FICHE SANTÉ DU PARTICIPANT RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone :

Transcription

1 Photo FICHE SANTÉ DU PARTICIPANT RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code postal : Sexe : Date de naissance : No. ass maladie : Poids : Date d expiration : Grandeur : Nom de la personne responsable du participant : Courriel : Le participant réside avec : Parent : Père : Mère : Ressource : CHSLD : Responsable : Prénom : Nom : Prénom : Nom : Prénom : Nom : Prénom : Nom : PERSONNE À JOINDRE EN CAS D URGENCE 1 er contact Nom : Lien avec le participant : 2 e contact Nom : Lien avec le participant :

2 DIAGNOSTIC MÉDICAL Déficience intellectuelle Légère Moyenne Sévère Trisomie Autres, précisez : Limitation physique Précisez : Santé mentale Précisez : TDA/H TSA Autres troubles : INFORMATION SANTÉ 1-Le participant a-t-il été vacciné contre l hépatite B? Oui Non 2-Le participant est-il porteur ou souffre-t-il de : a) Hépatite A Oui Non b) Hépatite B Oui Non c) Hépatite C Oui Non d) VIH Oui Non 3-Le participant a-t-il tendance à développer des plaies de pression? Oui Non Si oui, à quel endroit : 4-Le participant a-t-il été vacciné contre le tétanos? Oui Non Si oui, date de la dernière dose : 5-Le participant souffre de : A) Épilepsie Oui Non Si oui, médication : Oui Non Si oui : Date de(s) dernière(s) crise(s) : Manifestation de la crise : B) Troubles cardiaques Oui Non Si oui, médication : Oui Non Si oui : Date de(s) dernière(s) crise(s) : Manifestation de la crise : C) Asthme ou trouble respiratoire Oui Non Si oui, médication : Oui Non Précisez : D) Eczéma : Oui Non Si oui, médication : Oui Non Précisez :

3 E) Malformation dorsale, scoliose, lourdose, etc. Oui Non Spécifiez : F) Diabète : Oui Non Prise de glycémie Oui Non Fréquence : Médication Oui Non Comprimé Insuline 6-Le participant a-t-il été hospitalisé dans les 12 derniers mois? Oui Non Si oui, expliquez : 7-Le participant est-il autonome pour aller à la salle de bain? Oui Non Intestinale Vésicale Normale Oui Non Normale Oui Non Constipation Oui Non Incontinence partielle Oui Non Incontinence partielle Oui Non Culotte d incontinence Oui Non Culotte d incontinence Oui Non Fréquence : Suppositoire Oui Non Fréquence : 8-Autres détails concernant la santé du participant :

4 MES HABITUDES DE VIE 1-Est-ce mon premier séjour au Centre Normand-Léveillé? Oui Non 2-Mes déplacements A Je marche : Sans aide Avec aide Avec marchette Avec une canne Autres : B Je suis en fauteuil roulant Manuel Électrique 3-Je dois porter : Orthèse Prothèse Bas support 3-Autonomie A Je me transfert : Seul Avec aide On doit me transférer Lève-personne B Je me lave : Seul Avec aide On doit me laver Avec supervision C Je me brosse les dents : Seul Avec aide On doit me les brosser Avec supervision Je n ai pas de dents D Je m habille : Seul Avec aide On doit m habiller Avec supervision E Je porte des culottes d incontinence : Jamais Nuit Jour En tout temps F Lorsque je vais à la toilette : Je suis autonome Besoin d aide Besoin de supervision G J ai une vue : Excellente Suffisante Faible Je porte des lunettes Cécité Je dois me faire guider J utilise une canne H J exprime mes besoins : Toujours À l occasion Jamais I Je m exprime : Normalement Par écrit Avec difficulté Par gestes Autres : _ J Ma compréhension est : Excellente Suffisante Faible K Je peux exécuter une consigne : Facilement Avec aide Incapable L J ai un problème de surdité : Non Je porte des appareils auditifs Oui Oreille droite Oreille gauche M Je dois faire une sieste en après-midi : Oui Non À l occasion N Je suis capable de monter et dormir dans un lit superposé : Oui Non O Lorsque je me baigne, j ai besoin d un vêtement de flottaison individuel : Oui Non

5 4-Mon Comportement A- On doit porter attention à certains de mes comportements : Oui Non Si oui, veuillez expliquer le comportement et les interventions à favoriser. B- Mes centres d intérêts sont : C- J ai certaines habitudes ou peurs qu il serait bon de connaître : (ex : peur du noir, peur des animaux, peur de l eau, peur du bruit, vertige, etc.) 5-Autres A- J ai des besoins particuliers (ex. position au coucher, positionnement dans le fauteuil, transfert, etc.) B- Autres informations pertinentes concernant le comportement du participant : C- Est-ce qu un plan d intervention a été mis en place en collaboration avec des intervenants extérieurs? (CSSS, CRDI, école, etc.) Oui Non

6 Si oui, copie incluse? Oui Non ALIMENTATION A Je mange : Seul Avec aide Gavage On doit me faire manger B J apporte avec Oui Non moi des aides. Si Couteau Fourchette Cuillère Verre oui, lesquels : Assiette Rebord à assiette Autres : C Je porte un dentier ou un partiel : Oui Non Haut Bas D Consistance de la nourriture : Normal Hachée Purée Purée lisse Molle E Consistance des liquides : Normal Nectar Miel Pouding Intolérance(s) Intolérance(s) alimentaire(s) : Oui Non Si oui, le(s)quelle(s) : Manifestations de(s) intolérance(s) : Allergie(s) A Lactose Légère Modérée Sévère Non B Arachides & noix Légère Modérée Sévère Non C Oeufs Légère Modérée Sévère Non D Gluten Légère Modérée Sévère Non E Poissons & fruits de mer Légère Modérée Sévère Non F Aspirine Légère Modérée Sévère Non G Pollen Légère Modérée Sévère Non H Piqûre d insecte Légère Modérée Sévère Non Précisez : I Poils d animaux Légère Modérée Sévère Non J Foin Légère Modérée Sévère Non K Pansements (colle) Légère Modérée Sévère Non L Latex Légère Modérée Sévère Non M Autres : Légère Modérée Sévère Manifestation(s) au(x) allergie(s) :

7 MÉDICATION Les médicaments doivent obligatoirement être placés dans un dispill 1-Le participant doit prendre des médicaments : Oui Non Sans eau Avec eau Coupé Écrasé Avec compote Autre, précisez : À remplir ou joindre fiche santé du pharmacien Nom du médicament : Matin Dosage : Midi Dosage : Souper Dosage : Coucher Dosage : Remarque : Nom du médicament : Matin Dosage : Midi Dosage : Souper Dosage : Coucher Dosage : Remarque : Nom du médicament : Matin Dosage : Midi Dosage : Souper Dosage : Coucher Dosage : Remarque : Nom du médicament : Matin Dosage : Midi Dosage : Souper Dosage : Coucher Dosage : Remarque : Nom du médicament : Matin Dosage : Midi Dosage : Souper Dosage : Coucher Dosage : Remarque :

8 AUTORISATION D ADMINISTRATION DE MÉDICAMENT Nom du Participant REPRÉSENTANT LÉGAL Père Mère Tuteur Autre, précisez : Je : Nom : Prénom : Adresse : Soussigné et ayant droit d agir en tant que représentant légal du participant/de la participante nommé/nommée ci-haut, autorise le personnel du Centre à administrer, en cas de besoin, un ou plusieurs médicaments : Acétaminophène Oui Non Gravol Oui Non Bénadryl, Claritin Oui Non Sirop contre la toux Oui Non Advil, Motrin Oui Non Polysporin Oui Non Suppositoire de glycérine Oui Non Laxatif (Lactulose, Fleet) Oui Non Immodium Oui Non Crème analgésique Oui Non Pour douleur musculaire J autorise également le personnel du Centre Normand Léveillé à prendre les mesures appropriées en cas d urgence tels que les premiers soins, transport à l hôpital au besoin. J autorise le médecin en service à l hôpital à poser les actes médicaux requis. De plus, j atteste, selon les renseignements médicaux fournis, que la personne sous ma charge est apte à participer au camp de vacances. Signature autorisé Date

9 AUTORISATION D UTILISATION D IMAGES (photos, films, vidéo) ET D ENREGISTREMENTS SONORES DE : Nom du participant REPRÉSENTANT LÉGAL Père Mère Tuteur Autre, précisez : Je : Nom : Prénom : Adresse : Soussigné et ayant droit d agir en tant que représentant légal du participant/de la participante nommé/nommée ci-haut, autorise le personnel du Centre Normand-Léveillé (CNL) à utiliser des images et des enregistrements sonores de cette personne et à les reproduire et diffuser notamment : Dans tous les documents et outils promotionnels du CNL et de sa Fondation (dépliant, rapport annuel, publicités, etc.) Sur des plateformes Web du CNL et de sa Fondation (site Internet, pages Facebook, publicités Web) J autorise l utilisation et la publication des images et enregistrements sonores de la manière suivante : En gardant l anonymat de la personne En permettant l identification de la personne ENGAGEMENT DU CENTRE Le Centre Normand-Léveillé et la Fondation du Centre Normand-Léveillé s interdisent expressément de céder à des tiers ces images et enregistrements sonores, ou encore, à les exploiter de façons susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation de la personne. Signataire autorisé Date

10 AUTORISATION D ÉCHANGE D INFORMATION Nom du participant REPRÉSENTANT LÉGAL Père Mère Tuteur Autre, précisez : Je : Nom : Prénom : Adresse : Soussigné et ayant droit d agir en tant que représentant légal du participant/ de la participante nommé/nommée ci-haut, autorise le personnel du Centre à entrer en contact avec les professionnels qui sont en lien avec le participant si nécessaire, afin d échanger ou de discuter de toute information pouvant aider à l encadrement et au bon suivi des interventions. CLSC : Nom de l intervenant : CRDI : Nom de l intervenant : École : Nom de l enseignant : Médecin : Nom du médecin : Autre : Nom : Signataire autorisé Date