CONTRAT D'ADHESION FRAIS DE SANTE

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1 CONTRAT D'ADHESION FRAIS DE SANTE CONTRAT N REF : ENTREPRISE N Le présent contrat est conclu entre : AG2R RÉUNICA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, membre d AG2R LA MONDIALE boulevard Haussmann Paris Membre du GIE AG2R RÉUNICA. Et l'entreprise ci-après désignée : Nom ou Raison Sociale : Enseigne commerciale (le cas échéant) : Forme juridique : Adresse du Siège Social : Adresse de correspondance (si différente) : N SIREN : Code NIC : Code NAF : Représentée par : agissant en qualité de : ayant tout pouvoir pour engager l entreprise. L entreprise ci-dessus désignée adhère à AG2R RÉUNICA Prévoyance pour la couverture d un régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé en application des dispositions précisées dans la Convention Collective Nationale des Maisons Familiales Rurales du modifiées en dernier lieu par l avenant du Les dispositions des Conditions générales obligatoires Frais de Santé de AG2R RÉUNICA Prévoyance (01/2016) ci-jointes, s appliquent de plein droit pour la catégorie de personnel indiquée ci-dessous, sauf dispositions contraires précisées aux conditions particulières. Ce régime est institué au profit du personnel relevant de la catégorie contractuelle (catégorie objective répondant à la définition du décret du ) définie comme suit : Ensemble du personnel de l entreprise relevant de la Convention Collective Nationale des Maisons Familiales Rurales AG2R RÉUNICA Prévoyance - Direction Régionale xxxxxxxx adresse code postal ville Tél. xx xx xx xx xx - Fax xx xx xx xx xx v

2 Le personnel visé à l encadré ci-dessus est assuré sous couvert des catégories de gestion propres à l institution de prévoyance mentionnées au présent contrat d adhésion. Codes Catégories de gestion du personnel Formule retenue Structure des cotisations Montant mensuel des cotisations (1) Appel des cotisations Date d effet (4) Effectif 10 Ensemble du personnel UNIFORME : 80 Réparti à raison de : 48 pour l employeur ; 32 pour le salarié Trimestriel à terme échu auprès de l entreprise W10 Retraités et Préretraités (et leurs ayants droit) Anciens salariés bénéficiaires d indemnités journalières ou de rentes d invalidité, et anciens salariés privés d emploi bénéficiaires d un revenu de remplacement (et leurs ayants droit) Anciens salariés bénéficiant du dispositif de portabilité (et leurs ayants droit) MFREO Conventionnel Jusqu au : ADULTE : 56,84 ENFANT (2) : 20,13 A compter du (3): ADULTE : 59,68 ENFANT (2) : 21,14 Jusqu au : ADULTE : 52,08 ENFANT (2) : 20,13 A compter du (3): ADULTE : 54,68 ENFANT (2) : 21,14 Trimestriel à terme d avance sur le compte du bénéficiaire Trimestriel à terme d avance sur le compte du bénéficiaire Maintien de la couverture frais de soins de santé selon les modalités fixées aux conditions générales Ayants droit de salarié décédé Maintien de la couverture frais de soins de santé selon les modalités fixées aux conditions particulières (1) Le montant de la cotisation inclut les taxes et contributions en vigueur, ainsi que le coût des garanties assistance et santé voyage d un montant de 1,15. (2) Gratuité à partir du 3 ème enfant à charge. (3) et au plus tôt à compter de la date d effet du contrat si survenue ultérieurement. (4)Elle sera modifiée si le contrat n est pas signé et envoyé par l entreprise dans les 60 jours suivant la date d effet retenue. AG2R RÉUNICA Prévoyance ne sera tenue d aucun engagement et le contrat sera réputé nul et non avenu tant à l égard des salariés que de l entreprise. RESERVE A L ENTREPRISE RESERVE A L INSTITUTION Signature du Responsable (Cachet de l entreprise) Le Directeur général délégué Philippe DABAT AG2R RÉUNICA Prévoyance - Direction Régionale xxxxxxxx adresse code postal ville Tél. xx xx xx xx xx - Fax xx xx xx xx xx v

3 CONDITIONS PARTICULIERES OBJET DU CONTRAT Le régime de remboursements de frais de soins de santé détaillé au présent contrat est institué au profit de l ensemble du personnel visé au contrat d adhésion, lié par un contrat de travail, quelle qu en soit la forme, à une entreprise ou un établissement relevant du champ d'application de la Convention Collective Nationale des Maisons Familiales Rurales du Il a pour objet d accorder aux salariés concernés et à leurs ayants droit (au titre de la cotisation «uniforme» prévue au contrat), dans le cadre d une couverture collective obligatoire dite «MFREO Conventionnel», des prestations complémentaires à celles versées par le régime de base en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation engagés par ces bénéficiaires. Le «régime de base» au sens des dispositions prévues par le présent contrat, s entend du régime de base de la Mutualité sociale agricole ou de la Sécurité sociale. Par dérogation au caractère obligatoire, peuvent être dispensés d affiliation au présent régime certains salariés, dans le respect des conditions prévues par l acte juridique interne de l entreprise (accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l employeur), en application des dispositions légales et règlementaires en vigueur. Ces dispenses d affiliation prévues ne peuvent en aucun cas être imposées par l entreprise. En tout état de cause, ces participants seront tenus de cotiser et d adhérer à la garantie frais de santé lorsqu ils cesseront de justifier de leur situation. GARANTIES Sont couverts, tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base au titre de la législation «maladie», «accidents du travail / maladie professionnelles» et «maternité» ainsi que certains actes et frais non pris en charge par ce régime qui sont expressément mentionnés dans le tableau des garanties repris ci-dessous. Les niveaux d indemnisation s entendent y compris les remboursements effectués par le régime de base et sont limités aux frais réels dûment justifiés restant à charge de l assuré et ce, après intervention du régime de base, et /ou d éventuels organismes complémentaires. Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire de 18 euros acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d un acte coûteux, prévue au I de l article R du code de la Sécurité sociale. Le respect des règles de prise en charge maximales définies à l article R du code de la Sécurité sociale est apprécié eu égard à l ensemble des prises en charge déjà effectuées par le régime de base, également au titre de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et au titre du présent régime détaillé ci-après. POSTES Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité GARANTIES «MFREO CONVENTIONNEL» NIVEAUX D INDEMNISATION (1) Conventionné Frais de séjour 100% de la BR Non conventionné Forfait hospitalier engagé 100% FR limité au forfait règlementaire en vigueur Actes de chirurgie (ADC), Actes d anesthésie (ADA), Autres honoraires 100% de la BR (Médecin adhérent au CAS) 100% de la BR (Médecin NON adhérent au CAS) Chambre particulière 40 par jour Frais d accompagnement d un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d un justificatif) 23 par jour 3 /7

4 Transport (remboursé par le régime de base) Transport 100% de la BR Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) 100% de la BR (Médecins adhérents au CAS) Spécialistes (consultations et visites) 100% de la BR (Médecins adhérents au CAS) Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM) 100% de la BR (Médecins adhérents au CAS) Actes d échographie (ADE), actes d imagerie médicale (ADI) 100% de la BR (Médecins adhérents au CAS) Auxiliaires médicaux 100% de la BR Analyses 100% de la BR Pharmacie (remboursée par le régime de base) Pharmacie 100% de la BR Appareillages (remboursés par le régime de base) Prothèses Auditives Orthopédie & autres prothèses (hors appareillages dentaires et auditifs) Dentaire (remboursé par le régime de base) 100% de la BR + Crédit annuel de 500 euros Soins dentaires (hors inlay simple, onlay) 100% de la BR Inlay simple, onlay 100% de la BR Prothèses dentaires 370% de la BR Inlay core et inlays à clavettes 125% de la BR Orthodontie 400% de la BR Optique Conformément au décret n du 18 novembre 2014, le remboursement du renouvellement d un équipement optique, composé de deux verres et d une monture, n est possible qu au-delà d un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l acquisition du précédent équipement (sauf en cas d évolution de la vue médicalement constatée*). Pour l appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d acquisition d un équipement optique (ou du premier élément de l équipement dans l hypothèse d un remboursement demandé en deux temps). * La période de renouvellement de l équipement pour les adultes est réduite à un an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l opticien en application de l art. R du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l objet d un remboursement par l assureur. Monture RSS + 61 Verres 100% de la BR + montants indiqués dans les tableaux ciaprès en fonction des types de verre (2) Lentilles acceptées par le régime de base 100% de la BR + crédit annuel de 145 Cure thermale (remboursée par le Régime de base) Frais de traitement et honoraires 100% de la BR Frais de voyage et hébergement 100% de la BR + forfait de 140 Maternité Naissance d un enfant déclaré (3) Forfait de 250 Médecine hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie et phytothérapie (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d une association agréée) 20 par acte limité à 4 actes par année civile (sur présentation de la note d honoraire, accompagnée de la facture acquittée et datée) 4 /7

5 Actes de Prévention (visés par l arrêté du ) Prise en charge des actes de prévention listés ci-après (4) 100% de la BR Garantie Assistance SS = Sécurité sociale ; MSA = Mutuelle Sociale Agricole ; RSS = Remboursement du régime de base de la Sécurité sociale ; FR = Frais réels ; BR = Base de remboursement de la SS ou MSA ; = euro ; CAS = Contrat d accès aux soins prévu par la Convention nationale médicale (avenant n 8) Dans le tableau ci-dessus, l annualité s entend par année civile. OUI (1) dans la limite des frais réels dûment justifiés engagés par le bénéficiaire. (2) grille optique : Adulte (> ou = 18 ans) Code LPP : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre blanc : verre teinté : verre teinté : verre blanc : verre teinté / Avec/Sans SPHERE Montant en par verre de -6,25 à -10 ou de +6,25 à < à -10 ou > à : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté < à 4 > à 4 Tout de -4 à < à - 4 ou > à de - 8 à < à -8 ou > à /7

6 Enfant (<18 ans) Code LPP / Avec/Sans SPHERE Montant en par verre : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté de -6,25 à -10 ou de +6,25 à < à -10 ou > à : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté < à 4 > à : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté de -4 à < à - 4 ou > à : verre blanc : verre teinté : verre blanc : verre teinté Tout de - 8 à < à -8 ou > à (3) cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré. (4) la liste prévue par l arrêté du 8 juin 2006 comprend les prestations de prévention suivantes : 1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire. 2. Détartrage annuel complet sur et sous gingival effectué en 2 séances maximum 3. Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit, à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans. 4. Dépistage de l hépatite B. 5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : a) audiométrie tonale ou vocale, b) audiométrie tonale avec tympanométrie, c) audiométrie vocale dans le bruit, d) audiométrie tonale et vocale, e) audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie. 6. L acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnée à l article L , la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans. 7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : a) Vaccination diphtérie, tétanos et poliomyélite quel que soit l âge, b) Vaccination de la coqueluche avant 14 ans, c) Vaccination de l hépatite B avant 14 ans, d) Vaccination du BCG avant 6 ans, e) Vaccination de la rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, f) Vaccination de l Haemophilius influenzae B, g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. I Garanties Assistance et Santé Voyage Les dispositions des Conditions Générales Obligatoires Frais de santé (01/2016) d AG2R RÉUNICA Prévoyance s appliquent de plein droit, sauf pour les garanties ASSISTANCE et SANTE VOYAGE comprises et assurées par PRIMA, 37 boulevard Brune PARIS, société régie par le Code des Assurances Convention Groupe n /7

7 II - Révision Les dispositions de la présente adhésion ont été établies sur la base des lois et règlements en vigueur au moment de sa conclusion. En conséquence, elles seront revues sans délai, en tout ou partie, s il survenait une modification de ces lois et règlements III - Modalités de poursuite du régime frais de santé en application des dispositions de l article 4 de la «Loi Evin» : Dans le respect de l'article 4 de la loi n du 31 décembre 1989 (dite «Loi EVIN») et de son décret d'application n du 30 août 1990, l organisme assureur propose, à titre individuel et facultatif, la poursuite de la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit : - des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite, de pré-retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu'ils en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail. Toutefois, les anciens salariés visés ci-dessus mais ayant bénéficié du «dispositif de portabilité» prévu à l article 7 des conditions générales jointes, pourront en faire la demande dans les 6 mois suivant l expiration de la période durant laquelle ils bénéficient du maintien des garanties au titre du dispositif de «portabilité». La garantie prendra effet au plus tôt à l issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité. Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l organisme assureur. L organisme assureur doit adresser la proposition de maintien de la couverture dans le cadre de l article 4 Loi Évin aux anciens salariés remplissant les conditions pour en bénéficier au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire au titre de la «portabilité», ceci sous réserve que l entreprise l ait informé de l évènement ouvrant droit au bénéfice du dispositif. La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Ce personnel est assuré sous couvert des catégories de gestion 095 et 096 prévues au contrat. - au profit des ayants droit du salarié décédé dans les conditions qui suivent. En cas de décès d un salarié en activité ou bénéficiant du dispositif de portabilité prévu à l article 7 des conditions générales, ses ayants droit bénéficieront à titre gratuit du maintien des droits aux prestations du régime prévu au contrat, et ce pendant une période de 12 mois courant à compter du 1 er jour du mois suivant le décès du salarié, à condition d en faire la demande dans les 6 mois suivant le décès. Ces ayants droit devront remplir un bulletin d affiliation. La nouvelle affiliation prendra effet à la date indiquée au bulletin d affiliation, au plus tôt le 1 er jour du mois qui suit le décès du participant et au plus tard au lendemain de la demande. A l issue de cette période de gratuité, sous réserve qu ils en fassent la demande expressément dans les 6 mois suivant l issue de cette période, les ayants droit du salarié décédé pourront continuer à bénéficier d un régime complémentaire de remboursement de frais de soins de santé moyennant paiement de la cotisation correspondante. L assureur adresse la proposition de maintien de la couverture aux ayants droit de l assuré décédé, au plus tard dans un délai de 2 mois à compter de la date de fin de la période de couverture à titre gratuit. La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande. 7 /7