Les rhinites chroniques difficiles. J. Percodani AART 4/10/2016

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1 Les rhinites chroniques difficiles J. Percodani AART 4/10/2016

2 Définition Atteinte chronique non mécanique des structures nasales d au moins 12 semaines par an Recommandations SF ORL

3 Signes fonctionnels Congestion nasale, rhinorrhée, jetage postérieur, éternuements et prurit en rapport avec l exagération pathologique des mécanismes de défense de la muqueuse nasale Troubles de l olfaction (hyposmie ou anosmie), parfois associés à des troubles du goût (hypogueusie ou agueusie) -> atteinte sinusienne Algies faciales -> atteinte sinusienne

4 Endoscopie nasale Endoscope rigide Endoscope souple

5 Endoscopie nasale

6

7 Diagnostic différentiel

8 Inspection Valve nasale Déviation septale

9 Diagnostic différentiel Signe clinique unilatéral endoscopie nasale éliminer une anomalie architecturale

10 Diagnostic différentiel Signe clinique unilatéral endoscopie nasale éliminer une pathologie tumorale, d autant plus qu il existe des signes cliniques associés tels des douleurs ou des épistaxis, ou des facteurs de risque connus tels le travail du bois, chrome, nickel

11 Diagnostic différentiel La rhinorrhée claire unilatérale éliminer une fuite de LCR par brèche ostéo-méningée ATCD de traumatisme Test de la bandelette Bilan radiologique (IRM séqence CISS)

12 Diagnostic différentiel Rhinite + anosmie => endoscopie nasale à la recherche d une polypose nasosinusienne

13 Rhinites allergiques

14 Diagnostic d allergie difficile Forte présomption clinique de sensibilisation à un allergène et tests classiques négatifs Forte présomption clinique de sensibilisation à un allergène non authentifiable par les méthodes habituelles (Pas de test commercialisé pour l allergène incriminé -> pathologie professionnelle allergique) tests de provocation nasale Dosage des allergènes recombinants

15 Test de provocation nasal : principe Reproduction de la symptomatologie clinique par la mise en contact de l allergène avec la muqueuse nasale Réponse induite par le contact de l allergène avec la muqueuse nasale chez un sujet sensibilisé stéréotypée : prurit nasal, éternuements, rhinorrhée, obstruction nasale (quantification clinique, endoscopique, rhinomanométrique)

16 TPN : évaluation de la réponse Clinique : apparition de signes fonctionnels (P,A,R,E,O) Endoscopique : modifications de l aspect de la muqueuse Rhinomanométrique : critères de positivité

17 Test de provocation nasal Test positif si Apparition de signes cliniques et endoscopiques doublement de la résistance nasale manifestations cliniques dose dépendantes

18 TPN Excellente spécificité (> tests cutanés) Bonne sensibilité (> IgE spécifiques) Généralement bien tolérés Exécution facile Examen qui mobilise le patient pendant une ou plusieurs heures voire plusieurs fois

19 Rhinite allergique de TRT difficile Mauvaise tolérance du TRT médical Rhino-corticoïde (effets secondaires locaux / généraux) Antihistaminique (effets centraux)

20 Effets secondaires locaux des rhinocorticoïdes Épistaxis minimes, céphalées, pharyngite -> décrits chez l adolescent et l adulte [Brannanet al 1997, Mölleret al 2003, Salibet al 2003] Pas d ulcération, pas de candidose mais un certain degré de sécheresse nasale [Möller et al 2003] Pas d effet délétère sur la muqueuse nasale après utilisation au long cours sur des biopsies [Salibet al 2003, Minshall et al 1998] Pas d atrophie de la muqueuse nasale après un an de TRT par mométhasone [Dibildox 2001]

21 Effets secondaires généraux des rhinocorticoïdes 5 types d effets secondaires systémiques : Suppression de l axe hypothalamo-hypophysaire Modification de la densité osseuse (ostéoporose) Retard de croissance chez l enfant Cataracte Glaucome

22 Rhinite allergique de TRT difficile Résistance au traitement médical bien conduit Indication chirurgicale si l obstruction nasale est invalidante et en rapport avec une hypertrophie turbinale inférieure Parfois indication chirurgicale pour corriger une anomalie architecturale de type déviation septale par exemple, associée à la rhinite Endoscopie nasale

23 TRT chirurgicaux Gestes de réduction de la muqueuse des cornets inférieurs Turbinoplasties Cautérisations, laser, radiofréquence Turbinectomie inférieure partielle Septoplastie

24 Traitement chirurgical des rhinites Turbinoplastie laser Radiofréquence

25 Traitement chirurgical des rhinites Turbinectomie inférieure partielle

26 Les rhinites associées Rhinite + anomalie architecturale (déviation septale) intérêt de la rhinomanométrie pour évaluer la responsabilité relative de chacun des facteurs dans la gêne obstructive Augmentation des résistances nasales non réversible après vaporisation de vasoconstricteurs => responsabilité de la déviation septale

27 Rhinomanométrie Ensemble des techniques permettant la mesure simultanée du débit et des variations de pression que subit le courant aérien en traversant les fosses nasales Permet le calcul de la résistance nasale Loi de Poiseuille Valeurs normales : < 0,60 Pa/ml/s pour les résistances unilatérales

28 Rhinite allergique de TRT difficile Pathologie associée contre-indiquant le TRT classique (adénome prostatique, glaucome ) Rhinite allergique au cours de la grossesse Corticothérapie locale +/- Anti-histaminiques +/- Pas d initiation de désensibilisation mais pas pas d arrêt d une désensibilisation en cours

29 Rhinites non allergiques

30 NARES Troubles olfactifs souvent au devant de la scène et de TRT difficile (résistance à la corticothérapie locale) Évolution vers la polypose dont la prévention n est pas possible

31 Les rhinites vasomotrices Hyper sécrétoires Neurectomie vidienne : nerf est difficile à aborder en raison de sa localisation profonde dans la fosse ptérygopalatine voie d'abord transnasale directe de la fosse ptérygopalatine passant à travers l'orifice sphénopalatin dans la paroi latérale du nez Anticholinergiques : Locaux : Atrovent nasal*

32 Les rhinites vasomotrices naît de la réunion du nerf grand pétreux (VII) et du nerf pétreux profond (plexus sympathique carotidien interne)

33 Rhinites médicamenteuses (obstruction nasale) Accoutumance : «Rhinite médicamenteuse» par utilisation prolongée de vasoconstricteurs -> «Effet rebond» Médicaments à visée cardiovasculaire Inhibiteurs de l Enzyme de Conversion (IEC) Alpha1-bloquants (prazosine ALPRESS, urapidil MEDIATENSYL, ) Bêta-bloquants Arrêt du médicament Parfois gestes de réduction turbinale

34 Rhinites médicamenteuses (troubles de l odorat) Médicaments incriminés : liste longue, observations cliniques isolées Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) D-pénicillamine Autres antihypertenseurs (amlodipine, métoprolol) Antiparkinsoniens (L-Dopa, bromocriptine) Antithyroïdiens de synthèse (hyposmie) Corticoïdes inhalés Pas toujours réversible à l arrêt du médicament

35 Rhinites professionnelles Étiologie professionnelle suspectée -> symptômes, au moins au début, rythmés par l'exposition professionnelle, présents (ou majorés) en semaine et disparaissant ou s'amendant pendant les week-ends et les vacances tests de provocation nasale pour d authentifier le/les allergènes en cause Mesures de protection

36 Rhinites hormonales Rhinite de la grossesse : Corticothérapie locale +/- Gestes de réduction de la muqueuse des cornets inférieurs sous anesthésie locale (cautérisation électrique, laser)

37 Les rhinites atrophiques Primitives : (ozène) : ont disparu en Europe Secondaires : maladies granulomateuses (sarcoïdose, maladie de Wegener), maladies systémiques auto-immunes (maladie de Churg et Straus, maladie de Crohn, lupus érythémateux disséminé, périartérite noueuse, syndrome de Sjögren, polychondrite récidivante, maladie de Behcet) Infection, Traumatismes, radiothérapie faciale, Iatrogènes (TI totales ++)

38 Les rhinites atrophiques Soins locaux Lavages des fosses nasales Antibiotiques Crénothérapie Traitement préventif avec réalisation de turbinectomies inférieures partielles, ou de turbinoplasties

39 Syndrome d hypersensibilité chimique multiple T.G. Randolph (allergologue Chicago) 1956 : fondateur du mouvement écologique clinique -> «specific adaptation syndrom» M.R. Cullen 1987 : «multiple chemicalsensitivities» : affection acquise avec symptômes touchant plusieurs organes après exposition à diverses substances chimiques à des concentrations inférieures à celles provoquant des effets indésirables dans la population générale Randolph TG 1956 Cullen MR 1987

40 Syndrome d hypersensibilité chimique multiple T.G. Randolph (allergologue Chicago) 1956 M.R. Cullen 1987 Mal connu Grande variabilité des symptômes Absence de test diagnostique Tous les produits chimiques peuvent être responsables En général substances odorantes Décapants, solvants, peintures, parfums, gaz d échappement, fumées, formaldéhydes, encres, goudrons, chlore, produits d entretien Barning C et al 2007

41 Syndrome d hypersensibilité chimique multiple Signes cliniques non spécifiques, variés suite à l exposition à des produits chimiques à des concentrations faibles (congestion nasale, rhinorhée, sécheresse nasale, hyperosmie, céphalées, brûlures oculaires, nausées, vertiges, rash cutané, troubles de la mémoire, difficultés de concentration, myalgies, arthralgies, fatigue ) Symptômes relativement constants d un individu à l autre Notion d exposition aiguë à un produit chimique très souvent retrouvée dans les ATCD T.G. Randolph (allergologue Chicago) 1956 M.R. Cullen 1987 Caress SM et al 2003 Miller CS 1996 Barning C et al 2007

42 Syndrome d hypersensibilité chimique Symptômes chroniques multiple Symptômes non spécifiques touchant plusieurs organes Symptômes apparaissant en présence de l odeur de la substance chimique et disparaissant quand l exposition cesse Symptômes reproductibles avec l exposition Symptômes déclenchés par des expositions de faible niveau Symptômes apparaissant pour plusieurs substances sans relation MCS : A 1999 consensus

43 Syndrome d hypersensibilité chimique multiple Basé sur l interrogatoire (histoire clinique, circonstances de déclenchement, symptômes) Critères diagnostiques établis par la conférence de consensus de 1999 Diagnostic d élimination : examen clinique et examens complémentaires négatifs MCS : A 1999 consensus

44 Syndrome d hypersensibilité chimique multiple Pas de mécanisme physiopathologique connu Allergie -> aucune preuve d un mécanisme IgE dépendant Effet neuro-toxique des produits chimiques par stimulation du système limbique Trouble névrotique Miller CS et al 1992 Rosenberg SJ et al 1990

45 Syndrome d hypersensibilité chimique multiple Pas de traitement univoque Éviction et programmes d exercices, de vitaminothérapie Psychothérapie, traitement d un état dépressif associé AAAI 1999

46 Conclusion Un examen ORL est indispensable si : TRT médical inefficace ou si signe clinique atypique : Obstruction nasale unilatérale ou à prédominance unilatérale Algies faciales, épistaxis, croûtes Facteurs de risque connus (travail du bois, cuir, chrome, nickel) Troubles de l odorat sévères ou persistants Il y a peut être autre chose associé à la rhinite Il y a peut être une indication chirurgicale