Abcès cérébraux Aspects chirurgicaux
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- Marthe Marceau
- il y a 7 ans
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1 Abcès cérébraux Aspects chirurgicaux Pr Laurent Riffaud Service de Neurochirurgie CHU Rennes RICAI, 12 décembre 2016 Paris
2 Appel service de Neurologie : Mr X, 40 ans, céphalées + hémiparésie G progressive Pas de fièvre, CRP 1, leucocytes 8000, PNN normaux Glioblastome Corticoïdes et transfert différé
3 T1 T1 Gado T2 Diffusion 100 % abcès
4 Patient fragile (insuffisant respiratoire) Ponction abcès le soir de son arrivée, réa post-op DC le lendemain Messages : -Signes infectieux cliniques et biologiques 25% -Rôle de l IRM : T1, T1 gado, T2, Diffusion B1000 -Abcès volumineux = URGENCE Tumeur nécrotique
5 Amina, 16 ans, céphalées traitées par AINS depuis plusieurs semaines Vient aux urgences HTIC + hémiparésie droite
6 -Ponction abcès en urgence : 40 cc pus verdâtre -Traitement de la mastoïdite + empyème : mastoïdectomie -TTT C3G + imidazolés puis oxacilline 200 mg/kg/j (pneumocoque sensible) -va mieux Piège? IRM à J7 Réapparition signes HTIC + déficit J10 Nouvelle ponction IRM J 20
7 Messages : 1) Gros abcès = URGENCE 2) Très gros abcès : surveillance clinique + IRM 1-2 semaines Renouveler ponction au besoin
8 Mathis, 14 ans, -sport-étude foot, Atcd RAS, «jamais malade» -sinusite puis hospitalisé en pédiatrie pour pan sinusite puis -Revient aux urgences 1 semaine plus tard, adressé par médecin traitant pour suspicion méningite, raideur nuque. Apyrétique. Aux urgences : Douleurs cervicales avec contracture, apyrexie. -Sortie avec AINS et paracétamol : Diagnostic : cervicalgies -Revient aux urgences 2 jours après pour vomissements, paresthésies des membres, sd cérébelleux, déviation marche, cervicalgies, photophobie. Apyrétique. Bio : hyperleucocytose modérée. PL : hypoglycorachie, GB 56 avec 43%PNN. -Dégradation conscience après PL : coma
9 Abcès cérébelleux - 1 chir : craniectomie large, évacuation abcès, lavage, plastie agrandissement, dérivation externe, surveillance réa chir à H72 car réapparition signes dysautonomiques, HTIC lobectomie partielle hémisphère gauche - Amélioration lente secondaire
10 Messages : - Traitement agressif en fosse cérébrale postérieure - Surveillance des premiers jours +++ (abcès volumineux) - «on ne lâche rien»
11 Messages : 1) Gros abcès = URGENCE 2) Très gros abcès : surveillance clinique + IRM 1-2 semaines Renouveler ponction au besoin (retard action AB) 3) Fosse cérébrale postérieure : décompensation imprévisible et brutale : espace réduit + proximité tronc cérébral 4) «ne pas lâcher le morceau»
12 Cas «idéal» Fillette 10 ans, diplopie isolée par paralysie VI, signes infectieux = 0 TDM : lésion en «cocarde», PdC annulaire
13 T1 T1 gado T2 Diffusion B1000 Lésion hypointense PdC annulaire en cocarde Coque hypointense Abcès hyperintense
14 Evolution radiologique J 5 J 15
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16 Traitement chirurgical Abcès cérébraux Ponction à l aiguille (trocard) -Ponction-aspiration -Géant : à l aveugle -Sinon, guidage par neuronavigation -Abord minimal par trou de trépan -Problème des petites lésions et des lésions profondes para-ventriculaires -En urgence si volumineux ou œdème +++
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18 Neuronavigation : localisation 3D = GPS Simple, précision 5 mm, TDM ou IRM 3D pour recalage, disponibilité?...,
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20 Traitement chirurgical Abcès cérébraux Ponction- aspiration Craniotomie = volet -si arrière-pensée résection pas de diagnostic Craniectomie décompressive -si HTIC sévère clinique et radiologique (œdème) -empyème associé +++
21 CRANIECTOMIE large, DECOMPRESSIVE (empyème sous-dural associé) -hémisphérique -ouverture large dure-mère (H) -plastie autologue d agrandissement -pas de plastie synthétique -volet en nourrice ou cranioplastie secondaire -repositionnement précoce pour éviter «bone flap syndrome» hydrocéphalie secondaire grignotage du volet
22 Cas particuliers
23 Cas particulier des abcès post-opératoires -signes infectieux -imagerie mise en défaut (B1000 perturbée par sang) -Abord direct : prélèvements et lavage -Ponction : NON
24 Problème des abcès profonds - Risque de vidange ventriculaire spontanée ou post-ponction = ventriculite Pronostic CATASTROPHIQUE - Ventriculite = risque d hydrocéphalie multicloisonnée Cycle infernal de dérivations ventriculaires externes itératives Dérivations avec montages complexes «Shunt-dépendance»
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27 Terrain débilité : Risque de diffusion parenchymateuse diffuse
28 Hydrocéphalie multicloisonnée post-ventriculite
29 Lésions multiples -Eliminer métastases +++ (mélanome, CPC) -Endocardites -Facteurs favorisants
30 Points-clés abcès cérébraux - Urgence diagnostique ET thérapeutique - Abcès volumineux : SURVEILLANCE clinique + IRM les 1 jours (Altération vigilance = Réa) - Fosse cérébrale postérieure : pas de place, aggravation rapide - «Ne rien lâcher» - Geste chirurgical a minima : ponction-aspiration - Pb des abcès profonds risque ventriculite + hydrocéphalie cloisonnée
31 Abcès cérébraux (résumé) - Terrain = tous les âges - Origine dentaire - Histoire clinique = syndrome HTIC, déficitaire, épilepsie - Signes infectieux cliniques ou biologiques TRES inconstants (< ¼ cas) - Le plus souvent lésion unique - Importance de l IRM et interprétation neuroradiologique Prise en charge chirurgicale en urgence, geste a minima = PONCTION - Prise en charge optimale collaborative médico-chirurgicale
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