ou si le délai attendu est > 90 min chez des patients de moins de 75 ans avec infarctus antérieur étendu, vus tôt), il est préférable, en l absence de contre-indication, de faire une fibrinolyse intraveineuse et de transférer le patient pour une coronarographie faite entre 3 et 24 heures après. D une façon générale, la fibrinolyse intraveineuse est reconnue comme une méthode encore assez largement utilisée, qui constitue une alternative à l angioplastie primaire lorsque celle-ci ne peut pas être effectuée suffisamment rapidement. Il est recommandé de faire dans les 24 heures suivant la fibrinolyse une coronarographie, éventuellement complétée par un geste de revascularisation. L angioplastie pourrait être bénéfique même chez les patients pris en charge au-delà de la 12 e heure ; toutefois, l angioplastie Recommandations sur l'angioplastie dans les infarctus avec sus-décalage de ST Indication Angioplastie primaire Recommandée chez les patients avec douleur thoracique < 12 h et sus-décalage de ST persistant ou bloc de branche gauche présumé récent Délai depuis le 1 er contact médical Classe Niveau Dès que possible et en tout cas < 2 h du premier contact médical Doit être envisagée chez les patients avec douleur thoracique persistante > 12 h et Dès que possible sus-décalage de ST persistant IIa C ou bloc de branche gauche présumé récent Peut être envisagée chez les patients avec douleur thoracique > 12 h et < 24 h et sus-décalage de ST persistant Dès que possible IIb B ou bloc de branche gauche présumé récent Angioplastie après fibrinolyse Une angioplastie systématique urgente est indiquée après succès de la fibrinolyse Dans les 24 h I A (disparition de la douleur, régression du sus-décalage) Une angioplastie de sauvetage doit être envisagée après échec Dès que possible IIa A de la fibrinolyse Angioplastie élective/pontage Indiqués en cas d'angor ou d'ischémie documentée sur les tests de stress Non recommandés chez les patients avec apparition d'une onde Q, sans récidive des symptômes, ni signes d'ischémie ou de viabilité dans le territoire de la nécrose Tableau 9 Evaluation avant la sortie de l'hôpital Patient adressé au-delà de 24 h I I III A B B 19

16 Traitement de reperfusion au stade aigu de l infarctus avec sus-décalage de ST Symptômes de STEMI Traitements antithrombotiques dans l'infarctus avec sus-décalage de ST Antiagrégants plaquettaires Acide acétylsalicylique I B Service médical d'urgence Médecin traitant/ cardiologue Arrivée directe du patient Clopidogrel (avec une dose de charge de 600 mg le plus tôt possible) I C Diagnostic préhospitalier et soins Ambulance Centre d'angioplastie primaire Angioplastie primaire Angioplastie de sauvetage NON OUI Succès de la fibrinolyse? Transfert immédiat vers une salle de coronarographie Transfert en USIC dans un centre pouvant réaliser l'angioplastie Coronarographie 3-24 h après 1 er contact médical Angioplastie tardive à la demande Centre sans angioplastie primaire Angioplastie possible en < 2 h OUI Transport privé NON Fibrinolyse immédiate Prasugrel I B Ticagrelor I B anti-gpiib/iiia (chez les patients avec thrombus intracoronaire important) Abciximab IIa A Eptifibatide IIa B Tirofiban IIb B Anti-GPIIb/IIIa en amont III B Anticoagulation Bivalirudine (en monothérapie) I B HNF I C Tableau 10 Fondaparinux III B Figure 1. systématique sur une occlusion vue plus de 3 jours après l infarctus n est pas recommandée et la revascularisation doit alors être guidée par les symptômes ou la présence d une large zone d ischémie ou de viabilité. Dans tous les cas, il est important de mettre en place un réseau régional de prise en charge des infarctus avec sus-décalage de ST. Le traitement antiagrégant repose sur l utilisation d aspirine (I B), de clopidogrel avec dose de charge de 600 mg dès que possible (I C), ou de prasugrel ou de ticagrelor (I B). Les anti-gpiib/iiia ont un niveau de recommandation IIa (abciximab ou tirofiban) ou IIb (eptifibatide) en cours d intervention, si la quantité de thrombus est importante. En revanche, leur utilisation en amont de la coronarographie n est pas recommandée. Le traitement anticoagulant recommandé est soit l héparine non fractionnée (I C), soit la bivalirudine (I B), le fondaparinux n étant pas recommandé. Lors de l angioplastie primaire, l utilisation d une technique de thromboaspiration reçoit un niveau de recommandation IIa. Les recommandations mettent également en exergue la difficulté d obtenir des renseignements cliniques détaillés lors d un infarctus aigu, imposant ainsi de limiter l usage des stents actifs. La place du pontage au stade aigu de l infarctus est limitée, se justifiant uniquement pour des infarctus étendus, quand l angioplastie n est pas possible ou a échoué ; le risque opératoire est d autant plus élevé que l intervention est réalisée près de la phase aiguë. En cas de choc cardiogénique, la revascularisation doit être aussi complète que possible et ne pas s adresser uniquement à la lésion coupable dans les atteintes multitronculaires. Les ruptures de paroi libre nécessitent un drainage immédiat et les insuffisances mitrales aiguës par rupture de pilier doivent être opérées immédiatement ; l indication chirurgicale doit aussi être portée en urgence chez les patients ayant une rupture septale et dont l hémodynamique se dégrade malgré la contrepulsion. L utilisation de la contre-pulsion n est recommandée qu en cas de défaillance hémodynamique ; elle doit être mise en place avant de débuter la coronarographie chez les patients instables et est contre-indiquée en cas d insuffisance aortique ou de dissection aortique. Les autres formes d assistance doivent être envisagées, dans des centres spécialisés, si la détérioration hémodynamique persiste. Les systèmes d assistance percutanée n ont donné que des résultats décevants dans ce contexte. Pour en savoir plus 1. Wijns W, Kolh Ph, Danchin N, et al. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31(20): Pour toute correspondance avec l auteur nicolas.danchin@egp.aphp.fr 20

17 Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Michel Chauvin Nouvel Hôpital Civil, Strasbourg Scanners indiscrets des aéroports : un danger pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur? Qui ne s est pas emporté un jour pendant un contrôle de sécurité aéroportuaire particulièrement méticuleux, même si la nécessité de s y soumettre n échappe à personne? Qui n a pas ressenti cette gêne mêlée de suspicion et d atteinte à son intimité lorsque les mains expertes de l agent de sécurité plongent dans votre valise ou palpent vos vêtements? Ce même agent d ailleurs dont on imagine la crainte de ne pas détecter l arme ou l explosif que vous auriez dissimulés sur vous avec beaucoup d habileté. Le voici presque rassuré aujourd hui avec l arrivée des scanners corporels qui réalisent le rêve de tout investigateur (hors fantasmes inavouables bien entendu) : déshabiller les passagers pour leur arracher l objet défendu! Mais les scanners font-ils courir un risque à la population et tout particulièrement aux personnes implantées d un stimulateur ou d un défibrillateur cardiaques? Quelques précisions sur leur mode de fonctionnement s imposent. Un scanner peut utiliser l une des deux technologies suivantes : d abord les rayons X, non autorisés en Europe, ensuite la technologie dite térahertz : vous connaissez? C est pourtant l une des plus grandes avancées de ces dernières années dans le domaine de l électronique. Bref rappel sur le spectre des ondes électromagnétiques Au milieu de l échelle de fréquences des ondes, on trouve la lumière que notre rétine perçoit : on n y pense pas tous les jours, mais c est quand même une fréquence comprise entre et Hz! A droite, vers les fréquences supérieures à Hz, se situent d abord les rayons du bronzage avec les ultraviolets (jusqu à Hz), puis les rayons médicaux : le rayonnement X (au-delà de Hz) et le rayonnement gamma (au-delà de Hz, c est-à-dire beaucoup de zéros et une longueur d onde de 3 pm, voire moins!). A gauche, sous les Hz, on trouve l électroménager : les infrarouges ( Hz pour les téléviseurs et leurs commandes de zapping), puis les micro-ondes ( Hz pour réchauffer vos repas) et enfin les ondes radio pour l info météo (sous les 10 9 Hz). Entre le téléviseur et le micro-ondes, se trouve une plage de fréquences comprises entre et Hz qui définit la zone du térahertz, encore appelée zone des ondes millimétriques ou encore des rayons T. Ces ondes sont étonnantes : bien que n appartenant pas au rayonnement visible, elles en possèdent certaines propriétés comme la possibilité d être orientées et focalisées ; bien que d une fréquence beaucoup plus élevée que celle des ondes radio, elles partagent avec elles la faculté d être émises et détectées grâce à une antenne, ce qui peut être fort utile; enfin, elles ont un comportement proche de celui des microondes dont elles possèdent le pouvoir de pénétrer la matière là où les ondes visibles sont absorbées ou réfléchies. Retenons les propriétés qui éclairent notre sujet. Ce rayonnement non ionisant, parfaitement inoffensif pour le vivant, peut sans problème (ou presque) traverser plusieurs centimètres de tissu, de cuir, de carton et même de céramique, de verre et pourquoi pas de béton! En revanche, il est en grande partie absorbé et dans une moindre mesure réfléchi par les métaux et l eau : ce peut être un inconvénient dans certaines applications médicales ou biologiques, mais aussi un avantage en matière de sécurité, comme nous le verrons. Pendant longtemps, ces propriétés étaient peu utilisées dans le domaine «grand public» car les rayons T étaient difficiles à produire : les progrès dans les semi-conducteurs et la mise au point de lasers peu coûteux laissent espérer à court terme une diffusion de cette technologie. Les applications? Un très vaste champ s ouvre au rythme des perfectionnements techniques : voir derrière des parois ou à l intérieur d un volume opaque aux rayons optiques ; faire des contrôles qualité dans de nombreux secteurs en vérifiant, par exemple, l intégrité de certains matériaux ; combiner plusieurs longueurs d ondes pour faire une analyse spectrométrique et caractériser ainsi les propriétés physico-chimiques d un produit. Et tout cela à distance! Sans contact! Et, bien sûr, ces propriétés ont intéressé depuis longtemps les militaires qui ont exploité une autre propriété des rayons T : notre corps diffuse un rayonnement thermique «riche» en photons térahertz qui permettent la réalisation d une imagerie passive à distance! Et les scanners? Reposant sur l utilisation des propriétés des ondes T que nous venons de voir, ils sont destinés à détecter des objets considérés comme dangereux ou des produits illicites dissimulés sur des personnes. Les ondes émises (qui ne sont d ailleurs pas exactement des ondes millimétriques, puisque leurs fréquences se situent plutôt vers les micro-ondes entre 20 et 30 GHz, mais qui en possèdent les propriétés) vont traverser les habits et sont en partie absorbées ou réfléchies par la peau (qui contient beaucoup d eau) et les objets métalliques. Leurs avantages : aucun contact avec la personne inspectée, 21

18 D G G D ProVision Figure 1. une fiabilité dans la détection et la rapidité de l inspection. Leur inconvénient : les scanners réalisent un quasi-déshabillage virtuel des personnes inspectées pour laisser apparaître une reconstitution tridimensionnelle de leur anatomie, détail qui, dans le public, ranime les craintes que l on peut imaginer chez certains, les fantasmes chez d autres. En pratique : la personne pénètre dans le portique, se positionne bras levés sur des marques au sol. Deux antennes rotatives tournent simultanément en émettant à grande vitesse des ondes (Figure 1). Celles qui sont réfléchies par la peau, les objets métalliques ou des substances comme les explosifs ou les drogues (analyse spectrométrique) sont utilisées pour construire une image dynamique holographique tridimensionnelle du corps et des objets portés en surface (Figure 2). Cette image est analysée à distance par un observateur qui n a aucune vision du portique et des personnes qui s y trouvent afin de préserver une certaine intimité conférée par l anonymat. Au total : l examen dure... 2 secondes. Cet examen peut-il être dangereux ou plus simplement nocif pour les dispositifs médicaux implantables (stimulateurs cardiaques, défibrillateurs implantables)? Notons d abord qu aucune étude n a jusqu à présent été entreprise sur le sujet. Remarquons ensuite que ces dispositifs étant implantés dans l organisme et par conséquent sous des tissus qui absorbent les ondes, ils ont toutes les chances de ne pas être atteints par elles et donc de passer inaperçus! D Figure 2. Quelle est l énergie émise par les ondes utilisées dans ces portiques? Elle est extrêmement faible : si on la compare à celle d un téléphone portable, elle serait près de fois plus faible (0, mw/cm 2 ). Des mesures effectuées par un organisme indépendant ont permis de conclure que «les niveaux de champ électrique mesurés respectent les valeurs limites de la recommandation relative à la limitation de l exposition du public aux champs électromagnétiques». En conclusion G Des ondes qui ignorent les dispositifs médicaux implantés, émises avec une énergie qui de toute façon aurait peu de chance d interférer avec le fonctionnement de ces dispositifs : voilà de quoi rassurer nos patients implantés (et leurs cardiologues). Pour toute correspondance avec l auteur Michel.Chauvin@chru-strasbourg.fr G D ProVision 22

19 Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I François Tournoux Paris Organiser son «fellowship» à l étranger Il est toujours très enthousiasmant de partir à l étranger au cours ou à l issue de son 3 e cycle universitaire. Cela nécessite un minimum de préparation pour éviter quelques erreurs et profiter ainsi à 100% d une expérience qui peut se révéler extrêmement enrichissante. Pourquoi partir? Il est très important de savoir avant de partir ce qu on attend de ce séjour. Cela est d autant plus vrai lorsqu un «mentor» pousse dans cette voie. En effet, si la plupart sont ravis de leur expérience à l étranger, certains reviennent malheureusement parfois déçus : disparition de leur poste de chef de clinique, non-développement de l activité pour laquelle ils étaient partis se former La première étape consiste donc à définir clairement le ou les objectifs à remplir au cours de ce fellowship, objectifs qui vont secondairement déterminer la suite de la préparation du séjour. Ces objectifs, quels peuvent-ils être? Acquérir une langue étrangère Un an minimum d immersion va permettre, même à un débutant, d acquérir les bases d une langue pour pouvoir ensuite se «débrouiller», que ce soit dans la vie courante ou avec des collègues étrangers. Cela est particulièrement vrai pour l anglais dont la maîtrise est primordiale pour pouvoir intervenir dans les principaux congrès internationaux et échanger par la suite au cours de sa vie professionnelle avec des experts d Europe ou d Amérique du Nord. Acquérir une nouvelle technique et la rapporter dans son institution en France Une telle acquisition est souvent synonyme de «détention d une expertise» et donc parfois «d obtention d un poste au retour»! Il faudra alors être vigilant quant au laboratoire/service d accueil, puisque les possibilités pour un médecin français d avoir une formation pratique dans un pays étranger sont extrêmement variables d un pays à l autre. Intégrer ce séjour dans un projet de recherche en vue d un post-doc L objectif est alors de travailler dans un laboratoire d experts, avec des moyens nouveaux ou simplement de manière différente. Rencontrer et échanger avec de tels mentors est sans doute la partie la plus bénéfique du séjour permettant d appréhender d une façon différente les problèmes, de savoir comment conduire un projet et le mettre en valeur (aussi bien au travers de communications en congrès que de publications). C est une formation malheureusement absente du cursus de l internat, que l on approche parfois au cours d un DEA/master 2 et qu on acquiert complètement lors de ce type de séjour. Cette liste d objectifs n est bien entendu pas exhaustive et ne se veut qu indicative. Chacun devra, selon son projet personnel et professionnel, en isoler un ou deux principaux pour organiser au mieux son séjour. Quand partir et pour combien de temps? BSIP Il n y a aucune règle pour choisir le moment de son départ : cela peut avoir lieu pendant l internat, avant une prise de fonction comme chef de clinique ou encore bien après. Ne pas oublier toutefois qu il ne peut se passer plus de 3 ans entre la fin de l internat et un poste de chef de clinique! La durée du séjour est fonction du ou des objectifs fixés. Un an semble toutefois réellement un minimum, en particulier en cas de fellowship de recherche. En effet, il faut déjà 1 mois pour s installer (en particulier pour ceux qui emmènent une petite famille) et 2 mois pour monter un projet «réalisable» et se créer un «network» de personnes avec lesquelles travailler 23

20 (en effet, contrairement à ce qui est souvent dit, rien d extrêmement concret n attend généralement le candidat à son arrivée ). A l issue des 6 premiers mois, les premiers résultats du projet de recherche apparaissent alors parfois (voire souvent) peu concluants ou insuffisants. Il faut donc démarrer de nouvelles expériences. Le temps passe, s écoule de plus en plus vite, et on a à peine fini qu il est déjà temps de rentrer! De ce fait, partir plus de 1 an n est pas une erreur, au contraire! Beaucoup de fellows nord-américains passent souvent au moins 2 ans dans le même laboratoire pour terminer et publier leur projet. Bien évidemment, tout cela dépend des conditions de retour du candidat, mais aussi de ses finances Financer son projet Il est souvent difficile de réunir les fonds nécessaires, et plusieurs sources de financement doivent fréquemment être explorées. La recherche de fonds auprès de l industrie : généralement difficile, en particulier avec la conjoncture économique actuelle. L influence du «mentor» français est alors souvent indispensable. Certains laboratoires d accueil ont parfois des fonds pour financer au moins partiellement un ou plusieurs fellows, surtout s ils sont rattachés à de grandes universités. Il ne faut donc pas hésiter à leur poser la question. Enfin, il existe en France, plusieurs fondations ou sociétés savantes qui proposent elles aussi des bourses. Certaines permettent à elles seules de couvrir l ensemble du séjour, d autres de le compléter. On peut citer parmi ces organismes : - la Société française de cardiologie : - la Fédération française de cardiologie : - l Académie nationale de médecine : ; - la Fondation Leducq : ; - ou encore la Fondation pour la recherche médicale : En pratique Quand débuter la préparation de son séjour? Une fois le projet mûrement réfléchi, une année pour tout organiser n est pas un luxe! Il faut en priorité trouver un centre d accueil, rassembler suffisamment de fonds pour monter son projet et essayer de rencontrer les membres du futur centre d accueil (lors de congrès internationaux, par exemple). Enfin, il ne faut pas oublier de régler les problèmes pratiques liés au pays d accueil : passeport, visa, assurance maladie, qui peuvent devenir un véritable casse-tête et ce parfois jusqu aux dernières semaines précédant le départ (ne pas hésiter à demander des conseils à des Français vivant ou ayant vécu là où l on souhaite aller). Les petites choses à ne pas oublier Demander si le financement du séjour transite ou est issu du laboratoire d accueil : pour un même montant «brut» de bourse, le revenu mensuel peut ensuite varier selon le type de montage financier prévu par le laboratoire d accueil. En effet, si certaines bourses peuvent paraître initialement très attractives, on omet souvent de dire au candidat que l institution hospitalière à laquelle le laboratoire d accueil est rattaché s offre parfois «un prélèvement» non négligeable sur la bourse (jusqu à 30%!) au titre d avantages en nature pas toujours évidents (sauf peut-être l accès à certaines assurances santé). Récupérer la convention fiscale entre la France et le pays d accueil (si elle existe évidemment) pour éviter des désagréments lors du remplissage de sa feuille d impôts. Enfin, contacter la caisse de Sécurité sociale des Français à l étranger ( pour se faire préciser ses droits en France aussi bien en matière de retraite (et éviter ainsi de perdre des années de cotisation) que d assurance. En conclusion Ce qu il faut retenir Définir le ou les objectifs de son séjour. Construire un projet réaliste concordant avec le temps et les moyens qu on souhaite consacrer à ce type de séjour. Préparer son séjour plusieurs mois, voire 1 an à l avance pour tout organiser dans les meilleures conditions. Ne pas hésiter à explorer des sources de financement multiples. Partir faire un fellowship à l étranger est une expérience enrichissante tant sur le plan personnel que professionnel. Elle doit s inscrire dans un projet clairement défini, nécessite une préparation parfois longue, voire stressante, mais souvent excitante. Elle permet une ouverture sur un monde différent et la rencontre de gens souvent étonnants et ne peut être qu un atout dans une jeune carrière de cardiologue. Pour toute correspondance avec l auteur françois.tournoux@lrb.aphp.fr 24