Journée Étude «FEMMES»
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- Thierry St-Cyr
- il y a 7 ans
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1 Journée Étude «FEMMES» A P R È S 5 0 A N S M. F l o r i M. Danière.
2 Traitement Hormonal de la Ménopause: THM Une seule indication: Les troubles du climatère : les bouffées de chaleur La décision de traiter et la durée du traitement sont à choisir au cas par cas: En fonction des symptômes et des facteurs de risque de la patiente Après information de la patiente des bénéfices, des risques et des incertitudes
3 THM :ce qui est établi en terme de «bénéfice» Troubles du climatère : l efficacité du THM sur les troubles vaso-moteurs a été largement démontré Cancer colorectal : le THM oestro-progestatif a un rôle protecteur (ces KC sont cependant diagnostiqués à des stades plus avancés). Cet effet protecteur reste discuté pour les oestrogènes seuls.
4 THM :ce qui est établi en terme de «bénéfice» Prévention de l ostéoporose : Effet sur la densité osseuse Effet sur les fractures : le THM est le seul traitement ayant démontré son efficacité dans la prévention primaire des fractures ostéoporotiques dans la population générale
5 THM : ce qui est établi en terme de «risque» Cancer du sein : nombre de cas supplémentaires pour 1000 femmes traitées: Œstrogène seul : sur 5 ans +2 ; sur 10 ans +5 Œstrogène + progestatif : sur 5 ans +6; sur 10 ans +19. (fonction du progestatif) Cancer de l endomètre : absence d augmentation du risque si les oestrogènes sont associés à un progestatif Cancer de l ovaire : pas d effet sur l ovaire
6 THM et Cancer du sein en France Diminution du taux d incidence des cancers du sein depuis 2004 Diminution de l utilisation du THM de 62% entre 2000 et 2006 Augmentation du nombre de dépistage mammographique organisé
7 THM : ce qui est établi en terme de «risque» Risque thromboembolique veineux : Le risque augmente la 1 ère année de THS Le risque augmente avec l âge Selon une étude française cas témoin, il n y aurait pas d augmentation du risque si les oestrogènes sont administrés par voie transdermique ( per os) Risque cardio-vasculaire: Le THM n exerce pas d effet protecteur sur la maladie coronarienne (chez les femmes à bas niveau de RCV comme chez celles avec ATCD coronariens) Il existe une augmentation de risque coronarien lié au THM, dans la population WHI de femmes de 50 à 79 ans dont le RCV est bas.
8 THM : ce qui est établi en terme de «risque» Risque d AVC Troubles cognitifs : Augmentation du risque d AVC sous THS chez les femmes ayant un bas niveau de RCV. Aucune donnée ne met en évidence un effet protecteur du THS sur les troubles cognitifs Le THM pourrait accroître le risque de démence chez les femmes de plus de 65 ans
9 Et l ostéoporose...
10 La question est: Quels sont les facteurs identifiant les sujets devant faire l objet d une évaluation de l ostéoporose?
11 Facteurs de risque de fracture 1. Chutes 2. Âge 3. Fracture de fragilisation antérieure 4. ATCD familiaux de fractures ostéoporotiques 5. DMO basse
12 Population à «risque» AFSSAPS 2004 HAS 2007 ATCD personnel de fracture ATCD FESF chez les parents du 1 er degré Corticothérapie ancienne ou actuelle IMC <19 Consommation de tabac Diminution de l acuité visuelle Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques Âge > 60 ans Ménopause précoce (avant 40 ans) Alcoolisme
13 Facteurs de risque de fracture
14 Calcul de probabilité de fracture sur 10 ans Items Age, sexe, Poids, Taille Fracture précédente Parents ayant une fracture de hanche Actuellement fumeur Glucocorticoïdes Polyarthrite rhumatoïde Ostéoporose secondaire Alcool 3 unités/jour DMO fémur
15 Indications de la DMO (1) Découverte radiologique d une fracture vertébrale sans traumatisme évident ATCD personnel fracture périphérique sans traumatisme majeur (sauf crâne, orteils, doigts et rachis cervical) Pathologies: hypogonadismes, hyperthyroïdie évolutive, hyperparathyroïdie, hypercorticisme
16 Indications DMO (2) ATCD familiaux Fractures vertébrales ou fracture col fémur chez un parent 1 er degré sans traumatisme majeur IMC < 19 Ménopause avant 40 ans ATCD corticothérapie prolongée > 3 mois (équivalent 7,5 mg/j prednisone)
17 Ostéoporose: prévention 1g/jour de calcium Vitamine D Exercice physique régulier Prévention du risque de chute Et les médicaments...
18 Ostéoporose: prévention Alimentation: 1g calcium par jour Lait: 120 mg / 100ml Yaourt: 150 mg / 125 g Fromage à pâte cuite: 263 mg / 30 g Légumes verts: 94 mg / 200g Chocolat au lait: 43 mg / 20 g Chocolat noir: 13 mg / 20 g Eau Vittel, Hepar: 55 mg / 100 ml
19 Ostéoporose: prévention Vitamine D: Exposition solaire: sortir! Supplémentation vitamine D justifiée pour les femmes âgées confinées au domicile ou en institution Dosage possible en cas de doute
20 Ostéoporose: prévention Activité physique 3 heures par semaine, activité en charge (AFSSAPS) natation, vélo! INPES > 30 mn de marche par jour ralentit la diminution de la masse osseuse contribue à augmenter la masse musculaire et améliorer l équilibre!
21 Ostéoporose: prévention Alcool + tabac diminution de la DMO, mais seuil de risque inconnu Sevrage tabagique Consommation d alcool mesurée!
22 Ostéoporose: prévention Prévention des risques de chute Aménagement du lieu de vie: tapis, chaussures... Arrêt des psychotropes, hypnotiques... Activité physique Correction des problèmes d acuité visuelle
23 1.Ostéoporose: Les médicaments Indication fonction des résultats de la DMO Pas de traitement: Si -2,5 T -1 (ostéopénie) DMO après 3 à 5 ans si plusieurs autres facteurs de risque Si T > -1 (normal) DMO après 3 à 5 ans si nouveaux facteurs de risque
24 2. Ostéoporose: Les médicaments Indication fonction des résultats de la DMO Traitement possible: Si T -2,5 (ostéoporose) et plusieurs autres facteurs de risque Si T - 3 (ostéoporose)
25 Ostéoporose: Les médicaments Indication fonction des résultats de la DMO Suivi: Traitement au moins 4 ans Nouvelle DMO à l arrêt du traitement pour ré estimer le risque individuel de fracture et éventuellement prolonger le traitement
26 Les traitements médicamenteux de l ostéoporose Bisphosphonates Etidronate (DIDRONEL) Risédronate (ACTONEL) Alendronate (FOSAMAX) SERM(selective estrogen receptor modulators) Raloxifène (EVISTA et OPTRUMA) Ralénate de strontium (PROTELOS) Analogues de l hormone parathyroïdienne Teriparatide (FORSTEO)
27 Stratégie thérapeutique du diagnostic à l ostéoporose sévère Ranélate de strontium Tériparatide (THM?) SERM Bisphosphonates Ménopause 50 ans 55 ans 60 ans 65 ans 70 ans 75+ ans DMO normale Ostéopénie Ostéoporose Fracture
28 Ostéoporose: prévention Les médicaments Attention aux effets indésirables: Lésions oesophagiennes et ostéonécrose de la mâchoire pour les diphosphonates Douleurs musculaires sous diphosphonates Thrombose et hyperglycémie pour le raloxifene Quel niveau de preuve? 2 fractures vertébrales asymptomatiques évitées pour 100 patientes traitées pendant 3 à 4 ans par alendronate ou raloxifène
29
30 Dépistage des cancers: sein, col, colon SEIN: mammographie, tous les 2 ans de 50 à 74 ans, dépistage de masse COL : frottis jusqu à 65 ans, dépistage individuel COLON : hémoccults, tous les 2 ans, dépistage de masse
31 La classification ACR Fiche synthétique de classification en 6 catégorie (0 à 5) Formation des radiologues au dépistage, ACR 0 : Bilan à compléter, classement provisoire, d attente de résultats complémentaires
32 Pour en savoir plus: Diagnostic de l ostéoporose chez les femmes ménopausées Novembre Prise en charge de l ostéoporose (synthèse) Septembre Comment prévenir les fractures dues à l ostéoporose. Mai
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