CAS CLINIQUE 1. Il a pris 5kgs en 1 an. Il a peu d activité physique. Son père, âgé de 70 ans, est traité pour diabète depuis 10 ans.

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1 CAS CLINIQUE 1 1) Mr Michel, 45 ans, magasinier, 86 kgs pour 1,76m, père de 2 enfants, vous consulte à la suite de la découverte d une glycosurie en médecine du travail. Il a pris 5kgs en 1 an. Il a peu d activité physique. Son père, âgé de 70 ans, est traité pour diabète depuis 10 ans. La glycémie au laboratoire à jeun est à 1,48g/l. Est-il diabétique? De quel type? Sur quels facteurs proposez vous un dépistage précoce chez les personnes que vous rencontrez?

2 Définitions Glycémie à jeun normale < 1,10 g / l Diabète : Glycémie à jeun > ou = 1,26 g/l x 2 reprises ou glycémie > ou = à 2g/l à tout moment Hyperglycémie à jeun : Glycémie à jeun entre 1.10 et 1.25g/l => 50% évolution vers diabète HGPO (n est plus recommandée) Normale : < 1,40 g /l à 2 h Intolérance HDC : entre 1,40 et 2 g / l à 2 h Diabète : > 2 g / l à 2 h

3 Classification des diabètes Diabète de type 1 : destruction cellules béta - auto-immun - idiopathique parfois type 1 lent Diabète de type 2 : association - résistance à l insuline - insulinopénie relative

4 Physiopathologie du diabète de type 2 Troubles de l insulinosécrétion secondaires Insulinorésistance hépatique primitive Hyperproduction hépatique de glucose Hyperglycémie post-prandiale Alimentation Augmentation de la synthèse des triglycérides Hyperglycémie à jeûn Insulinorésistance périphérique primitive Augmentation de la lipolyse

5 Classifications des diabètes Diabètes d autres types - Défaut génétique de la cellule béta - Défaut génétique de l action de l insuline - Diabètes pancréatiques (hémochromatose, pancréatites, muco ) - Endocrinopathies - Médicaments (corticoïdes) - Autres syndromes génétiques (trisomie, Turner) - Diabètes gestationnels

6 Dépistage : pourquoi? Efficacité démontrée : - de la prévention du diabète chez les sujets à risque : => Réduction de 50 %!!! de la survenue de diabète par : - perte de poids modérée (- 5 à 7 % du Poids) - exercice physique régulier (au moins 30 min/j) - de la prise en charge précoce du diabète avéré pour : - retarder l apparition des complications - ralentir l évolution des complications

7 Dépistage : qui? Après 45 ans Tout le monde : tous les 3 ans Avant 45 ans et/ou plus souvent en cas de: - Apparentés au premier degré à des diabétiques. - ATCD diabète gestationnel et / ou PN > 4,5 Kg - IMC > 27 kg/m2 - Taille / hanche : > 0,90 (H), > 0,80 (F) - TA > mmhg - Cholestérol HDL < 0,35 g/l et/ou TG > 2,50 g/l - Intolérance au glucose connue - Glycosurie

8 Comment dépister? - Glycémie à jeûn - inférieure à 1,1 g/l : contrôle tous les 1 à 3 ans - supérieure à 1,1g/l : vérification sous 8-15 j - L Hba1c n est pas (encore) un outil de dépistage - L HGPO n est plus un outil de dépistage... - La glycémie capillaire doit devenir un outil de dépistage (cabinet médical, médecine du W)

9 Il est diabétique. Quelles sont pour vous les conditions de l acceptation de la maladie et de l acquisition de nouveaux comportements pour que le patient devienne acteur dans la prise en charge de sa maladie?

10 L annonce du diabète - Moment clé - Diabète = maladie chronique mais quasiment asymptomatique et d excellent pronostic à court terme - pronostic à long terme efficacité du traitement implication du malade - Angoisse et déni sont les réactions les plus fréquentes - Importance des premiers messages au patient

11 L annonce du diabète Eviter : 1. la dramatisation (faire peur) 2. la banalisation (" ce n'est rien ") 3. le discours " scientifique " trop compliqué Reformuler avec le patient, Répondre aux interrogations, aux questions Laisser s'exprimer les angoisses, les croyances

12 L annonce du diabète Les informations importantes : - maladie chronique, - silencieuse, - évolutive, potentiellement grave, - accessible à des traitements, - nécessite parfois un traitement par insuline. Ne pas tout vouloir expliquer en une consultation Adapter les objectifs

13 Croyances de santé et éducation 4 Questions : - Le patient est-il sûr d être diabétique? - Est-il sûr que les conséquences sont graves? - A t-il confiance dans son traitement? - Est-il persuadé que les avantages du traitement sont supérieurs aux contraintes?

14 Les moyens du changement de comportement - Associer le patient à chaque décision, vérifier la bonne compréhension et la reformulation, permettre l appropriation de cette décision Aboutir à un contrat thérapeutique et permettre au patient d être acteur. - Eviter les interdits et montrer ce qu il y a à gagner, à modifier son comportement. - Etre progressif et patient dans les objectifs à atteindre et les étapes pour y parvenir.

15 . Utiliser l auto surveillance comme «symptôme» pour aider à mentaliser la maladie (qui est asymptomatique) : «je fais du diabète je suis diabétique» Ne pas rester dans une stratégie de la peur, ni minimiser ou banaliser, mais utiliser l angoisse comme moteur de l action. Utiliser les moments clés de la maladie : L annonce du diagnostic, l apparition d une complication, l insulinothérapie, sans vouloir aller trop vite (véritable travail de deuil)

16 PRISE EN CHARGE INITIALE - Essayer de faire prendre conscience au patient Fixer des objectifs réalisables avec le patient et les expliquer - Planifier le suivi et l expliquer

17 Complications du diabète Yeux Cœur Reins Vaisseaux nerfs Sexualité pieds

18 Rétinopathie Diabétique 1 ère cause de cécité chez les jeunes Augmente avec l ancienneté du diabète 15 % au moment du diagnostic 35 % à 10 ans 50 % à 20 ans Pas de symptôme dépistage - FO après dilatation ou au rétinophotographe Dès le diagnostic 1 / an - Angiographie si anomalies du FO le justifiant 1 FO par an +++

19 Néphropathie diabétique 1 ère cause de dialyse en France 75 % type 2 Majore le risque vasculaire +++ Microalbuminurie + => risque CV X 4 Dépistage: Microalbuminurie/24h : 1 / an + si 30 à 300 mg/24 h Confirmer par 2 ème dosage (faux +) Créatininémie : 1 / an Clearance calculée +++

20 Neuropathie diabétique Fréquente et précoce ; 45 % après 20 ans d'évolution - Périphérique: troubles sensitifs risques ++ pieds Dépistage par examen clinique : - monofilament - déformations ou lésions des pieds - Autonome: troubles digestifs, urinaires, cardiaques risque de mort subite Dépistage par examen clinique et interrogatoire Recherche hypotension orthostatique Pas d'examen complémentaire Consultation de neurologie si symptomatologie focalisée localisations atypiques (membres supérieurs)

21 HbA1c et évènements microvasculaires p< Risque relatif 1 37% diminution pour 1% diminution HbA1c Moyenne HbA 1c UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

22 TA et évènements microvasculaires 5 p= Risque relatif % diminution pour diminution de 10 mm Hg de TA PA systolique moyenne UKPDS 36. BMJ 2000; 321:

23 COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES Prévalence 20 % des diabétiques ont une cardiopathie ischémique 30% des IDM surviennent chez des diabétiques RISQUE RELATIF Homme Femme Insuffisance coronaire x 8,5 x 3,5 Artérite des MI x 4 x 6 Amputation x 10 à 20 AVC x 3 x 4 Mortalité CV x 1,5 à 2 x 2,5 à

24 Ischémie myocardique silencieuse - population générale : 12 % patients diabétiques : 30 à 40 % ECG 1 / an +++ tous les type 2 et tous les type 1 > 40 ans Avis cardio : épreuve d effort? - Artériopathie - Micro albuminurie + 2 FDR - > 10 ans de diabète + 2 FDR - > 60 ans + 2 FDR

25 Infarctus du myocarde Plus fréquent Plus grave : mortalité à 1 mois 43% vs 27% Arguments pour prise en charge glycémique efficace en post IDM immédiat ( DIGAMI)

26 Artériopathie périphérique Clinique Fréquence - Plus précoce, plus fréquente, plus grave, - Distale et diffuse, - Douleurs absentes dans 50 % des cas. - Au moment du diagnostic : 30 % des hommes 15 % des femmes - Après 20 ans : 45 % des diabétiques

27 Artériopathie périphérique : Explorations Examen clinique annuel de dépistage palpation des pouls et auscultation fémorales et carotides Doppler MI si signes cliniques : - Abolition d au moins 2 pouls périphériques du même côté - Souffle artériel - Claudication intermittente, douleur de décubitus - Stade 4, lésion podologique Doppler cervical si : - souffle cervical - artériopathie des MI - coronaropathie

28 Traiter le risque vasculaire global - Equilibre du diabète - Traitement de l HTA - Traitement de l hyperlipidémie - Arrêt du Tabac - Diététique - Activité physique