CYTOLOGIE MAMMAIRE. Docteur Emmanuelle MENET 6 janvier Centre René Huguenin Saint-Cloud

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1 CYTOLOGIE MAMMAIRE Docteur Emmanuelle MENET 6 janvier 2009 Centre René Huguenin Saint-Cloud

2 LES ECOULEMENTS MAMELONNAIRES ET LES LESIONS DE LA PLAQUE AREOLO- MAMELONNAIRE LA CYTOPONCTION DES FORMATIONS PALPABLES : TECHNIQUES DE CYTOPONCTIONS CYTOPONCTION DANS LES LESIONS BENIGNES CYTOPONCTION DANS LES LESIONS MALIGNES

3 ECOULEMENTS MAMELONNAIRES ET LESIONS DE LA PLAQUE AREOLO-MAMELONNAIRE

4 ECOULEMENTS MAMELONNAIRES Fréquence des carcinomes 3.3 % des carcinomes dans les écoulements isolés 12 % dans les écoulements sanglants (1 sur 2 déjà invasif) 0.8% des cancers se manifestent par un écoulement mamelonnaire isolé.

5 Écoulements mamelonnaires : Technique

6 Écoulement mamelonnaire : amas papillaire - papillome

7 Écoulement mamelonnaire : CIC

8 LESIONS DE LA PLAQUE AREOLO-MAMELONNAIRE Techniques de prélèvement Les lésions de la plaque aréolo-mamelonnaire sont prélevées : - soit par grattage à l aide d une lame rodée - soit, mieux par scarification puis grattage des berges de la scarification à l aide d une lame rodée, Puis étalement sur lame du produit de grattage.

9 Maladie de Paget du mamelon

10 Maladie de Paget du mamelon

11 Adénomatose érosive du mamelon

12 Adénomatose érosive du mamelon : atypies marquées

13 LA CYTOPONCTION DES FORMATIONS PALPABLES

14 TECHNIQUES DE CYTOPONCTIONS

15 TECHNIQUES DE CYTOPONCTIONS Technique dite classique : ponction-aspiration Technique à l'aiguille seule sans aspiration - 3 prélèvements en des points différents de la lésion. - avec mouvements de va-et-vient et de rotation, dans plusieurs directions.

16 TECHNIQUES DE CYTOPONCTION

17 TECHNIQUES DE CYTOPONCTION Ponction aspiration

18 TECHNIQUES DE CYTOPONCTIONS Technique dite classique : ponction-aspiration Technique à l'aiguille seule sans aspiration - 3 prélèvements en des points différents de la lésion. - avec mouvements de va-et-vient et de rotation, dans plusieurs directions.

19 TECHNIQUE DE CYTOPONCTION

20 ETALEMENT

21 ETALEMENT

22 FIXATIONS ET COLORATIONS Séchage des lames à l'air pour coloration de May-Grünwald-Giemsa. Intérêt diagnostique : visualise bien les aspects sécrétoires et les substances conjonctives. Fixation dans liquide fixateur ou laque ou simple séchage à l air avec rapide fixation à l alcool pour coloration de Papanicolaou. Intérêt : bonne visualisation des détails chromatiniens et des mitoses. (grading)

23 QUALITE DES RESULTATS Dépend de la : qualité du prélèvement : importance de l'expérience du préleveur. qualité des étalements qualité des colorations qualité de l'interprétation qui nécessite un "lecteur entraîné".

24 AVANTAGES ET INCONVENIENTS Avantages : Technique peu coûteuse Technique peu douloureuse Technique aisément renouvelable Inconvénients : Taux d échecs de la technique Hématome

25 ANALYSE DES LAMES Le contexte cytologique peut déjà orienter le diagnostic : - la présence de nécrose a plus de valeur que le caractère hémorragique. - La substance fondamentale - fragments de tissu conjonctif - substance colloïde ( cancers colloïdes) - boules hyalines (cylindromes, MFK) - L abondance et le mode de groupement des cellules - grands amas cohérents (adénofibromes) - amas papillaires, amas tubuliformes, rosettes - amas peu cohérents ou cellules isolées (cancers) - La présence d éléments inflammatoires

26 Classification des résultats Bénin Suspect Malin Insuffisant

27 Analyse des résultats Exact (malin-malin ou bénin-bénin) Suspect (suspect-malin ou suspectbénin) Faux négatifs (bénin-malin) Faux positifs (malin-bénin) Non significatifs (insuffisant-malin ou insuffisant-bénin)

28 Analyse des résultats MALIN BENIN Exacts 46 à 90% Exacts 59 à 93% Suspects 3 à 21% Suspects 1 à 7% Faux négatifs 4 à 12% Faux positifs 0,1 à 0,4% Non significatifs 3,9 à 21% Non significatifs 6 à 39%

29 CYTOPONCTION DANS LES LESIONS BENIGNES

30 INTERETS DE LA CYTOPONCTION EN PATHOLOGIE BENIGNE Diagnostic et traitement des kystes. Précise l absence de cellules malignes. Identifie : - les lésions inflammatoires (abcès, galactophorite, mastite, stéatonécrose ) - les adénofibromes banaux (peut aussi suggérer le diagnostic de tumeur phyllode) Décèle les formes hyperplasiques de la MFK : sans atypies ou avec atypies (lésions frontières) Surveillance des lésions laissées en place

31 DIAGNOSTICS CYTOLOGIQUES INEXACTS DANS LES LÉSIONS MAMMAIRES BÉNIGNES Auteurs Nombre d examens Faux positifs Faux suspects cytologiques Cornillot 932 1,6 %* Zajdela ,3 % 4 % Zajicek ,1 % 2,8 % Gentile 461 0,2 % 2,2 % * Ce chiffre regroupe les faux positifs et les faux suspects

32 KYSTES

33 KYSTES cellules spumeuses

34 KYSTES cellules idrosadénoïdes (MGG)

35 KYSTES cellules idrosadénoïdes (papanicolaou)

36 KYSTES cellules en métaplasie malpighienne

37 KYSTES amas papillaire : papillome intra-kystique

38 KYSTES carcinome kystisé (liquide)

39 Carcinome kystisé (liquide)

40 KYSTES fausses atypies

41 PAPILLOMES

42 PAPILLOME amas ramifié avec axe conjonctif

43 PAPILLOME

44 PAPILLOME

45 PAPILLOME amas papillaires avec atypies

46 AUTRES LESIONS BENIGNES

47 CYTOSTEATONECROSE

48 CYTOSTEATONECROSE

49 CYTOSTEATONECROSE dépôts vélamenteux

50 MASTITE A PLASMOCYTES

51 ADENOME LACTANT

52 ADENOME LACTANT

53 ADENOME LACTANT cytobloc

54 TUMEUR A CELLULES GRANULEUSES

55 TUMEUR A CELLULES GRANULEUSES

56 ADENOFIBROMES

57 ADENOFIBROMES Caractères cytologiques typiques FOND VIOLACE EPAIS GRANDS AMAS COHERENTS DE CELLULES EPITHELIALES - Contours festonnés - Disposition cellulaire régulière - Surmontés de petites cellules sombres (cellules myoépithéliales) TISSU CONJONCTIF - Rose-violacé fibrillaire ± cellulaire - Moulé par les amas cellulaires NOYAUX NUS NOMBREUX FIBROBLASTES ISOLES

58 ADENOFIBROMES

59 ADENOFIBROMES

60 ADENOFIBROMES

61 ADENOFIBROMES

62 ADENOFIBROMES cellules myoépithéliales

63 ADENOFIBROMES

64 ADENOFIBROMES tubules

65 ADENOFIBROMES rosettes

66 ADENOFIBROMES rosette avec atypies

67 ADENOFIBROMES épithéliose

68 ADENOFIBROMES épithéliose

69 ADENOFIBROMES faux positif

70 ADENOFIBROMES de forme particulière stroma avec des cellules géantes

71 ADENOFIBROMES de forme particulière infiltration par un CLIS CP : carcinome dans adénofibrome Histo : adénofibrome Histo lames avis : adénofibrome infiltré par un carcinome lobulaire in situ

72 ADENOFIBROMES de forme particulière infiltration par un CLIS

73 ADENOFIBROMES ET TUMEURS PHYLLODES

74 ETUDE CRH adénofibromes 97 adénofibromes «banaux» et 9 adénofibromes phyllodes Diagnostic cytologique Résultats Bénin % Suspect % Insuffisant % Total %

75 ÉTUDE CRH (1981) ADÉNOFIBROMES «BANAUX» = 97 Sur 87 résultats cytologiques «bénins» - 60 fois : Adénofibrome (62 %) - 13 fois : Adénofibrome ou dystrophie hyperplasique - 3 fois : Dystrophie hyperplasique - 11 fois : Bénin, sans précision

76 MASTOPATHIES FIBRO-KYSTIQUES (MFK)

77 MFK HYPERPLASIQUES Caractères cytologiques TISSU CONJONCTIF - Abondance variable petits débris rouge-violacés - Parfois intriqué aux amas cellulaires - non moulé par les amas NOYAUX NUS ± nombreux AMAS DE CELLULES EPITHELIALES - ± volumineux - Parfois papillaires, tubuliformes ou en rosettes CELLULES EN METAPLASIE IDROSADENOIDE CELLULES SPUMEUSES

78 MFK

79 MFK

80 MFK

81 MFK amas ramifiés

82 MFK métaplasie idrosadénoïde floride

83 MFK métaplasie cylindrique

84 MFK amas tubuliforme

85 MFK adénose

86

87

88 MFK épithéliose

91 Hyperplasie épithéliale canalaire atypique

94 MFK avec CPA atypies marquées

95 Hyperplasie lobulaire atypique

96 ÉTUDE CRH MASTOPATHIES FIBROKYSTIQUES RÉSULTATS CYTOLOGIQUES Cytologie Histologie Total Bénin Suspect Insuffisant Hyperplasie marquée ou (72,3 %) 11 (16,9 %) 7 (10,8 %) mastopathie proliférante M.F.K. avec hyperplasie (79,7 %) 1 (1,7 %) 11 (18,6 %) modérée M.F.K. simple peu 20 8 (40 %) 1 (5 %) 11 (55 %) hyperplasique ou atrophique Total (70,8 %) 13 (9 %) 29 (20,1 %)

97 LES HYPERPLASIES Elles peuvent être : Bénignes Bénignes avec quelques atypies : dans le CR demander de replacer le résultat cytologique dans le contexte. Atypiques : CR : préciser que le contrôle histologique est indispensable Rédaction du compte-rendu équipe pluridisciplinaire individu isolé (hors institution)

98 Mastopathie proliférante cytologie suspecte

99 Suspect Carcinome tubuleux

100 GYNECOMASTIE

101 GYNECOMASTIE

102 CYTOPONCTION DANS LES LESIONS MALIGNES

103 INTERETS DE LA CYTOPONCTION DANS LES CANCERS Affirme la malignité dans 90 % des cas triplet concordant : diagnostic de certitude d emblée - choix thérapeutique. Intérêt particulier : femme jeune, prolongement axillaire, sein traité. Reconnaît les formes particulières : colloïde, papillaire, sarcome, médullaire. Affirme les métastases ganglionnaires axillaire (cancer invasif) ou sus-claviculaire (cancer métastatique d emblée).

104 VALEUR DE LA CYTOPONCTION DANS LES TUMEURS MALIGNES DU SEIN % % % % Auteurs N exacts suspects FX - Insuffisants Cornillot Zajdela Briffod Zajicek

105 CAUSES D ECHEC DE LA CYTOPONCTION Causes indépendantes du processus tumoral - petits cancers dans des placards dystrophiques. - cancers masqués par une polykystose ou un adénofibrome. Causes liées à la lésion - soit à sa taille clinique petites tumeurs (T1) ou grosses tumeurs (T3 et T4) - soit au type même du cancer cancer très bien différencié à petites cellules cancer anaplasique ou indifférencié à cellules indépendantes. cancer à stroma très fibreux (squirrhe). cystadénocarcinome cancer en PEV.

106 CRITERES CYTOLOGIQUES DE MALIGNITE Anisocaryose de volume des noyaux ( > 2 hématies) Anisochromie nucléaire Nucléoles Irrégularité de forme des noyaux Mitoses Cytoplasmes = aspects sécrétoires : vacuoles (avec grelot), granulations, cytoplasmes excentrés. Le diagnostic de malignité ne repose pas sur 1 seul signe, mais sur un faisceau d arguments convergents. Isolé, chaque signe ne peut conduire qu au doute.

107 LES CARCINOMES DE FORME COMMUNE

108 CARCINOME CANALAIRE INVASIF

109 CARCINOME CANALAIRE INVASIF

110 CARCINOME CANALAIRE INVASIF bien différencié

111 CARCINOME CANALAIRE BIEN DIFFERENCIE alignement de rosettes

112 CARCINOME CANALAIRE PEU DIFFERENCIE

113 CARCINOME CANALAIRE PEU DIFFERENCIE

114 CARCINOME LOBULAIRE

119 CARCINOME LOBULAIRE alignement monocellulaire

120 CARCINOME LOBULAIRE absence d expression de l E-cadhérine

121 Performance de la CP dans les carcinomes lobulaires palpables étude CRH cas Insuffisants : 12.6 % Bénins : 5.8 % Suspects : 12.8 % Malins probables : 19.8 % Malins : 49 % MP + M : 68.8 % Malins + GG + : 51.7 % MP + M + GG+ : 69.4 %

122 Les carcinomes invasifs formes particulières Les carcinomes tubuleux Les carcinomes colloïdes Les carcinomes médullaires Les carcinomes papillaires et micropapillaires Les carcinomes apocrines Les formes rares

123 CARCINOME TUBULEUX

126 CARCINOME COLLOIDE

131 CARCINOME MEDULLAIRE

135 CARCINOME PAPILLAIRE

138 CARCINOME MICROPAPILLAIRE

141 CARCINOME MICROPAPILLAIRE clinique : 10 mm douteuse. mammographie : R3 Cytologie : S carcinome (de type micropapillaire?) Histologie : H carcinome canalaire invasif (de type micropapillaire) de 10 x 8 mm.

142 CARCINOME APOCRINE

146 CARCINOME ANAPLASIQUE

147 CYLINDROME

148 CYLINDROME

149 CARCINOME METAPLASIQUE A CELLULES FUSIFORMES ET PLEIOMORPHES

150 CARCINOME METAPLASIQUE A CELLULES FUSIFORMES

151 CARCINOME METAPLASIQUE A CELLULES FUSIFORMES cytobloc AE1/AE3

152 CARCINOME EPIDERMOIDE

153 CARCINOME METAPLASIQUE AVEC METAPLASIE CHONDROIDE

154 CARCINOME METAPLASIQUE AVEC METAPLASIE CHONDROIDE

155 TUMEUR PHYLLODE (grade II)

156 SARCOME PHYLLODE

159 FIBROSARCOME

160 FIBROSARCOME

161 LYMPHOME MAMMAIRE

162 METASTASE D UN ADENOCARCINOME COLLOIDE DIGESTIF

163 METASTASE D UN ADENOCARCINOME BRONCHIQUE

164 METASTASE D UN ADENOCARCINOME BRONCHIQUE Cyto : aspect compatible avec une métastase de l adénocarcinome bronchique Cytobloc TTF1 positif

165 METASTASE DE MELANOME

166 METASTASE DE MELANOME cytobloc : HES

167 METASTASE DE MELANOME cytobloc : HMB45

168 Limites du diagnostic : Signaux d'alarme architecturaux : tubes - rosettes - papilles - "morulas"- files monocellulaires absence d'organisation glandulaire (lobulaires) cellulaires : - noyaux : irréguliers, quadrangulaires, ovalaires - cytoplasmes : abondance,vacuolisation, granulations, cytophagie calcifications : sans nécrose, sur les placards nécrose : petites traînées (à distinguer des substances kystique épaisses), petites cellules à noyaux sombres

169 DIFFICULTES ET LIMITES DU DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE 1. Distinction difficile entre carcinome canalaire et carcinome lobulaire. - alignements monocellulaires - vacuoles à grelots

170 Alignement monocellulaire Carcinome lobulaire Carcinome canalaire

171 Vacuoles à grelots Carcinome canalaire Carcinome lobulaire

172 DIFFICULTES ET LIMITES DU DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE 2. Certains aspects sont évocateurs de la présence d une composante intra-canalaire : - grands amas papillaires, nécrose, microcalcifications - aspect particulier du comédo-carcinome mais la distinction entre carcinome invasif et in situ est du domaine de l'histologie d autant que les lésions sont fréquemment intriquées.

173 Carcinome canalaire infiltrant avec foyers de CCIS

177 CCIS PAPILLAIRE (papanicolaou)

178 CCIS PAPILLAIRE

179 CCIS PAPILLAIRE

180 CCIS PAPILLAIRE

181 CCIS PAPILLAIRE

182 CCIS PAPILLAIRE

183 CCIS PAPILLAIRE MICRO-INVASIF

184 CCIS ET CARCINOME TUBULEUX (cellules en voie de nécrose)

185 CCIS APOCRINE

186 CCIS APOCRINE

187 CCIS APOCRINE

188 CCIS CRIBRIFORME

191 DIFFICULTES ET LIMITES DU DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE Carcinome intra-canalaire à petites cellules : diagnostic différentiel avec hyperplasie épithéliale : Pb = affirmer la malignité. Carcinome intra-canalaire à grandes cellules : diagnostic de malignité facile Pb = invasif ou in-situ? Diagnostic différentiel difficile entre : - lésions frontières et carcinome in-situ - hyperplasies épithéliales canalaires et carcinome tubuleux.

192 CONCLUSION Aucun critère isolé n est suffisant pour affirmer la malignité, mais chacun doit être considéré comme un signal d alarme. Les lésions dites difficiles le sont : - dans l interprétation des lames, et - dans l expression du compte-rendu qui doit comporter les éléments de discussion, des recommandations et des conseils. Il ne faut ni sous-estimer ni surestimer les difficultés. Tout diagnostic cytologique doit être replacé dans le contexte clinique, mammographique et/ou échographique, et anatomopathologique.

193 Toutes les lésions mammaires peuvent être source de difficultés diagnostiques. Mais surtout : - Les adénofibromes (4 % de résultats "suspects") - Les carcinomes (5 à 7 % de "suspects" et 3 à 5 % de fx-bénins) - Les hyperplasies épithéliales canalaires (17 % de " suspects " )

194 TRIPLET CYTO-RADIO-CLINIQUE Les différentes méthodes se complètent et se corrigent, les 7 à 10% d'échecs de chacune ne portent généralement pas sur les mêmes lésions. La fiabilité du triplet "concordant malin" est de 99 à 100%. Un triplet "concordant malin" apporte un diagnostic de certitude autorisant la décision thérapeutique.

195 TRIPLET CYTO-RADIO-CLINIQUE (CRH 1981) 223 cancers du sein palpables Concordant malin % 1 élément discordant % 2 éléments discordants % 3 éléments discordants % (triplet bénin)

196 Performance de la CP dans les cancers par rapport aux autres examens du triplet La cytoponction est moins performante que l imagerie dans: - les carcinomes tubuleux - les carcinomes lobulaires Elle est plus performante que les autres examens dans: - les carcinomes colloïdes, médullaires - dans les lésions du prolongement axillaire - chez la femme jeune

197 Carcinome mammaire triplet discordant clinique : 6x10 mm, adénofibrome échographie : bénin ; pas de traduction RX Cytologie : carcinome de grade cytologique nucléaire 2

198 Conduite à tenir Lorsque le triplet cyto-radio-clinique est concordant bénin, les lésions peuvent être laissées en place et surveillées. Un résultat cytologique «suspect» (présence d atypies marquées, d amas papillaires ) doit conduire à un examen histologique sur microbiopsie ou à un examen histologique extemporané.

199 CYTOPONCTIONS ECHO- OU RADIO-GUIDEES (T0) Collaboration étroite radiologiste et anapath. Toutes les images non palpables peuvent être l'objet d'une cytoponction. Ne pas utiliser de gel de contact : artéfacts en cytologie. (alcool neutre ou chlorhexidine aqueuse) Choisir l'aiguille la plus courte possible. (23 à 21 G). Effectuer 2 à 3 ponctions. Importance des mouvements de va et vient et de rotation, dans plusieurs directions. Contrôle de cellularité inutile.

200 Rédaction du compte-rendu des T0 Si la cytologie est bénigne, préciser : si elle est compatible avec l'anomalie mammoéchographique : cytologie informative. si elle n'explique pas l'image : cytologie non informative.

201 Cytoponctions des ganglions satellites La cytoponction d un ganglion lorsqu elle rapporte des cellules malignes permet d affirmer la métastase. Elle apporte la preuve du caractère invasif du carcinome mammaire et autorise un traitement. La cytoponction positive d un ganglion sus-claviculaire satellite témoigne d un cancer métastatique d emblée. Une cytoponction négative ne permet pas de juger de l intégrité d un ganglion.

202 Ganglion axillaire cellules apocrines provenant d une glande sudoripare

203 Métastase ganglionnaire

204 Récidive sur cicatrice cytobloc RO

205 SURVEILLANCE DES CANCERS TRAITES Confirme la nature métastatique des ganglions axillaires, sus-claviculaires homo- ou contro-latéraux. Tranche entre des nodules de remaniements cicatriciels ou des récidives ou localisations métastatiques sous-cutanées. Distingue, au voisinage des cicatrices, la présence de nodules de perméation des granulomes inflammatoires au contact de corps étrangers. Tranche entre une reprise évolutive et une fibrose post-radique.

206 Réaction inflammatoire à corps étrangers Nodule sur cicatrice de tumorectomie D fond inflammatoire, cellules géantes plurinucléées et matériel de suture.

207 Réaction inflammatoire à CE

208 Nodule sur cicatrice de mastectomie suspect de récidive : kyste épidermo-sébacé surinfecté (MGG)

209 Nodule sur cicatrice de mastectomie suspect de récidive kyste épidermo-sébacé surinfecté (Papanicolaou)

210 Récidive sur cicatrice

211 Récidive sur cicatrice cytobloc HES nodule sur cicatrice de mastectomie D Cytologie : récidive

212 FACTEURS PRONOSTIQUES ET PREDICTIFS Grading cytologique nucléaire sur lame de routine Etude du contenu en ADN et de la phase S (prolifération cellulaire) sur lames blanches (analyse d image) et sur cellules en suspension (FCM). Immunocytochimie [lames blanches] ou Immunohistochimie sur cytobloc après inclusion en paraffine : Ki67, RH, CerbB2 Cytoponctions séquentielles pour évaluation de la chimiosensibilité

213 Carcinome de grade 1 à petits noyaux

214 Carcinome de grade 2 : mitoses (x 100)

215 Carcinome de grade 2 : anisocaryose

216

217 CYTOBLOC SEIN HES

218 CYTOBLOC SEIN Ki67 élevé

219 CYTOBLOC METASTASE GANGLIONNAIRE AXILLAIRE Ki67 élevé

220 CYTOBLOC METASTASE GANGLIONNAIRE AXILLAIRE Récepteurs aux oestrogènes

221 CYTOBLOC METASTASE GANGLIONNAIRE AXILLAIRE CerbB-2